对育龄妇女IUD的使用及并发症的研究

对育龄妇女IUD的使用及并发症的研究

摘要：IUD(子宫内节育器)，是一种安全、有效、简便、副作用小的避孕措施，是目前国内外使用较普遍的一种可逆性长效避孕方法。IUD避孕效果取决于子宫内膜的炎性反应，IUD所带的铜能够杀伤精子或受精卵，铜离子和IUD的异物作用还能影响宫腔的内环境从而干扰精子功能，达到避孕效果。IUD的使用有着严格的适应证和禁忌证，凡已婚育龄妇女自愿采取宫内节育器避孕而无禁忌证者均可放置。尽管IUD避孕的并发症发生率不高，但也不容忽视。常见的并发症有出血、疼痛、子宫穿孔、节育器异位及带器妊娠、脱落等等。关键词：IUD适应证禁忌证并发症放置子宫内节育器(IUD)，是一种安全、有效、简便、副作用小的避孕措施，是目前国内外使用较普遍的一种可逆性长效避孕方法，在各个国家的使用率分布在2%～80%不等。1IUD的使用宫内节育器的种类和型号繁多，目前国内外使用的节育环不下40余种。按性能分为两大类，一类是惰性环，一类是活性环。早期使用的惰性宫内节育器由惰性材料制成，如不锈钢、塑料、尼龙和硅橡胶等，其理化性能稳定，本身不释放任何活性物质。活性宫内节育器，是指利用节育器为载体，带有铜或锌等金属、孕激素、止血药物及磁性材料，置入宫腔后在体内能缓慢释放活性物质，从而增加避孕效果，降低副作用。目前临床上常用的有T型环、母体乐、爱母环、金属圆形环、宫型环、曼月乐，其中T型环、母体乐、曼月乐均带尾丝，为以后取环带来方便。曼月乐环上还带孕激素左旋-18-甲基炔诺孕酮，特别适合有痛经的女性，同时可以减轻放环术后出血较多、时间较长的副作用。吉尼环是一种固定式IUD，因为它经过特殊的装置将环的一端植入子宫内膜肌层，子宫收缩时环不易移位，从而防止放环术后的环移位所至的带环受孕，该环有尾丝以便绝经以后取出，吉尼环有带药和不带药的，带药的跟曼月乐作用一样。新式节育器的使用，极大地提高了有效率。IUD避孕效果取决于子宫内膜的炎性反应，IUD所带的铜能够杀伤精子或受精卵，铜离子和IUD的异物作用还能影响宫腔的内环境从而干扰精子功能，达到避孕效果;IUD还可能干扰受精卵的植入，但是这种作用的具体机制尚不明了。左旋-18-甲基炔诺孕酮宫内系统(LNG-IUS)能够减少出血和痛经，可能源于孕激素对子宫收缩的抑制作用，其通过抑制排卵使宫颈黏液变稠及抑制子宫内膜，加强IUD的避孕效果。2IUD在特殊人群中的使用IUD的使用有着严格的适应证和禁忌证，凡已婚育龄妇女自愿采取宫内节育器避孕而无禁忌证者均可放置，特别适用于不能或不愿用口服避孕药的妇女，以及产后哺乳期或准备哺乳的妇女。生殖器炎症、生殖器肿瘤、各种严重的全身急慢性疾患，如心功能不全、血液疾患及各种疾病的急性期等等均为IUD使用的禁忌证。以往认为，子宫肌瘤患者使用IUD可能会引起异常出血及环的取出，大部分子宫肌瘤患者在使用LNG-IUD时，不仅没有出现出月经血量增加，反而能够减少出血，增加患者血色素含量。只有少量报道显示可能有不规则流血。另外，放置IUD曾被认为是子宫动脉栓塞的危险因素，对20例子宫动脉栓塞患者放环后进行了回顾性研究，在放环后的20.5个月里，没有发现患者出现相关并发症，1例患者因持续疼痛要求行子宫切除，病理检查证实只是缺血，并没有炎症的迹象，这表明子宫动脉栓塞并不是使用IUD的并发症。虽然IUD的使用有着严格的禁忌证，但是随着新型节育器的研制发明，在某些特殊病人的使用中并不是绝对无益的。因此，适应证与禁忌证的范围有可能发生改变。3IUD并发症尽管IUD避孕的并发症发生率不高，但也不容忽视。常见的并发症有出血、疼痛、子宫穿孔、节育器异位及带器妊娠、脱落等等。因发生IUD并发症而手术的情况亦有发生。研究显示：2000～2007年观察的276例妇女中，有95例因穿孔行手术取出(包括60例LNG-IUS)，157例因常规取环困难而手术，42例因妊娠相关并发症而手术，异位妊娠占54.8%(23/42)。3.1出血和疼痛放置IUD后出血的诊断为放置术时及术后24h出血量超过100ml，或者放置术后流血7～14天，出血量超过100ml者。前者多系术中组织损伤所致，如子宫穿孔、宫颈管损伤，子宫内膜损伤或局部子宫内膜受压坏死、感染引起。后者机制尚未完全阐明，可能与子宫内膜纤溶酶活性和前列腺素增加有关[1]。疼痛一般系子宫强烈收缩所致，宫内放置IUD经常刺激子宫的排异性收缩，IUD过大者，症状更严重，也有个别放置IUD时，宫颈内口过紧，不能准确放置到宫底部而嵌在子宫峡部，术者却误认为放到了宫底部。以上一旦明确诊断后宜取出IUD或换置略小的或重新放置。故节育器的大小和支撑力与子宫腔形态和收缩之间的关系达到相对平衡时，则无疼痛感觉或节育器被排出现象，可以发挥良好的避孕作用。在IUD放置人群中，出血与疼痛引起的最直接的结果就是节育器的取出。因此，取器率成为间接反映出血与疼痛的指标。我国“十五IUD课题”中的前瞻性临床观察显示[2]：通过对TCu220C、TCu380A、宫铜300、宫铜200、元宫药铜220、活性γ型IUD和母体乐铜共计7种IUD在4种不同时期放置的效果进行观察，发现因疼痛或出血的取出率以宫铜300最高，宫铜200次之，TCu220C最低，分别为每百妇女年3.9、3.7和1.1，但差异无统计学意义(P<0.05)。国外的相关研究[3]显示，取器率第一年占10%，5年内最高达50%。妇女在5年内终止使用IUD，主要就是由于不可接受的阴道出血和腹痛。因出血问题而取器的发生率在含铜IUD和LNG-IUS是一致的，使用36个月后取出率：含铜IUD为14%，LNG-IUS为11%;但是对月经的影响两者是不同的，含铜IUD引起月经量增多和痛经，而LNG-IUS是减少月经量，减少痛经，不规则出血或淋漓出血发生于LNG-IUS者常常局限于最初使用的几个月，一旦内膜反应建立，LNG-IUS引起的常是经量减少或闭经，按照闭经的严格标准(连续9