《精神科保护性约束实施及解除专家共识》解读

南省脑科医院（省第二人民医院）《精神科保护性约束实施及解除专家共识》解读湖南省脑科医院（省第二人民医院）南省脑科医院（省第二人民医院）Hospital

history历史沿革2

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5年加挂湖南省第二人民医院2

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3年通过三甲医院评审精卫楼投入使用1

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9年更名为湖南省脑科医院1

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8年更名为湖南省精神病医院1

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年成立中国人民解放军第66预备医院湖湖南省脑科医院（省第二人民医院）湖南省脑科医院（湖南省第二人民医院）基本情况湖南省脑科医院（省第二人民医院）目录一、什么是保护性约束湖南省脑科医院（省第二人民医院）二、保护性约束的应用现状三、解读《精神科保护性约束实施及解除专家共识》一、什么是保护性约束南省脑科医院（省第二人民医院）湖湖南省脑科医院（省第二人民医院）国家卫健委发布的《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）》将保护性约束定义为：为及时控制和制止危害行为发生或升级，而对患者实施的保护性措施。根据精神卫生法第四十条规定：精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下，可以实施保护性约束等措施。全球范围内精神科保护性约束的使用率为6%-

17%。我国呈上升趋势,据统计,1994-2019年,我国精神科保护性约束使用率从42.6%上升至54.1%。概念湖南省脑科医院（省第二人民医院）负面影响湖南省脑科医院（省第二人民医院）不恰当的约束使用会对患者的躯体造成各种影响，如骨折、挤压伤、神经损伤、肌力丧失、关节挛缩、二便失禁、便秘、呼吸道感染、皮肤受损、压力性损伤等。约束带来的风险与影响保护性约束包含一定的医疗风险，使用身体约束可能给病人带来许多身体上、精神上及生活上的负面影响[1]。无论以何种体位进行医疗保护性约束，过程过于激烈或持续时间过长均可导致严重后果。美国食品和药物管理局(FDA)的报告指出由于不恰当使用身体约束而致死亡的病人每年达100人，还导致医院高感染率与损伤的发生。与约束相关的受伤、工作时间丢失，员工士气低落等成本高，估计每年超过300万美元[2].He

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4湖南省脑科医院（省第二人民医院）约束的“副作用”躯体 心理并发症

副作用骨折焦虑孤独压疮感染医护受伤关节挛缩敌对激越恐惧紧张抑郁羞耻He

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.湖南省脑科医院（省第二人民医院）静脉血栓约束，影响的不仅仅是基本需要！湖南省脑科医院（省第二人民医院）案例湖南省脑科医院（省第二人民医院）

患者甲，男性躁狂患者，夜里4点早醒，四处走动，兴奋话多，护士劝说后尚能

卧床安静一段时间，但又反复起床说话，女护士指示夜班护工（1名）约束患者，患者答应回房睡觉，但护工仍强行约束患者，患者拼命反抗，推倒护士撞破头皮，拳击护工致其锁骨骨折。

患者乙，48岁男性，诊断躁狂发作。入院时十分躁动吵闹，次日医嘱予以药物镇静后缓解，仍有间歇性吵闹，护士害怕患者松开后躁动吵闹，持续约束48h后松解患者，协助患者如厕时倒地不起，心脏骤停，予以心肺复苏后转入I

CU。考虑由下肢深静脉血栓引起的肺栓塞。案例河南精神疾病患者持筷伤人事件湖南省脑科医院（省第二人民医院）反思1：绑起来就安全了？湖南省脑科医院（省第二人民医院）

保护性约束真的都能起到“保护”的作用吗？

约束起来能提高患者的治疗依从性？

将患者约束起来究竟是为了保护患者安全，还是为了工作上省麻烦？

约束起来是利大于弊还是弊大于利？有什么可能的后果？临床案例

患者丙，18岁男性，被害妄想严重，紧张焦虑，多次向护士要求打电话回家，诉担心家人被害，护士以住院7天内不能打电话拒绝，患者情绪激动，护士予以保护性约束，患者半夜挣脱约束，咬断牙刷吞下威胁护士要打电话。

患者丁，24岁女性，缓解期躁狂患者，找护士拿扑克，护士以患者情绪不稳定拒绝，患者反复要求未果后与护士发生争执，情绪激动，护士以患者不讲道理情绪未控制为由实施约束，患者反抗激烈，扬言护士针对自己，要报复该护士。湖南省脑科医院（省第二人民医院）反思2：不听话就要被约束？湖南省脑科医院（省第二人民医院）

精神病人的治疗由谁做主？精神病人不合作就应当约束？情绪激动就应当约束？不换衣服就应当约束？

病人被约束有多少是真的因为不合作？多少是源于我们的控制欲？

精神病人不能像躯体疾病病人同样对待？精神病人有哪些需求应当被满足？哪些权利应当被尊重？

精神病人约束的决策该如何进行？我们手中限制病人自由的权利该如何被监督？斯坦福监狱实验“没有监督的权利必将导致腐败，成为滋生恶的土壤。”湖南省脑科医院（省第二人民医院）案例湖南省脑科医院（省第二人民医院）患者戊，男，69岁，因高血压脑病入院。经过半个月的治疗，患者病情渐稳定，然而情绪焦躁，时不时流露出厌世的想法。护士长高度重视，不厌其烦地做其思想工作。各班护士也加强了巡视。然而患者还是在一个早上趁夜班护士正忙于给其它病人抽血时打开病房的窗户从5楼跳了下去。患者戌：患儿14岁，化脓性脑膜炎，入院时高热，烦躁不安，间断抽搐，医护人员近身就大喊大叫，乱踢乱抓。护士遵医嘱给予镇静药后效果欠佳，为防止意外，将其四肢用约束带固定在床上。其间患儿在床上扭来扭去，一个小时后渐入睡。护士忙于治疗忘松解约束带，待交班时发现患儿左手肿胀如面包，左下肢有一大块皮肤破溃。家人发现后极为不满，数次和院方交涉，要求赔偿损失。反思3：约束的指征怎么把控？该怎么约束才不会引发不必要的麻烦？

患者戊，因没有采取约束措施致病人发生意外；

患者戌，采取了约束，却因约束不当引起纠纷。

不约不对，约而不妥也是不对的。

那么约束的指征是什么？该怎么约束？湖南省脑科医院（省第二人民医院）二、保护性约束的应用现状南省脑科医院（省第二人民医院）湖湖南省脑科医院（省第二人民医院）现状湖南省脑科医院（省第二人民医院）煉保护性约束就像一把双刃剑，既存在风险，又有一定的医疗效果。如何让保护性约束既能起到医疗作用，又能规避其不良反应，为患者和家属接受，确保患者安全，这是一个值得我们思考的问题。煉在精神科虽然对约束患者有指征要求,但目前尚缺乏统一、具体的约束实施与解除的参照评估工具和标准,也无针对约束实施与解除的相关指南或共识供临床实践参考。煉

中华护理学会精神卫生专业委员会成立撰写组,

组织医院管理专家、护理管理专家及循证方法学者,

基于最新循证证据并结合临床实践经验,

起草了《共识》,

为规范约束在精神科的实施及解除相关内容,

为约束实施及解除在临床的应用提供指导依据。三、解读《精神科保护性约束实施及解除专家共识》南省脑科医院（省第二人民医院）湖湖南省脑科医院（省第二人民医院）内容湖南省脑科医院（省第二人民医院）1.保护性约束的应用人群煉受精神症状支配，极有可能伤害自己、他人和环境者；煉极度兴奋、躁动，用药物一时难以控制者；煉对必要的治疗不合作或发生外走行为等扰乱医疗秩序者；煉由于各种原因引起意识障碍，一时不能控制者。

取得患者和（或）监护人知情同意；对于重性精神障碍患者，入院时应签署非自愿住院治疗知情同意书及医疗保护性约束知情同意书，向患者和家属做好医疗保护性约束的解释工作，取得其理解与配合。

医生开具医嘱（紧急情况下可使用口头医嘱）；

对患者充分告知后，在无其他可替代措施时实施，保护性约束是最后的手段，禁止使用保护性约束惩罚精神障碍患者；

使用最低程度且最短时间的约束，采用最少的约束装置，尽可能保持患者最大的舒适度；

在约束的过程中考虑患者的健康状况、年龄以及患者/陪护的意愿；评估使用约束的潜在危害与利弊，利大于弊时方可使用。湖南省脑科医院（省第二人民医院）2.保护性约束的前提与原则3.使用约束的评估要点湖南省脑科医院（省第二人民医院）(1)使用约束评估要点自伤、自杀的观念或行为；主动或被动的躯体、语言攻击行为；意识状态；伴随精神症状下的异常行为以及对治疗护理的合作程度。(见表1）(2)解除约束评估要点情绪、情感是否稳定或能够自控；攻击程度减弱或消失；对治疗护理及生活照料的合作程度；对约束相关健康教育的理解与接受程度；意识状态。应在合作觉醒状态下使用解除评估表评估。(见表2）表1精神科保护性约束实施评估表Psychiatric

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form湖南省脑科医院（省第二人民医院）注：①同一条目中包含多项症状时，符合一项即可按该项评分；②自杀、自伤行为或攻击行为单项≥3分或总分≥6分实施约束表2精神科保护性约束解除评估表湖南省脑科医院（省第二人民医院）Psychiatric

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form注：①无意识障碍患者无需评估意识状况条目，其他条目评分为1分及以下可解除约束；②意识障碍患者仅需评估意识状况条目，1分及以下可解除约束；③每30

min对患者进行1次评估。4.使用约束都有哪些基本要求湖南省脑科医院（省第二人民医院）人员要求参与人员应具备护士执业资格，接受过约束相关沟通与操作技能培训，具备专业的沟通能力和防护技术。约束前要与患者保持1m左右的安全距离，避免与患者进行长时间目光接触。环境要求评估患者所处的环境和位置，周围是否有其他患者、是否有贵重的器材或物品、空间是否开阔、是否有利于医护人员对患者实施保护性约束。同时评估患者是否手持或周边有无可作为武器的器具或其他工具，所有可能有潜在危险的物品都应该被尽量移除。5.约束实施过程中干预措施湖南省脑科医院（省第二人民医院）（1）约束的时限1次约束医嘱有效时间为白天（08:00-

20:00），一般不超过4h，夜间（20:00至次日08:00），一般不超过12h。患者连续接受约束达48h后，应由医护人员共同对患者重新进行评估，如需继续约束，应再次开具约束医嘱。（2）10项降级技术湖南省脑科医院（省第二人民医院）①尊重患者的个人空间。②不要挑衅患者。③与患者建立言语接触。④与患者沟通时使用简洁的语言。⑤明确患者的需求和感受。⑥认真听取患者诉说的内容。⑦暂时同意患者需求。⑧制订规则，向患者设定明确的界限。⑨为患者提供多种选择。⑩听取患者和工作人员的汇报。（3）约束后的处置湖南省脑科医院（省第二人民医院）①将患者安置在由护士提供不间断照护的病室，尽量遮挡患者，保护患者的隐私。②床头交接班，包括护士与护士、护士与医生2个层面。③保持患者肢体处于功能位，约束带松紧适宜，以能插入2指为宜。④护士每30mi

n到患者身旁巡视并评估1次，每2h活动肢体1次，并记录于相关表格及护理记录。⑤做好患者的基础护理及心理护理，满足患者的生理需求。⑥对患者及陪住家属进行解释工作和健康教育。6.精神科保护性约東记录表Psychiatric

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psychiatry约束不可作为惩罚病人的手段。约束时注意病人卧位、保持肢体及关节处于功能位，并协助患者经常更换体位，约束带的打结处及约束带的另一端不得让病人的双手触及，也不能只约束单侧上肢或下肢，以免病人解开套结发生意外。做好被约束病人的生活护理，经常检查约束部位的松紧程度并随时调整。约束带的使用一定要在护士的监管之下，并保证被约束病人不受其他病人的伤害，防止病人挣脱约束带而发生危险。约束中注意人文关怀。湖南省脑科医院（省第二人民医院）8.伦理问题及风险湖南省脑科医院（省第二人民医院）作为精神科的一项强制性治疗技术，约束的实施过程中，护理人员也面临着越来越多的伦理问题。在法律方面，患者拥有自主权、人身自由权、知情同意权等多种权利，但是由于精神科具有一定的特殊性，对实施紧急约束的患者，难以取得知情同意，患者也无法在诊疗过程中，实施自主决定权。约束违背了患者本人意愿，易引起医患纠纷或诉讼。在安全风险方面，过程过于激烈或持续时间过长均可引起患者安全风险。不恰当的约束可能引起各种并发症甚至死亡等严重后果，从而增加医疗机构经济负担和法律风险，同时约束过程会让患者出现反抗、对立情绪、敌意、意志消沉、自尊心受伤害、恐惧、愤怒等反应，造成不良心理影响。而对于护士，实施约束易造成伦理困境及导致负面情绪；如恐惧、内心冲突、焦虑等，也会给护士的身体安全带来影响。因此，约束应按照尊重、获益、无害的原则，尽量确保患者的安全并改善患者的病情。在对患者处理时应遵循《中华人民共和国精神卫生法》相关规定且不违反相关伦理规定。煉完善精神科约束管理制度，规范约束使用。尽管《中华人民共和国精神卫生法》明确规定了约束的适用范围，但临床使用中仍然不够规范。因此，建立约束实施细则及相关制度、指南、共识以规范约束行为。将约束纳入持续质量改进项目，以切实做好约束管理，降低约束使用率。建议医院建立在人力不足的情况下需要实施约束的人力支援制度，以保障约束实施过程的人员安全。湖南省脑科医院（省第二人民医院）9.《共识》提出的建议煉加强人员技能培训。煉加强人员培训能够减少约束的持续时间和不良反应。制订符合我国国情的培训体系，加强情绪管理和沟通技能培训，提高医护人员防暴技能及安全约束技能。使用降级技术能有效降低约束及镇静药物的使用率，同时避免了有攻击性患