肠道常见病诊疗

1急性阑尾炎急性\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"阑尾炎是外科常见病，居各种\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"急腹症的首位。转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现，但是急性阑尾炎的病情变化多端。其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛、恶心、呕吐，多数病人白细胞和嗜中性粒细胞计数增高。右下腹阑尾区（麦氏点）压痛，则是该病重要体征。急性阑尾炎一般分四种类型：急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎，坏疽及穿孔性阑尾炎和阑尾周围\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"脓肿。病因1.梗阻阑尾为一细长的管道，仅一端与盲肠相通，一旦梗阻可使管腔内分泌物积存、内压增高，压迫阑尾壁阻碍远侧血运。在此基础上管腔内细菌侵入受损黏膜，易致感染。梗阻为急性\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"阑尾炎发病常见的基本因素。2.感染其主要因素为阑尾腔内细菌所致的直接感染。阑尾腔因与盲肠相通，因此具有与盲肠腔内相同的以大肠杆菌和厌氧菌为主的菌种和数量。若阑尾黏膜稍有损伤，细菌侵入管壁，引起不同程度的感染。3.其他被认为与发病有关的其他因素中有因\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"腹泻、\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"便秘等胃肠道功能障碍引起内脏神经反射，导致阑尾肌肉和血管痉挛，一旦超过正常强度，可以产生阑尾管腔狭窄、血供障碍、黏膜受损，细菌入侵而致急性炎症。此外，急性\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"阑尾炎发病与饮食习惯、\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"便秘和遗传等因素有关。分类1.急性单纯性\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"阑尾炎为早期的\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"阑尾炎，病变以阑尾黏膜或黏膜下层较重。阑尾轻度肿胀、浆膜面充血、失去正常光泽。黏膜上皮可见一个或多个缺损，并有嗜中性粒细胞浸润和纤维素渗出。黏膜下各层有炎性\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"水肿。2.急性\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"蜂窝织炎性\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"阑尾炎又称急性化脓性阑尾炎，常由单纯阑尾炎发展而来。阑尾显著肿胀，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性渗出物。镜下可见炎\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"性病变呈扇面形由表浅层向深层扩延，直达肌层及浆膜层。阑尾壁各层皆为大量嗜中性粒细胞弥漫浸润，并有炎性\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"水肿及纤维素渗出。阑尾浆膜面为渗出的纤维素和嗜中性粒细胞组成的薄膜所覆盖，即有阑尾周围炎及局限性\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"腹膜炎表现。3.急性坏疽性阑尾炎是一种重型的阑尾炎。阑尾因内腔阻塞、积脓、腔内压力增高及阑尾系膜静脉受炎症波及而发生血栓性\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"静脉炎等，均可引起阑尾壁血液循环障碍，以致阑尾壁发生坏死。此时，阑尾呈暗红色或黑色，常导致穿孔，引起弥漫性\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"腹膜炎或阑尾周围\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"脓肿。临床表现1.腹痛典型的急性阑尾炎初期有中上腹或脐周疼痛，数小时后腹痛转移并固定于右下腹。早期阶段为一种内脏神经反射性疼痛，故中上腹和脐周疼痛范围较弥散，常不能确切定位。当炎症波及浆膜层和壁腹膜时，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或脐周痛即减轻或消失。但无典型的转移性右下腹疼痛并不能除外急性阑尾炎。单纯性阑尾炎常呈阵发性或持续性胀痛和钝痛，持续性剧痛往往提示为化脓性或坏疽性阑尾炎。持续剧痛波及中下腹或两侧下腹，常为阑尾坏疽穿孔的征象。有时阑尾坏疽穿孔，腹痛反而有所缓解，但这种疼痛缓解的现象是暂时的，且其他伴随的症状和体征并未改善，甚至有所加剧。2.胃肠道症状单纯性阑尾炎的胃肠道症状并不突出。在早期可能由于反射性\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"胃痉挛而有恶心、呕吐。盆腔位阑尾炎或阑尾坏疽穿孔可有排便次数增多。3.发热一般只有低热，无寒战，化脓性阑尾炎一般亦不超过38℃。高热多见于阑尾坏疽、穿孔或已并发\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"腹膜炎。伴有寒战和\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"黄疸，则提示可能并发化脓性门\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"静脉炎。4.压痛和反跳痛腹部压痛是壁腹膜受炎症刺激的表现。阑尾压痛点通常位于麦氏点，即右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处。随阑尾解剖位置的变异，压痛点可相应改变，但关键是右下腹有一固定的压痛点。反跳痛也称Blumberg征。在肥胖或盲肠后位阑尾炎的病人，压痛可能较轻，但有明显的反跳痛。5.腹肌紧张阑尾化脓即有此体征，坏疽穿孔并发\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"腹膜炎时腹肌紧张尤为显著。但老年或肥胖病人腹肌较弱，须同时检查对侧腹肌进行对比，才能判断有无腹肌紧张。6.皮肤感觉过敏在早期，尤其在阑尾腔有梗阻时，可出现右下腹皮肤感觉过敏现象，范围相当于第10～12胸髓节段神经支配区，位于右髂嵴最高点、右耻骨嵴及脐构成的三角区，也称Sherren三角，它并不因阑尾位置不同而改变，如阑尾坏疽穿孔则在此三角区的皮肤感觉过敏现象即消失。治疗1.非手术治疗（1）当急性阑尾炎处在早期单纯性炎症阶段时

可用抗生素抗感染治疗。一旦炎症吸收消退，阑尾能恢复正常。当急性阑尾炎诊断明确，有手术指征，但因病人周身情况或客观条件不允许，也可先采取非手术治疗，延缓手术。若急性阑尾炎已合并局限性腹膜炎，形成炎性肿块，也应采用非手术治疗，使炎性肿块吸收，再考虑择期阑尾切除。（2）一般治疗

主要为卧床休息、禁食，给予水、电解质静脉输入等。（3）抗生素应用

阑尾炎绝大多数属混合感染，应用氨苄西林（氨苄青霉素）、庆大霉素与甲硝唑联合，疗效较好。（4）止痛药应用

适用于已决定手术的病人，但禁用于一般情况、尤其是体弱者。（5）对症处理

如镇静、止吐、必要时放置胃减压管等。2.手术治疗原则上急性阑尾炎，除黏膜\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"水肿型可以保守后痊愈外，都应采用阑尾切除手术治疗。2结肠息肉凡从黏膜表面突出到肠腔的息肉状病变，在未确定病理性质前均称为息肉，按病理可分为：腺瘤样息肉（包括乳头状腺瘤）最常见，炎性息肉，肠黏膜受长期炎症刺激增生的结果，错构瘤型息肉，其他，如黏膜肥厚增生形成增生性息肉，淋巴组织增生，类癌等疾患。临床上息肉可为单个或多个，以大肠息肉多见且症状较明显。息肉症视症状轻重不同可采用中西药物，肠镜，镭射，冷冻，套扎及经腹或经肛门等多种办法进行治疗。病因结肠息肉的发生可能与以下因素有关，具体介绍如下：1.感染有报道认为腺瘤性息肉的发生与病毒感染有关；2.年龄结肠息肉的发病率随年龄的增大而增高；3.胚胎异常幼年性息肉病多为错构瘤，可能与胚胎发育异常有关；4.生活习惯食物中含纤维多息肉的发生就少，反之就多，吸烟也与腺瘤性息肉的密切关系，吸烟史在20年以内者多发生小的腺瘤，而吸烟史在20年以上者多伴发大的腺瘤；5.遗传某些多发性息肉的发生与遗传有关，患者由其父母生殖细胞内遗传得到有缺陷的抑癌基因APC等位基因，而结肠上皮内的另一个APC等位基因在出生时是正常的，以后当此等位基因发生突变时，则在突变部位发生腺瘤，这种突变称为体细胞突变。临床表现1.间断性便血或大便表面带血，多为鲜红色，致大出血者不少见；继发炎症感染可伴多量黏液或黏液血便，可有里急后重，便秘或便次增多，长蒂或位置近肛者可有息肉脱出肛门。2.少数患者可有腹部闷胀不适、隐痛症状。3.直肠指诊可触及低位息肉。4.肛镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜可直视到息肉。5.钡灌肠可显示充盈缺损。检查1.直肠指诊可触及低位息肉。2.肛镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜可直视到息肉。3.钡灌肠可显示充盈缺损。4.病理检查可确诊。诊断1.便血或黏液脓血便史。2.肛诊或肠镜发现息肉。3.钡灌肠见多少不一充盈缺损。治疗1.手术治疗（1）单个息肉可行切除，病理活检同时进行。（2）多发息肉或息肉较大有恶变者，可经肛门肛窥肠镜进行病理活检，以除外恶变。（3）低位或长蒂脱出息肉可用肛窥、乙状结肠镜、套扎或经肛门直接切除。（4）广基或多发息肉可经腹、会阴、骶尾部行肠壁肠段部分切除。（5）高位息肉可行纤维结肠镜高频电切。（6）息肉有癌变应按肿瘤行根治性切除术。2.药物治疗（1）一般小量出血，以口服抗生素及止血药或中药口服或灌肠为主。（2）较大量出血除用止血药物和抗生素、输液补充电解质外，应做好术前准备。3结肠癌结肠癌是常见的发生于结肠部位的消化道恶性肿瘤，好发于直肠与乙状结肠交界处，以40～50岁年龄组发病率最高，男女之比为2～3：1。发病率占胃肠道肿瘤的第3位。结肠癌主要为腺癌、黏液腺癌、未分化癌。大体形态呈息肉状、溃疡型等。结肠癌可沿肠壁环行发展，沿肠管纵径上下蔓延或向肠壁深层浸润，除经淋巴管、血流转移和局部侵犯外，还可向腹腔内种植或沿缝线、切口面扩散转移。慢性结肠炎患者、结肠息肉患者、男性肥胖者等为易感人群。病因结肠癌发病的主要与高脂肪和低纤维素饮食有关。结肠的慢性炎症使肠癌的发生率比一般人群高。有结肠息肉者，结肠癌发生率是无结肠息肉者的5倍。家族性多发性肠息肉瘤，癌变的发生率更高。遗传因素可能也参与结肠癌的发病。临床表现早期可以没有任何症状，中晚期可表现为腹胀、消化不良，而后出现排便习惯改变，腹痛，黏液便或黏血便。肿瘤溃烂、失血、毒素吸收后，常出现贫血、低热、乏力、消瘦、下肢水肿等症状。如出现腹胀、腹痛、便秘或不能排便，体检见腹部膨隆、肠型、局部有压痛，听诊闻及肠鸣音，提示可能出现不全性或完全性肠梗阻。若肿瘤与网膜、周围组织浸润粘连，形成不规则包块。晚期可出现黄疸、腹腔积液、水肿等肝、肺转移征象，恶病质，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。结肠癌部位不同，临床表现不同，分述如下：1.右半结肠癌右半结肠腔大，粪便为液状，癌肿多为溃疡型或菜花状癌，很少形成环状狭窄，不常发生梗阻。若癌肿溃破出血，继发感染，伴有毒素吸收，可有腹痛、大便改变、腹块、贫血、消瘦或恶液质表现。2.左半结肠癌左半结肠肠腔细，粪便干硬。左半结肠癌常为浸润型，易引起环状狭窄，主要表现为急、慢性肠梗阻。包块体积小，既无溃破出血，又无毒素吸收，罕见贫血、消瘦、恶液质等症状，也难扪及包块。结肠癌往往有器官转移，远处转移主要是肝脏。淋巴转移一般由近而远扩散，也有不按顺序的跨越转移。癌肿侵入肠壁肌层后淋巴转移的几率更多。结肠癌癌细胞或癌栓子也可通过血液转移，先到肝脏，后达肺、脑、骨等其他组织脏器。结肠癌也可直接浸润周围组织与脏器，脱落在肠腔内，可种植到别处黏膜上。播散至全腹者，可引起癌性腹膜炎，出现腹腔积液等。检查1.肛管指诊和直肠镜检检查有无直肠息肉、直肠癌、内痔或其他病变。2.乙状结肠镜和纤维结肠镜镜检可发现癌肿，观察其大小、位置及局部浸润范围。3.腹部平片适用于急性肠梗阻的病例，梗阻部位上方的结肠有充气、胀大现象。4.钡剂灌肠可见癌肿部位肠壁僵硬，扩张性差，蠕动减弱或消失，结肠袋形态不规则或消失，肠腔狭窄，黏膜皱襞紊乱、破坏或消失，充盈缺损等。钡剂空气双重对比造影更有助于结肠内带蒂肿瘤的诊断。5.癌胚抗原（CEA）对早期肿瘤的诊断价值不大，对推测预后和判断复发有一定的帮助。诊断结肠癌早期症状多不明显，常被漏诊。对中年以上患者，应仔细询问病史和体格检查，出现下列症状时，应考虑结肠癌的可能：1.近期出现排便习惯改变、持续腹部隐痛。2.粪便隐血试验持续阳性。3.粪便稀，或带有血液和黏液。4.腹部可扪及包块。5.不明原因出现乏力、贫血、体重减轻等。鉴别诊断1.结肠良性肿瘤病程长，症状轻，X线见局部充盈缺损，形态规则，表面光滑，边缘锐利，肠腔不狭窄，结肠袋完整。2.结肠炎性疾患指结核、血吸虫肉芽肿、溃疡性结肠炎、痢疾等肠道炎症性病变，病史各有特点，大便镜检可有其特殊发现，X线检查受累肠管较长。肠镜检查及病理组织学检查也不同，可进一步确诊。3.其他结肠痉挛：X线检查为小段肠腔狭窄，有可复性。阑尾脓肿：有阑尾炎病史，腹部可扪及包块，但X线示包块位于盲肠外。治疗早期癌内镜下可以根治的病变可以采取内镜微创治疗，中晚期癌治疗方法是以手术为主、辅以化疗、免疫治疗、中药以及其他支持治疗的综合方案，以提高手术切除率，降低复发率，提高生存率。手术治疗的原则：尽量根治，保护盆腔植物神经，保存性功能、排尿功能和排便功能，提高生存质量。手术方法如下：1.右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。2.左半结肠切除术适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。3.横结肠切除术适用于横结肠癌肿。4.乙状结肠癌肿除切除乙状结肠外，还应做降结肠切除或部分直肠切除。5.伴有肠梗阻的手术原则，病人情况允许，可作一期切除吻合。如病人情况差，可先作结肠造口术，待病情好转后行二期根治性切除术。6.不能作根治术的手术原则，肿瘤浸润广泛，或与周围组织、脏器固定不能切除时，肠管已梗阻或可能梗阻，可作短路手术，也可作结肠造口术。如果远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。4直肠癌直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。直肠癌位置低，容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断。但因其位置深入盆腔，解剖关系复杂，手术不易彻底，术后复发率高。中下段直肠癌与肛管括约肌接近，手术时很难保留肛门及其功能是手术的一个难题，也是手术方法上争论最多的一种疾病。我国直肠癌发病年龄中位数在45岁左右。青年人发病率有升高的趋势。病因直肠癌的病因目前仍不十分清楚，其发病与社会环境、饮食习惯、遗传因素等有关。直肠息肉也是直肠癌的高危因素。目前基本公认的是动物脂肪和蛋白质摄入过高，食物纤维摄入不足是直肠癌发生的高危因素。临床表现1.早期直肠癌多数无症状。2.直肠癌生长到一定程度时出现排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘、腹泻等。3.大便逐渐变细，晚期则有排便梗阻、消瘦甚至恶病质。4.肿瘤侵犯膀胱、尿道、阴道等周围脏器时出现尿路刺激症状、阴道流出粪液、骶部及会阴部疼痛、下肢水肿等。检查1.直肠指检是诊断直肠癌的必要检查步骤。约80%的直肠癌患者就诊时可通过直肠指检被发现。可触及质硬、凹凸不平肿块；晚期可触及肠腔狭窄，肿块固定。指套见含粪的污浊脓血。2.直肠镜检直肠指检后应再作直肠镜检查，在直视下协助诊断，观察肿块的形态、上下缘以及距肛门缘的距离，并采取肿块组织作病理切片检查，以确定肿块性质及其分化程度。位于直肠中、上段癌肿，手指无法触到，采用乙状结肠镜检是一种较好的方法。3.钡剂灌肠、纤维结肠镜检对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查，仅为排除结肠直肠多发性肿瘤时应用。4.盆腔磁共振检查（MRI）了解肿瘤的部位，以及与周围邻近结构的关系，有助于术前临床准确的分期，制定合理的综合治疗的策略，例如：先手术还是先放疗？5.腹盆腔CT可了解肿瘤的部位、与邻近结构的关系、直肠周围及腹盆腔其他部位有无转移。对直肠癌的分期很重要。6.胸部CT或胸部X线检查了解肺部、胸膜、纵隔淋巴结等有无转移。诊断一般在临床上应对大便出血的病人予以高度警惕，不要轻率地诊断为“痢疾”、“内痔”等，必须进一步检查以排除癌肿的可能性。对直肠癌的早期诊断，必须重视直肠指检、直肠镜或乙状结肠镜等检查方法的应用。通过镜检可获得病理诊断。治疗直肠癌的治疗需要以外科手术为主，辅以化疗、放疗的综合治疗。（一）手术治疗分根治性和姑息性两种。1.根治性手术（1）经腹会阴联合切除（Miles手术）

适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口（人工肛门）。此手术切除彻底，治愈率高。（2）经腹低位切除和腹膜外一期吻合术

也称直肠癌前侧切除术（Dixon手术），适用距肛缘12cm以上的直肠上段癌，在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性小，且能保留原有肛门，较为理想。若癌肿体积较大，并已浸润周围组织，则不宜采用。（3）保留肛括约肌的直肠癌切除术

适用于距肛缘7～11cm的早期直肠癌。如癌肿较大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被癌细胞梗塞而有横向淋巴管转移时，这一手术方式切除不彻底，仍以经腹会阴联合切除为好。现用的保留肛括约肌直肠癌切除术有借吻合器进行吻合，经腹低位切除-经肛门外翻吻合，经腹游离-经肛门拖出切除吻合，以及经腹经骶切除等方式，可根据具体情况选用。2.姑息性手术如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗阻和减少病人痛苦，可行姑息性切除，将有癌肿的肠段作有限的切除，缝闭直肠远切端，并取乙状结肠作造口（Hartma手术）。如不可能，则仅作乙状结肠造口术，尤在已伴有肠梗阻的患者。（二）放射治疗放射治疗在直肠癌治疗中有着重要的地位。目前认为局部分期较晚的中低位直肠癌，术前同步放化疗后再手术比先手术再放疗的生存期更长。（三）化学治疗直肠癌术后病理分期为Ⅱ期和Ⅲ期的患者，建议术后化疗，总化疗时间为半年。（四）转移和复发病人的治疗1.局部复发的治疗如果局部复发病灶范围局限，且无其他部位的复发、转移时，可予手术探查，争取切除。既往未行盆腔放疗的患者，盆腔内复发病灶采用放射治疗，可暂缓解疼痛症状。2.肝转移的治疗近年来不少研究证实直肠癌肝转移的手术切除效果不是原来想象的那样悲观。直肠癌患者发生肝转移，不论是与原发灶同时存在，还是原发灶切除后才发生的，若肝转移灶能被彻底切除，则可提高生存率。凡属单个转移灶，可行肝段或楔形切除。如为多个肝转移灶而不能手术切除者，可先全身化疗，使肿瘤缩小到能手术切除的时候再行切除，可达到同样的效果。对部分患者而言，即使强烈化疗也不能使肝转移瘤缩小至能手术切除的程度，则行姑息性化疗。无手术切除机会的患者，采用全身化疗。如果有转移部位导致的疼痛、出血梗阻等，则可采用相应的姑息治疗措施，如放疗、止疼药、造瘘术等。5先天性巨结肠先天性巨结肠又称希尔施普龙病。由于结肠缺乏神经节细胞导致肠管持续痉挛，粪便淤滞于近端结肠，近端结肠肥厚、扩张，是小儿常见的先天性肠道疾病之一。病因本病的病因目前尚未完全清楚，多数学者认为与遗传有密切关系，本病的发病机制是远端肠管神经节细胞缺如或功能异常，使肠管处于痉挛狭窄状态，肠管通而不畅，近端肠管代偿性增大，壁增厚。本病有时可合并其他畸形。临床表现1.胎便排出延迟，顽固性便秘腹胀患儿因肠管缺乏神经节细胞长度不同而有不同的临床表现。粪便淤积使结肠肥厚扩张，腹部可出现宽大肠型，有时可触及充满粪便的肠袢及粪石。直肠指检：大量气体及稀便随手指拔出而排出。缺乏神经节细胞控制的肠管称痉挛段，痉挛段越长，出现便秘症状越早越严重。多于生后48小时内无胎便排出或仅排出少量胎便，可于2～3日内出现低位部分甚至完全性肠梗阻症状，呕吐腹胀不排便。痉挛段不太长者，经直肠指检或温盐水灌肠后可排出大量胎粪及气体而症状缓解；痉挛段长者，梗阻症状多不易缓解，有时需急症手术治疗。肠梗阻症状缓解后仍有便秘和腹胀，须经常扩肛灌肠方能排便。2.营养不良发育迟缓长期腹胀便秘，可使患儿食欲下降，影响营养的吸收造成患儿消瘦，贫血，发育明显差于同龄正常儿。3.巨结肠伴发小肠结肠炎是最常见和最严重的并发症，尤其是新生儿时期。其病因尚不明确。患儿全身情况突然恶化，腹胀严重、呕吐、腹泻，由于腹泻及扩大肠管内大量肠液积存，产生脱水、酸中毒、高烧、血压下降，出现该并发症若不及时治疗，常有较高的死亡率。检查1.活体组织检查取距肛门齿状线3cm以上直肠组织，病理检查发现有异常增生的神经节纤维束，但无神经节细胞，此为诊断金标准。2.X线平片以及钡灌肠腹部立位平片多显示低位结肠梗阻。钡剂灌肠侧位和前后位照片中可见到典型的痉挛肠段和扩张肠段，排钡功能差，24小时后仍有钡剂存留，若不及时灌肠洗出钡剂，可形成钡石，合并肠炎时扩张肠段肠壁呈锯齿状表现。新生儿时期扩张肠管多于生后半个月方能对比见到。若仍不能确诊则进行以下检查。3.肛门直肠测压法治疗1.保守治疗痉挛肠段短、便秘症状轻者可暂采用综合性非手术疗法，包括定时用等渗盐水洗肠（灌洗出入量要求相等，忌用高渗、低渗盐水或肥皂水），扩肛、甘油栓、缓泻药，避免粪便在结肠内淤积。若以上方法治疗无效，虽为短段巨结肠亦应手术治疗。2.结肠造瘘保守治疗失败或患者病情严重、不具备接受根治手术条件患儿，均适用结肠造瘘术；3.根治手术主要手术方式包括：（1）Swenson手术切除整个受累部位并且将正常肠管吻合在近肛门水平。（2）Soave手术直肠内膜整个拉出，将保留的受累直肠外层套入正常的肠道内。（3）Duhamel手术在肛门水平通过钳夹将未受累肠端吻合到直肠。6溃疡性结肠炎结肠炎（colitis）是指各种原因引起的结肠炎症性病变。可由细菌、真菌、病毒、寄生虫、原虫等生物引起，亦可由变态反应及理化因子引起，根据病因不同，可分为特异性炎性病变和非特异性炎性病变，前者指感染性结肠炎、缺血性结肠炎和伪膜性结肠炎等，后者包括溃疡性结肠炎及结肠Crohn病。主要临床表现腹泻、腹痛、黏液便及脓血便、里急后重、甚则大便秘结、数日内不能通大便；常伴有消瘦乏力等，多反复发作。我国溃疡性结肠炎的发病率呈逐渐上升趋势，病程冗长，且有并发结肠癌的危险，因此受到人们越来越多的重视。下面主要介绍溃疡性结肠炎。病因溃疡性结肠炎的病因尚未完全明确，目前认为，本病的发生是由免疫因素、遗传因素、环境因素和感染因素共同作用的结果。1.遗传据国外文献统计，溃疡性结肠炎患者的直系亲属中，15%～30%的人发病。此外双胞胎的研究表明，单合子比双合子更容易发病，提示本病的发生可能与遗传因素有关。2.自身免疫反应多数学者认为本病属于自身免疫性疾病。因为本病并发自身免疫病者较多，肾上腺皮质激素能使病情缓解，在部分患者的血清中可查到抗结肠上皮细胞抗体。某些患者感染肠道菌后，可与结肠上皮细胞抗原起免疫反应，因此怀疑结肠炎的发生可能与细胞免疫异常有关。3.环境因素溃疡性结肠炎在发达的国家和地区发病率更高，可能与生活习惯和生活方式有关，吸烟、阑尾切除、服用避孕药等都可增加溃疡性结肠炎发病的危险性。4.感染因素尽管到目前为止还没有分离出一种与溃疡性结肠炎发病密切相关的感染因子，也不能确定其与细菌、病毒感染的直接关系，但本病发病前多数有肠道感染史，因此认为肠道感染可能是一种诱发因素。5.其他有人认为精神因素在发病中起一定作用，患者多有某些性格特征，对于生活中重大事件的心理承受能力和适应性差，属心身疾病一类。部分患者表现为对某类食物过敏，如牛奶等。当进食该类食物后常可引起复发，禁食此类食物后病情可好转或消失。也有学者认为肠道内致病菌与正常菌群的比例失调是溃疡性结肠炎发病的触发点。临床表现1.腹泻黏液便及脓血便，轻者每天3～4次，重者数十次，呈血水样。2.腹痛轻度患者无腹痛或仅有腹部不适。一般有轻度至中度腹痛，系左下腹或下腹阵痛，涉及全腹痛，排便后缓解的规律。3.里急后重因直肠炎症刺激所致。4.其他症状贫血、发热、腹胀、消瘦、乏力、肠鸣、失眠、多梦、怕冷等症。5.并发症中毒性巨结肠、结肠狭窄和梗阻、大出血、结肠息肉、结肠癌等。还可出现与自身免疫反应有关的肠外并发症，如关节炎、皮肤结节性红斑、口腔黏膜顽固性溃疡、虹膜炎等。检查1.腹部触诊轻型者可无阳性体征，或左下腹部和下腹部有压痛，严重者出现腹部压痛、腹肌紧张，可触及如硬管状的降结肠或乙状结肠。2.实验室检查（1）粪便检查

肉眼可见有血、脓、黏液，急性期镜下可见大量红细胞、白细胞。大便培养无致病菌。（2）血液检查

急性期中性粒细胞增多，血沉增快。患者多有轻中度贫血。（3）免疫学检查

活动期测免疫球蛋白，可见IgG、IgM、IgA增高，以IgG明显增高最为多见。3.内镜检查是溃疡性结肠炎最重要的检查手段，但急性期和重型患者应暂缓进行。镜下见肠段黏膜充血、水肿、粒状突起、多发性点状或斑片状浅小糜烂或溃疡，表面有黏液或黄白苔。肠黏膜较脆弱，镜角擦过易出血，由于水肿和淋巴组织增生，可见假性息肉。4.钡剂灌肠早期可见肠黏膜皱襞纹理紊乱，肠管边缘模糊，重者肠管边缘可见毛刺状或锯齿状变化。晚期结肠袋消失，肠管呈狭长的铅管状。急性期和重型患者忌做钡剂灌肠。5.黏膜病理检查见黏膜炎性细胞浸润，异性上皮细胞增生，腺体排列异常，上皮纤维化，有隐窝形成等。诊断根据病史、典型症状、体格检查和各项辅助检查（实验室检查、影像学检查、结肠镜检查、组织细胞学检查）结果，可作出诊断。除定性诊断外，还应同时对临床类型、严重程度、病情分期、是否合并并发症等情况，作出判断（一）诊断依据1.腹痛伴里急后重，持续或反复发作的腹泻、排黏液脓血便，患者按特异性肠炎治疗无效。排除克隆病、菌痢、阿米巴痢疾、肠结核、结肠癌等。2.全身表现及肠外表现。3.多次粪便常规检查及培养未发现病原体。4.X线钡灌肠，显示肠黏膜粗糙水肿、多发细小充盈缺损、颗粒样或结节样，皱襞粗大、紊乱。肠壁呈锯齿状。后期则示肠管变短、僵硬，结肠袋消失，铅管状。5.结肠镜检查，发现病变部位弥漫性充血、水肿、糜烂、溃疡，脆性增加。表面常附有脓性分泌物及血液。多发性假息肉及肠腔狭窄、桥形黏膜。结肠袋变浅或消失。6.活检，可见黏膜有单核细胞浸润为主的炎症、糜烂、溃疡。尚可见隐窝炎、隐窝脓肿。同时有腺体排列紊乱、萎缩。杯状细胞减少，可见潘氏细胞化生。（二）分期分型1.临床类型分为初发型、慢性复发型、慢性持续型和暴发型。2.病情程度分为轻度（腹泻每天3次以下，便血轻或无，无发热）、中度（介于轻重度之间）、重度（腹泻每天6次以上，脉搏在90次/分以上）。3.病变范围分为直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、广泛结肠炎和全结肠炎。4.病情分期分为活动期和缓解期。鉴别诊断需与急性自限性结肠炎、Crohn病、阿米巴痢疾、缺血性结肠炎、结肠憩室病、结直肠息肉、结直肠癌、反射性结直炎等相鉴别。治疗根据患者病情给予个体化、综合化的治疗。原则上应尽早控制疾病的症状，促进缓解，维持治疗，防止复发，防治并发症和掌握手术治疗的时机。1.一般疗法注意休息，防止过劳。进食高营养、易消化食物、低脂、低渣食物。重症患者或伴有巨结肠、肠瘘等并发症的患者给予全肠外营养。2.药物治疗（1）氨基水杨酸类

①柳氮磺吡啶（SASP）：适用于轻、中度UC，间歇期以防复发。用量在医生指导下服用。在使用时应注意两点，磺胺过敏者禁用，连续使用三个月查肝肾功能。②美沙拉嗪：是SASP中的活性成分5-氨基水杨酸（5-ASA），副作用相对较低。③奥沙拉嗪：是两分子的5-ASA偶合而成，疗效与SASP相似，但副作用要低。（2）糖皮质类激素

常用药物有强的松、强的松龙，为抑制溃疡性结肠炎急性活动期炎症的有效的药物之一。3.手术治疗大出血者、存在穿孔或即将穿孔者、中毒性结肠炎出现持续性或进行性加重时，应紧急手术处理。当强化的药物治疗方案已经不能完全控制症状，或长期依赖激素和硫唑嘌呤，或有癌变高危因素，也是手术的指征。7便秘老年人便秘是指排便次数减少，同时排便困难、粪便干结。正常人每日排便1～2次或1～2日排便1次，便秘患者每周排便少于3次，并且排便费力，粪质硬结、量少。便秘是老年人常见的症状，约1/3的老年人出现便秘，严重影响老年人的生活质量。病因1.与年龄有关老年人便秘的患病率较青壮年明显增高，主要是由于随着年龄增加，老年人的食量和体力活动明显减少，胃肠道分泌消化液减少，肠管的张力和蠕动减弱，腹腔及盆底肌肉乏力，肛门内外括约肌减弱，胃结肠反射减弱，直肠敏感性下降，使食物在肠内停留过久，水分过度吸收引起便秘。此外，高年老人常因老年性痴呆或精神抑郁症而失去排便反射，引起便秘。2.不良生活习惯（1）饮食因素老年人牙齿脱落，喜吃低渣精细的食物，或少数病人图方便省事，饮食简单，缺粗纤维，使粪便体积缩小，黏滞度增加，在肠内运动减慢，水分过度吸收而致便秘。此外，老年人由于进食少，食物含热卡低，胃肠通过时间减慢，亦可引起便秘。有报道显示，胃结肠反射与进食的量有关，1000cal膳食可刺激结肠运动，350cal则无此作用。脂肪是刺激反射的主要食物，蛋白质则无此作用。（2）排便习惯有些老年人没有养成定时排便的习惯，常常忽视正常的便意，致使排便反射受到抑制而引起便秘。（3）活动减少老年人由于某些疾病和肥胖因素，致使活动减少，特别是因病卧床或坐轮椅的患者，因缺少运动性刺激以推动粪便的运动，往往易患便秘。3.精神心理因素患抑郁、焦虑、强迫症等心理障碍者易出现便秘。4.肠道病变肠道的病变有炎症性肠病、肿瘤、疝、直肠脱垂等，此类病变导致功能性出口梗阻引起排便障碍。5.全身性病变全身性疾病有糖尿病、尿毒症、脑血管意外、帕金森病等。6.医源性（滥用泻药）由于长期使用泻剂，尤其是刺激性泻剂，造成肠道黏膜神经的损害，降低肠道肌肉张力，反而导致严重便秘。此外，引起便秘的其他药物还有如鸦片类镇痛药、抗胆碱类药、抗抑郁药、钙离子拮抗剂、利尿剂等。临床表现便秘的主要表现是排便次数减少和排便困难，许多患者的排便次数每周少于3次，严重者长达2～4周才排便一次。有的患者可突出地表现为排便困难，排便时间可长达30分钟以上，或每日排便多次，但排出困难，粪便硬结如羊粪状，且数量很少。此外，有腹胀、食欲缺乏，以及服用泻药不当引起排便前腹痛等。体检左下腹有存粪的肠袢，肛诊有粪块。老年人过分用力排便时，可导致冠状动脉和脑血流的改变。由于脑血流量的降低，排便时可发生昏厥。冠状动脉供血不足者可能发生心绞痛、心肌梗死。高血压者可引起脑血管意外，还可引起动脉瘤或室壁瘤的破裂、心脏附壁血栓脱落、心律失常甚至发生猝死。由于结肠肌层张力低下，可发生巨结肠症。用力排便时，腹腔内压升高可引起或加重痔疮，强行排便时损伤肛管，可引起肛裂等其他肛周疾病。粪便嵌塞后会产生肠梗阻、粪性溃疡、尿潴留及大便失禁。检查1.腹部平片能显示肠腔扩张及粪便存留和气液平面，可确定器质性病变如结肠癌、狭窄引起的便秘。2.钡灌肠可了解结肠、直肠肠腔的结构。3.结肠镜及纤维乙状结肠镜可观察肠腔黏膜以及腔内有无病变和狭窄，还可发现结肠黑变病。4.肛管直肠压力测定可以帮助判断有无直肠、盆底功能异常或直肠感觉阈值异常。5.球囊逼出试验有助于判断直肠及盆底肌的功能有无异常。6.盆底肌电图检查可判断有无肌源性或神经源性病变。7.结肠传输功能实验了解结肠传输功能。8.排粪造影有助于盆底疝及直肠内套叠的诊断。诊断详细了解便秘的起病时间和治疗经过、近期排便时间的改变，问清排便次数，有无排便困难，费力及大便是否带血，是否伴有腹痛、腹胀，上述胃肠道症状及能引起便秘的其他系统疾病，尤其是要排除器质性疾病。如病程在几年以上，病情无变化者，多提示功能性便秘。治疗1．坚持参加锻炼对60岁以上老年人的调查表明，因年老体弱极少行走者便秘的发生率占15.4%，而坚持锻炼者便秘的发生率为0.21%，因此鼓励患者参加力所能及的运动，如散步、走路或每日双手按摩腹部肌肉数次，以增强胃肠蠕动能力。对长期卧床病人应勤翻身，并进行环形按摩腹部或热敷。2．培养良好的排便习惯进行健康教育，帮助患者建立正常的排便行为。可练习每晨排便一次，即使无便意，亦可稍等，以形成条件反射。同时，要营造安静、舒适的环境及选择坐式便器。3．合理饮食老年人应多吃含粗纤维的粮食和蔬菜、瓜果、豆类食物，多饮水，每日至少饮水1500ml，尤其是每日晨起或饭前饮一杯温开水，可有效预防便秘。此外，应食用一些具有润肠通便作用的食物，如黑芝麻、蜂蜜、香蕉等。4．其他防止或避免使用引起便秘的药品，不滥用泻药，积极治疗全身性及肛周疾病，调整心理状态，良好的心理状态有助于建立正常排便反射，必要时外科手术治疗。预防坚持参加适当的体育锻炼，有意培养良好的排便习惯，合理饮食，注意补充膳食纤维。含膳食纤维最多的食物是麦麸、水果、蔬菜、燕麦、玉米、大豆、果胶等。此外，应积极治疗全身性及肛周疾病，防止或避免使用引起便秘的药品，培养良好的心理状态，均有利于便秘防治。8便血血液从肛门排出，粪便颜色呈鲜红、暗红或柏油样（黑便），均称为便血。便血只是一个症状，并非一种疾病。便血多见于下消化道出血，特别是结肠与直肠病变的出血，但亦可见于上消化道出血。便血的颜色取决于消化道出血的部位、出血量与血液在胃肠道停留的时间。便血伴有皮肤、黏膜或其他器官出血现象者，多见于血液系统疾病及其他全身性疾病，如白血病、弥散性血管内凝血等。病因1.消化道本身的疾病，例如食管/胃底静脉曲张破裂出血，胃、肠道溃疡和炎症、寄生虫感染、肿瘤（包括息肉和癌）、痔、肠套叠、肛裂、大便干燥擦伤等。2.消化道以外的其他系统的疾病，例如血液病、急性传染病、维生素缺乏症、中毒或药物毒性作用等。3.儿童出现便血，多由肠息肉引起，血色鲜红、无痛、血与大便不混合；也可见于细菌性痢疾、肠套叠、血液系统疾病等。成年人便血，多由痔疮、肛瘘、肛裂、肠息肉、肠癌、炎症性肠病等引起。临床表现1.鲜血便多为急性（即时）出血，血液流出血管外很短时间就经肛门随粪便排出，或便后直接流出。流出的血液外观类似外伤出血，颜色鲜红或紫红、暗红，时间稍久后可以凝固成血块。常于以下疾病：（1）痔疮

各期内外痔和混合痔均可引起大便出血，一般为粪便附有鲜血或便后滴血。外痔一般无大便出血。（2）肠息肉

为无痛性大便出血。排便时出血，排便结束后停止，量多少不等，一般血液不与粪便相混，或息肉位置高、数量多，也可与粪便相混。（3）直肠脱垂

久病后可有排便时出血。（4）肛裂

便血，出血方式为粪便表面一侧附有血迹，不与粪便相混，部分患者便后滴血。2.脓血/黏液血便即排出的粪便中既有脓（黏）液，也有血液。脓（黏）液血便往往见于直肠或结肠内的肿瘤及炎症。常见以下疾病：（1）直肠癌

血色较新鲜或暗红色，粪便中可有黏液，往往血液、黏液、粪便三者相混。（2）结肠癌

随病程延长逐渐出现大便出血，多为含有脓液或黏液的血便，血色较暗。（3）溃疡性结肠炎

黏液便或脓血便，同时伴有左下腹痛或下腹疼痛。（4）肠道感染性疾病

如细菌性痢疾、阿米巴肠病等。3.黑便又称为柏油便，大便呈黑色或棕黑色。为上消化道出血最常见的症状之一。如果出血量较少，且出血速度较慢，血液在肠内停留时间较长，排出的粪便即为黑色；若出血量较多，在肠内停留时间较短，则排出的血液呈暗红色；出血量特别大，而且很快排出时也可呈鲜红色。4.隐血便小量（微量）消化道出血不会引起粪便颜色改变，仅在粪便隐血试验时呈阳性，称为隐血便。所有引起消化道出血的疾病都可以发生隐血便，常见溃疡、炎症及肿瘤。便隐血试验可检测粪便中的少量（微量）血液成分。肠息肉（癌）的早期粪便隐血可呈现阳性，定期进行粪便隐血检测是结直肠肿瘤筛查（初筛）的重要途径。5.伴随症状（1）肛门及肛周病变

便血鲜红，肛门疼痛难忍，或肿胀有痔核，或伴有肛裂。（2）上消化道疾病

呕血一般都伴有黑便，出血量大、速度快时可以有血便。（3）下消化道疾病

根据出血的原发病不同，伴随症状表现不一。检查1.实验室检查包括血、尿、便常规；无肉眼血便但不能除外隐血便可以查粪便隐血试验。根据原发病不同，可以进行粪便细菌培养、寄生虫检测；生化学检查，包括肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、肿瘤标志物等。2.病因学检查（1）影像学检查腹部超声、CT、MRI、PET-CT、胃/肠镜、小肠镜、胶囊内镜、十二指肠镜等以明确消化道病变的部位、性质等。（2）骨髓穿刺检查，除外血液系统疾病。（3）肛门指诊有助于发现直肠肿瘤。诊断1.注意便血的特点（1）了解便血的发生和发展过程。内痔、肛裂常在大便后出血；慢性非特异性结肠炎、结肠息肉等常呈反复、间歇性少量便血；中晚期（结）直肠恶变可为持续性少量便血。（2）分清便血性状、出血方式、颜色和出血量。如内痔出血呈点滴状或喷射状；肛裂则是血附于粪便表面或手纸染血，出血量少；如出血较多，血液在肠腔内贮留，排出时可呈黑色，多考虑上消化道病变；若为紫红色、暗红色或有血块；或血色鲜红，则多来自下消化道；混有黏液并有臭味，应想到有直肠恶变的可能。2.注意便血的伴发症状如直肠炎、直肠息肉（癌）等便血常伴有肛门下坠、里急后重；内痔、息肉便血无肛门疼痛；肛裂则伴有肛门疼痛及便秘；慢性结肠炎常伴腹泻、左下腹隐痛；出血性坏死性结肠炎、肠套叠伴有剧烈的腹痛甚至休克等。鉴别诊断主要是便血的原发病鉴别，可根据便血的特点及伴随症状、实验室检查、影像学检查等综合判定。此外，动物血、药物等有可能导致粪便颜色改变，应注意询问并鉴别之。

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治疗主要是针对原发病的治疗，内科止血药物、胃肠镜下止血；外科针对于出血部位的手术治疗。9结肠憩室结肠憩室是结肠壁向外凸出形成袋状。可以是单个，但更多是一连串由肠腔向外的囊状突出。结肠憩室可分为真性与获得性两类。真性憩室是结肠壁的先天性全层薄弱，憩室含有肠壁各层。获得性憩室则系黏膜通过肠壁肌层的弱点疝出，因此它是继发于肠腔内压力的增高，迫使黏膜经肠壁肌肉的薄弱区向外突出。临床表现症状和体征⑴结肠憩室病：约80%结肠憩室病的患者并无症状，如果最终被发现的话，只是在做钡灌肠X线摄片或内窥镜检查时意外发现。与憩室有关的症状，实际上是其并发症---急性憩室炎和出血的症状，在无并发症结肠憩室病患者中的症状如偶发性腹痛、便秘、腹泻等，是由于伴随的动力疾病，而憩室的存在只是巧合。体检时左下腹可有轻度触痛，有时左结肠可触及如一硬的管状结构。虽有腹痛，因无感染，故无发热和白细胞增高。在钡灌肠摄片中除见有憩室外，尚可见有切段性肠痉挛和肌肉增厚，导致肠腔狭窄，并呈锯齿状。⑵急性憩室炎：急性发作时有程度不同的局限性腹部疼痛，可呈刺痛、钝痛和绞痛，大多疼痛部位在左下腹，偶尔位于耻骨上、右下腹、或整个下腹部。患者常有便秘或排便频数，或同一患者二者兼有，排气后可使疼痛缓解。炎症邻接膀胱可产生尿频、尿急。根据炎症部位和严重性还可伴恶心和呕吐。体检时有低热，轻度腹胀，左下腹触痛，以及左下腹或盆腔肿块，粪便中有隐血，少数粪便中肉眼有血，但在有憩室周围炎存在时罕有发生大出血者，此外，还有轻至中度白细胞增高。⑶急性憩室炎并发脓肿：最常见的是发生脓肿或蜂窝组织炎，可以位于肠系膜、腹腔、盆腔、腹膜后、臀部或阴囊。直肠指检时可触及一具触痛的肿块，憩室引起的脓肿还伴有不同程度脓毒症的征象。⑷急性憩室炎并发弥漫性腹膜炎：当一个局限的脓肿破裂或憩室游离穿孔入腹腔后，可造成化脓性或粪性腹膜炎。大多数这类患者表现为急腹症和不同程度的脓毒性休克。化脓性腹膜炎的死亡率为6%，而粪性腹膜炎的死亡率则高达35%。⑸急性憩室炎伴瘘管形成：在所有急性憩室炎的患者中约有2%发生瘘管，但在最终为憩室病进行手术的患者中则有20%存在瘘管。内瘘可能来自相邻器官与病变炎症结肠和邻接的肠系黏膜着，可有或无脓肿存在。随着炎症过程的恶化，憩室的脓肿自行减压，溃破至粘着的空腔脏器，从而形成瘘管。由于脓肿得到了有效的引流，这一结果常可免除急症手术。约8%患者将发生多发性瘘管，男性比女性更多出现多发性瘘管，推测是由于女性子宫成为隔开乙状结肠与其他空腔脏器的屏障，大多数发生憩室性结肠膀胱瘘或结肠阴道瘘的患者先前曾做子宫切除术。憩室炎引起的瘘管可侵犯许多器官，大多数结肠皮肤瘘---外瘘的患者多发生在为憩室病做肠切除后出现吻合口并发症---吻合口漏所致。⑹急性憩室炎并发肠梗阻：国外在大肠梗阻中由憩室病引起者约占10%，国内憩室病引起完全性结肠梗阻者不多见，但由于水肿、痉挛和憩室炎的炎症变化所致的部分梗阻则是常见的。并发症粪石堵塞憩室入口或损伤黏膜，可引起憩室炎。开始时呈轻度慢性炎症改变，在憩室尖端的最明显的病变是淋巴样增生，逐渐波及结肠周围及肠系膜脂肪，最后遍及整个憩室及周围的结肠壁，因此，局限性腹膜炎是早期常见的并发症。弥漫性和局限性腹膜炎可由憩室穿孔引起，感染局限后形成脓肿。乙状结肠与周围组织粘连，造成肠梗阻，或形成周围器官瘘，如：憩室小肠瘘、憩室膀胱瘘、憩室阴道瘘或憩室皮肤瘘。有时炎症反应重，形成较大的炎性包块，由乙状结肠、大网膜、小肠、输卵管、子宫、膀胱、腹膜组成。⑴包块：炎症局限后形成炎性包块，与周围组织粘连。如果憩室炎症始于对系膜缘，易形成炎性包块。如果既往有炎症发作，大网膜通常与肠管粘连较紧，即使炎症最终消退，乙状结肠病变亦不能恢复正常。⑵脓肿：既往如无憩室周围炎症发作，憩室炎发作时易形成脓肿。脓肿是憩室病最常见的并发症，有10%～57%的憩室病人并发局限性脓肿。病情来源包括：①在对系膜缘形成结肠周围脓肿；②在肠系膜内憩室形成肠系膜脓肿；③由化脓性淋巴结引起的脓肿。脓肿易被周围组织，如小肠、网膜、壁层腹膜或子宫等包裹。脓肿沿系膜、结肠转入后腹膜或直肠后，引起臀部症状。⑶化脓性腹膜炎：可弥漫性亦可为局限性。弥漫性化脓性腹膜炎的特点是腹腔有混浊渗液，肠壁浆膜水肿增厚，腹膜水肿亦明显。如果穿孔局限，乙状结肠处可能被网膜、小肠、膀胱、盆腔腹膜、直肠和子宫包裹。坏疽性乙状结肠炎也可引起化脓性腹膜炎，但较少见，且病死率较高。⑷粪性腹膜炎：憩室穿孔引起粪性腹膜炎，腹腔内可见粪液积聚，有腔与结肠相通，虽比较少见，但病死率可高达75%。粪性腹膜炎可引起严重的循环衰竭，内毒素血症和革兰阴性败血症性休克。⑸梗阻：乙状结肠憩室引起的梗阻多为不全梗阻，如果黏膜水肿、粪便干结，梗阻就会加重，若合并有乙状结肠炎症，亦可引起完全性乙状结肠梗阻，随炎症消退，梗阻亦会解除。如果梗阻是由乙状结肠周围脓肿的纤维素粘连引起，则梗阻不易缓解。小肠与结肠周围炎性包块粘连，可引起急性小肠梗阻。⑹瘘管：结肠周围脓肿或局限性腹膜炎可能发展成瘘管。如果穿透腹壁，形成结肠皮肤瘘，其他常见的瘘管部位有：膀胱、阴道、子宫、输尿管、结肠、小肠。皮肤瘘和其他器官瘘可能同时存在。⑺其他：巨大的结肠憩室并不常见，1984年英国仅报道52例。憩室表现为与肠道相通的积气囊肿，黏膜呈炎症性改变，乙状结肠增厚与周围组织粘连固定。憩室扭转极为少见。医技检查腹部平片检查单纯憩室病的腹部平片检查通常是正常的，因此价值不大。憩室炎的影像特点是：肠壁移位或狭窄，黏膜改变，在病变近侧或远侧肠段内尚可见到多发憩室。腹部平片可发现腹腔脓肿，小肠、结肠梗阻引起的多个气液平面和胀气肠管。灌肠造影应用钡剂或水溶性造影剂对比灌肠对于诊断无症状性的憩室病价值较大，比结肠镜更为可靠，钡剂充盈的憩室表现为突出结肠壁的球状突起，钡剂排出后，仍可看到憩室显像，无炎症表现。结肠痉挛或钡剂充盈，可能会掩盖憩室。有时憩室内翻或积存大便而易同息肉混淆，因此应多方向观察、摄片，排空后摄片可提高诊断准确率。CT扫描炎症发作时，钡灌肠影像无特异性。而CT扫描可发现结肠壁增厚，结肠周围炎症、瘘管、窦道、脓肿和狭窄。CT诊断可发现98%憩室炎病人有结肠周围炎症，敏感性较高。灌肠虽可发现腔内的病变但不易发现结肠病变周围的炎症。CT检查用于以下情况：①怀疑瘘或脓肿形成；②保守治疗后情况没有改善者；③特殊病例诊断不明确者；④同时存在右半肠憩室炎或巨大结肠憩室的病人。CT扫描有助于术前经皮穿刺引流脓肿进行定位。对诊断结肠膀胱瘘的价值也较大。乙状结肠镜检查在憩室炎发作时亦常应用，特别是合并有结肠梗阻时。为了与息肉和肿瘤鉴别，镜检时要充入少量空气。但不宜在急性憩室的活动期进行结肠镜检，而宜在炎症消退之后。诊断依据正确的诊断对判断病情和决定治疗方针是极为重要的一个环节。某些憩室炎症状和体征轻微的患者可以在门诊条件中治疗成功，但另一些表现为急性威胁生命的病情者则需急症复苏和抢救生命的手术。因此最重要的评估是临床检查和频繁的反复检查患者。这不但包括病史和体检、脉搏和体温，还包括连续的血像检查，腹部直立位和平卧位X线摄片。当所有典型的症状和征象都存在时，左侧结肠憩室炎的诊断是简单的。在这类病例中无需辅助检查，应该根据臆断即予治疗，遗憾的是大多数病例常并不明确，在最初的临床检查后对诊断和发作的严重性可能都不清楚。急性右侧结肠憩室炎病例在术前做出正确诊断者仅7%。术前的研究一般是无助诊断的，仅可延误恰当的治疗。有三项检查对确定急性左侧结肠憩室炎的临床诊断和发现有无明显的炎性并发症是有助的，这就是内镜、气钡双重对比灌肠造影，以及腹部和盆腔CT扫描。在急性情况内镜检查一般应避免，因充气可诱发穿孔或加重已存在的穿孔。如果考虑到有其他直乙状结肠病变存在，而这种病会改变治疗，可做内镜检查但不应充气。治疗原则内科治疗急性憩室炎无并发症时可先采用内科治疗，包括禁食、胃肠减压、静脉补液、广谱抗生素和严密临床观察等。一般，胃肠减压仅在有呕吐或有结肠梗阻证据时才使用。可供选用控制革兰阴性需氧菌和厌氧杆菌的抗生素很多，不用抗生素自行消退的急性憩室炎也常看到。补充食物纤维和解痉剂在处理急性憩室炎患者中并无地位。大多数病例经内科治疗其症状将迅速减轻。手术指征目前认为需要手术处理的情况可分为两大类，一类为无并发症憩室病患者：另一类则为憩室病引起各种并发症，综合起来，对具有下列情况者应予手术治疗：①急性憩室炎初次发做对内科治疗无反应者；②急性复发性憩室炎，即使第一次发作时经内科治疗获满意效果，但当复发时应考虑做选择性切除术；③<50岁曾有一次急性憩室炎发作并经内科治疗获得成功的病例，应行选择性手术以免以后急症手术；④由于免疫缺陷的患者发生憩室炎时无法激起足够的炎性反应，因此是一致命的疾病，发生穿孔、破裂入游离腹腔者极常见，为此对以往有一次急性憩室炎发作的患者当需要进行长期免疫抑制治疗前，应先做选择性切除手术解除憩室炎复发以致发生各种并发症的危险；⑤急性憩室炎并发脓肿或蜂窝组织炎者；⑥急性憩室炎伴弥漫性腹膜炎者；⑦急性憩室炎并发瘘管形成者；⑧急性憩室炎并发结肠梗阻者。手术治疗⑴选择性手术的病例，术前应做全面检查和充分准备，包括肠道清洁和抗生素准备。由于乙状结肠是最常受侵部位，故乙状结肠是首先需予切除的肠段、在切除范围上是有争议的，必须确定合适的近切端与远切端，结肠应充分游离，并保证吻合段有良好血供和吻合口无张力。Benn等认为将吻合口做在直肠上可明显降低憩室炎的复发。并非所有结肠憩室都需切除，但在吻合口远端不应留有憩室。曾患憩室炎的结肠由于先前炎症，结肠浆膜面总有改变，结肠系膜有浸润，有助于识别。但即使在满意的切除后，许多患者原先存在的憩室又会增大，憩室病会发展，约有7%～15%又会复发急性憩室炎。在内科治疗的患者和进行手术的患者中，一定时间后症状复发的比率是相同的。因为对内科治疗无反应而进行切除手术的患者，术前可能不适宜做肠道清洁准备。在这种情况下可选做Hartmann手术，或采用术中近端结肠灌洗清洁后一期端端吻合，不做结肠造口。近年来的发展趋势，更倾向选做一期吻合术。甚至脓腔切除后一期吻合，不做粪便转流。⑵为憩室病的急性炎性并发症进行手术时，首先应从静脉中给予第二代或第三代头孢菌素及甲硝唑。某些患者可能需从静脉中给予应激剂量的类固醇激素。术前外科医师应估计到盆腔解剖的因素，有可能需暂时性结肠造口或回肠造口，对此在术前应向患者及其家属说明，使之有思想准备。此外，由于急性炎症反应，输尿管常可受累，在急症手术中误伤机率极大，为此宜常规手术前做膀胱镜检查，放置输尿管导管做支撑。急症手术患者宜取膀胱截石位，经中线剖腹切口进行探查，探查目的是确定诊断，判断腹腔炎症情况，了解肠道准备是否充分，以及有无其他病变。据Colcock报道，可高达25%患者术前诊断为憩室炎伴脓肿或瘘管，结果发现为穿孔性癌肿。显然，如果是癌肿，切除目标和范围就将改变。为此，Haghes等（1963）将憩室病的炎性并发症分为4类：①局限性腹膜炎；②局限性结肠周围或盆腔脓肿；③结肠周围或盆腔脓肿穿破后的弥漫性腹膜炎；④继发于结肠游离穿孔的弥漫性腹膜炎。以后，Hinchey等（1978）提出了相同的分类：①结肠周围或肠系膜脓肿；②包裹性盆腔脓肿；③弥漫性化脓性腹膜炎；④弥漫性粪性腹膜炎，此分类获得广泛采用。1983年Killingback提出了一个更为复杂和精细的分类。憩室病伴并发症者最好是既引流脓肿，控制腹膜炎，又切除炎性病变肠段。近年来大量资料证明保守的引流和造口手术的病废率与死亡率均明显高于切除手术。而以往三期手术的方法已被一期和二期手术所取代。当前有大量资料显示一期手术是安全的，但在具体决定一期或二期手术时有几点必须重视的因素：①肠腔空虚、无粪质，表示肠道准备满意，或手术中通过灌洗能达到这一要求；②肠壁无水肿；③拟吻合肠段的血供良好；④腹腔感染和污染较局限、并不太严重；⑤手术医师对患者全身情况以及有无其他特殊危险因素的了解。近年来之所以热衷于一期吻合，主要原因在于曾患弥漫性腹膜炎并施行Hartmann术的患者重建肠道连续的困难。至于二期手术可有两种选择，一是Hartmann式远端缝闭，近端结肠造口，二期再行吻合。在因弥漫性化脓性腹膜炎或弥漫性粪性腹膜炎而行切除手术时，一般适用这一术式。另一种是一期吻合，辅助性近端结肠造口或回肠造口或结肠内绕道术，一般适用于因非弥漫性化脓性腹膜炎或弥漫性粪性腹膜炎手术，而因其他因素不宜一期吻合者。

10肠易激综合征肠易激综合征（irritablebowelsyndrome，IBS）是一组持续或间歇发作，以腹痛、腹胀、排便习惯和（或）大便性状改变为临床表现，而缺乏胃肠道结构和生化异常的肠道功能紊乱性疾病。罗马Ⅲ将其列为功能性肠病的一类，患者以中青年人为主，发病年龄多见于20～50岁，女性较男性多见，有家族聚集倾向，常与其他胃肠道功能紊乱性疾病如功能性消化不良并存伴发。按照大便的性状将IBS分为腹泻型、便秘型、混合型和不定型四种临床类型，我国以腹泻为主型多见。病因IBS的病因和发病机制尚不十分清楚，被认为是胃肠动力异常、内脏感觉异常、脑肠调控异常、炎症和精神心理等多种因素共同作用的结果。1.胃肠道动力紊乱肠道动力变化是IBS症状发生的重要病理生理基础。以腹泻为主的IBS患者呈肠道动力亢进的表现，小肠传输时间显著缩短，结肠动力指数和高幅推进性收缩的均值和最大值均明显提高。便秘型IBS则正好相反，表现为肠道动力不足。2.内脏感觉异常研究发现IBS患者多数具有对管腔（直肠）扩张感觉过敏的临床特征，其平均痛觉阈值下降，直肠扩张后的不适程度增强或有异常的内脏-躯体放射痛，提示脊髓水平对内脏感觉信号处理的异常。3.中枢感觉异常研究表明，IBS患者其内脏疼痛的中枢通路与正常人有所不同，且腹泻型IBS与便秘型IBS之间的大脑反应区也有所不同。4.脑-肠轴调节异常IBS患者存在中枢神经系统对肠道传入信号的处理及对肠神经系统的调节异常。5.肠道感染与炎症反应研究显示，急性肠道感染后发生IBS的几率大大增高，因此肠道急性感染被认为是诱发IBS的危险因素之一。肠道感染引起的黏膜炎症反应，通透性增加及免疫功能激活与IBS发病的关系值得进一步研究。6.精神心理因素IBS患者常有焦虑、紧张、抑郁等心理异常。同时精神心理应激也可诱发或加重IBS症状，说明精神心理因素与IBS有密切的关系。临床表现IBS无特异性症状，但相对于器质性胃肠疾病，具有一些特点：起病缓慢，间歇性发作；病程长但全身健康状况不受影响；症状的出现或加重常与精神因素或应激状态有关；白天明显，夜间睡眠后减轻。1.症状（1）腹痛或腹部不适

是IBS的主要症状，伴有大便次数或形状的异常，腹痛多于排便后缓解，部分病人易在进食后出现，腹痛可发生于腹部任何部位，局限性或弥漫性，疼痛性质多样。腹痛不会进行性加重，夜间睡眠后极少有痛醒者。（2）腹泻

①持续性或间歇性腹泻，粪量少，呈糊状，含大量黏液；②禁食72小时后症状消失；③夜间不出现，有别于器质性疾患；④部分患者可因进食诱发；⑤患者可有腹泻与便秘交替现象。（3）便秘

排便困难，大便干结，量少，可带较多黏液，便秘可间断或与腹泻相交替，常伴排便不尽感。（4）腹胀

白天较重，尤其在午后，夜间睡眠后减轻。（5）上胃肠道症状

近半数患者有胃烧灼感、恶心、呕吐等上胃肠道症状。（6）肠外症状

背痛、头痛、心悸、尿频、尿急、性功能障碍等胃肠外表现较器质性肠病显著多见，部分病人尚有不同程度的心理精神异常表现，如焦虑、抑郁、紧张等。2.体征通常无阳性发现，或仅有腹部轻压痛。部分患者有多汗，脉快，血压高等自主神经失调表现，有时可于腹部触及乙状结肠曲或痛性肠襻。直肠指检可感到肛门痉挛、张力高，可有触痛。检查旨在排除器质性病变，多次（至少3次）大便常规培养均阴性，便隐血试验阴性，血尿常规正常，血沉正常，甲状腺、肝、胆、胰腺、肾功能正常。对于年龄40岁以上患者，除上述检查外，尚需进行结肠镜检查并进行黏膜活检以除外肠道感染性、肿瘤性疾病等。钡剂灌肠X线检查和腹部超声检查，也常用来进行排除诊断。诊断IBS诊断标准以症状学为依据，诊断建立在排除器质性疾病的基础上，推荐采用目前国际公认的IBS罗马Ⅲ诊断标准：反复发作的腹痛或不适（不适意味着感觉不舒服而非疼痛），最近3个月内每个月至少有3天出现症状，合并以下2条或多条：①排便后症状缓解；②发作时伴有排便频率改变；③发作时伴有大便性状（外观）改变。诊断前症状出现至少6个月,近3个月符合以上标准。以下症状对诊断具有支持意义，包括①排便频率异常（每周排便少于3次，或每日排便多于3次）；②粪便性状异常（干粪球或硬粪，或糊状粪/稀水粪）；③排便费力；④排便急迫感、排便不尽、排黏液便以及腹胀。治疗目前对IBS的治疗只限于对症处理。中华医学会消化病分会胃肠动力学组在《肠易激综合征诊断和治疗的共识意见》中提出：“治疗目的是消除患者顾虑，改善症状，提高生活质量。治疗原则是建立在良好医患关系的基础上，根据主要症状类型进行症状治疗和根据症状严重程度进行分级治疗。注意治疗措施的个体化和综合运用。”1.调整饮食详细了解病人的饮食习惯及其与症状的关系，避免敏感食物，避免过量的脂肪及刺激性食物如咖啡、浓茶、酒精等，并减少产气食物（奶制品，大豆，扁豆等）的摄取。高纤维素食物（如麸糠）可刺激结肠运动，对改善便秘有明显效果。2.心理和行为治疗对病人进行耐心的解释工作，具体包括心理治疗，生物反馈疗法等，对于有失眠，焦虑等症状者，可适当予以镇静药。3.药物治疗（1）解痉剂

目前使用较为普遍的是选择性肠道平滑肌钙离子通道拮抗剂，或离子通道调节剂。抗胆碱能药如阿托品、颠茄、莨菪碱类也能改善腹痛症状，但需注意不良反应。（2）通便剂

便秘可使用导泻药，可试用容积性泻剂如甲基纤维素和渗透性轻泻剂如聚乙二醇、乳果糖等。刺激性泻剂应慎用。（3）止泻剂

如洛哌丁胺或复方苯乙哌啶等，可改善腹泻，需注意便秘、腹胀等不良反应。轻症者可选用八面体蒙脱石等吸附剂。（4）促动力剂

适用于有腹胀和便秘型患者。常用的有西沙比利或莫沙必利等。（5）内脏止痛剂

生长抑素及其类似物如奥曲肽，具有缓解躯体和内脏疼痛的作用。5-HT3受体阻滞剂如阿洛司琼，能改善腹泻型患者的腹痛及大便次数，可引起缺血性结肠炎等不良反应，使用时需注意。5-HT4受体的部分激动剂因其存在增加心血管缺血事件的风险，已被停止使用。（6）抗精神病药

对腹痛症状重而上述治疗无效，尤其是具有明显精神症状的患者，适当予以镇静剂，抗抑郁药，抗焦虑药有一定帮助。（7）益生菌

能调整宿主肠道微生物群生态平衡，适用于伴有肠道菌群失调的IBS患者。4.中医药治疗中医将IBS分为大肠燥热证、寒热夹杂证、脾胃虚弱证、肝气乘脾证、肝郁气滞证等证型，通过辨证论治、针灸等方法，对IBS的治疗取得了一定疗效，仍有待于今后进一步研究。11肠套叠肠套叠是指一段肠管套入与其相连的肠腔内，并导致肠内容物通过障碍。肠套叠占肠梗阻的15%～20%。有原发性和继发性两类。原发性肠套叠多发生于婴幼儿，继发性肠套叠则多见于成人。绝大数肠套叠是近端肠管向远端肠管内套入，逆性套叠较罕见，不及总例数的10%。临床表现1.多发于婴幼儿，特别是2岁以下的儿童。2.典型表现腹痛、呕吐、便血及腹部包块。3.成人肠套叠临床表现不如幼儿典型，往往表现为慢性反复发作，较少发生血便。成人肠套叠多与器质性疾病有关（尤其是肠息肉和肿瘤）。分类1.可分原发性和继发性两种，原发性肠套叠发生于无病理变化的肠管，多发生于小儿。小儿肠蠕动活跃，在添加辅食的年龄，可因肠蠕动紊乱而发生肠套叠。小儿的上呼吸道或胃肠道感染，常合并肠系膜淋巴结的肿大，也可能影响肠管的正常蠕动而致肠套叠。成人的肠套叠多发生在有病变的肠管，如良性或恶性肿瘤、息肉、结核、粘连以及梅克尔憩室，可影响肠管的正常蠕动，成为肠套叠的诱发因素。有时肠蛔虫症、痉挛性肠梗阻也是发病因素。腺病毒感染与发病有关，在感染时回肠远端呈较显著的肥大和肿胀而作为套叠的起点。少数小儿的肠套叠有明显的机械因素，如梅克尔憩室、息肉、肿瘤、肠壁血肿（如过敏性紫癜）等作为诱因而成为套叠起点。2.胃肠道的