肺切除术后支气管胸膜瘘原因浅析及防治进展

肺切除术后支气管胸膜瘘原因浅析及防治进展

【关键词】肺切除术;支气管胸膜瘘;原因;防治支气管胸膜瘘(bronchopleuralfistula，BPF)是指胸膜腔与支气管相通，也是肺切除术后严重并发症之一。BPF是国内外胸外科学术界一个充满新挑战的话题。近年来国内外文献报道发生率在0.7%～12.5%之间[1~5]，死亡率可达16%~72%[6]。处理BPF非常棘手，近年来国内外学者进行了一些有益的探索。本文就其发病原因、诊断、治疗和预防及其进展作一综述。1发病原因分析1.1术前原因BPF常见于感染性肺部疾病，特别是痰菌阳性肺结核，Pomerantz等报道85例耐药性肺结核肺切除术后BPF发生率为10.5%。全身系统性疾病[7，8]如糖尿病、术前长时间应用皮质醇激素、低蛋白血症、高龄及术前放化疗等也是肺切除术后BPF的危险因素。1.2术中原因手术操作技术是影响BPF发生率的关键因素[9]。目前多数学者认为它主要与支气管残端长度、残端闭合技术以及影响残端愈合因素包括营养因素有关，尤为重要的是残端缝合或闭合技术。另一重要因素是支气管残端的血供及残端肿瘤、结核或炎症病灶的残留。另外，术中面临严重的胸膜粘连是术后易发生BPF的独立相关因素[10]。1.3术后原因有报道，术后使用负压吸引易致BPF[11]，但也有学者认为，术后使用负压吸引与常规闭式引流者发生BPF几率无明显差异[12]。还有报道，术后延长机械通气，尤其正压通气可能引起残肺漏气。2诊断及临床表现患者出现刺激性咳嗽，每日痰带陈旧性血团块，少则10余口，多则100～200ml，甚至咳出血浆样血痰，其性质与胸水一致。往往伴有发热、呼吸困难。摄胸片提示患侧液气胸，胸腔内注入美蓝痰被蓝染，是其确诊的依据[13]。部分病例纤维支气管镜(纤支镜)检查可窥及瘘口，注入少量生理盐水，可见瘘口有气泡。若经纤支镜将造影剂注入支气管闭合处，在X线片上可见瘘口的部位，也可明确诊断[14]。3治疗3.1保守治疗及时行胸腔穿刺，胸水送细菌培养及药敏，为有效控制感染和合理使用抗生素提供依据。放置胸腔闭式引流管，保持胸引管通畅，应用有效抗生素，改善全身中毒症状，有学者提倡在充分引流的基础上进行胸腔冲洗可减少毒素的吸收，以利支气管残端愈合[15]。加强营养支持，维持氮平衡，增强抵御疾病的能力，提高对后续治疗的耐力。3.2手术治疗关于手术时机，有人[5]认为，胸腔急性感染转为慢性时再施行根治手术为妥。若原肺癌术后并发BPF，韩文彬等[16]认为，过早手术，感染未控制使修补失败，过迟手术则晚期肿瘤复发、转移失去手术时机。一般在术后3～6个月为宜。手术方式通常有以下几种。3.2.1胸膜余肺切除该术式创伤大，需要重新处理肺门，在严重瘢痕粘连的肺门区处理肺血管，易造成血管意外损伤、大出血。另外术后胸内积血、积液很容易再发胸膜腔感染，而导致BPF复发。因此，目前单纯的胸膜余肺切除术已很少应用[17]。3.2.2带蒂血管化组织的应用张传生等[18]用带蒂大网膜治疗肺切除术后支气管胸膜瘘3例，均获治愈。大网膜具有分泌、吸收、保护、抗炎和再生特性，血运丰富，拥有大量巨噬细胞，遇炎性病变可予以包围、粘连并很快建立起侧支循环，是治疗肺切除术后BPF的理想材料。但大网膜体积较小，脓腔较大时不能充分填塞残腔，因此有学者提倡采用带蒂肌瓣(背阔肌、胸大肌、前锯肌)封闭瘘口、填塞残腔。3.2.3开窗引流术该术式是为了在胸壁上建立一个大小适中、皮肤为衬里的持久引流。开窗引流后可以在直视下定期检查脓腔以去除腐肉和发现是否有肿瘤、结核等复发、扩散，可采用机械或化学方法去除纤维碎片和隐匿感染灶，随着脓腔的缩小，病人的全身情况的改善，脓腔变成无菌干腔后，可以用抗生素溶液充满空腔后关闭窗口。不能关闭或关闭失败的病人，为日后胸廓成形术和其他手术创造了条件。国内外有学者[9，19]采用此方法治疗肺切除术后BPF均达到较满意疗效。笔者也曾有所改进地采用这一方法治愈1例BPF。3.2.4胸廓成形术是治疗BPF古老而有效的方法。它要求[20]将瘘孔分离并处理干净，严密缝合引流支气管和止血，以带血管蒂肌肉瓣充填固定或将周围组织缝合固定。张建东等[5]采用该术式治疗BPF14例，成功8例。进而采用改良Eleosor手术21例，成功19例(90.5%)，长期随访无复发。疗效最好，但手术创伤也很大。3.2.5经胸骨、心包胸膜外支气管残端闭合术这是一种理想的术式，也是一种较新颖的术式[21，22]。在胸膜外不经过感染的胸腔切断、缝闭主支气管两端、封闭瘘口，使闭合后的残端与感染胸腔分离，促进愈合。国外多个医疗中心已将该术式作为术后难治性BPF的首选治疗方法[23]。3.3经内窥镜闭合瘘口借助胸腔镜、纵隔镜和支气管镜等治疗BPF是一种创新，符合当代微创外科的潮流。国外有学者共治疗BPF5例，采用胸腔镜闭合瘘口3例，其中1例于胸腔镜术后3天又经胸行肌瓣成形术封闭瘘口，3例均痊愈;另2例仅采用胸肌封闭瘘口，结果均死于心肺衰竭。体现了胸腔镜治疗BPF的优越性。国内报道运用胸腔镜治疗BPF也有少量成功病例[24]。有报道采用纵隔镜经颈入路于胸膜外切断、关闭左主支气管瘘口，成功地治愈了1例BPF。纵隔镜思路创伤小，较本文“2.5”术式又前进了一步。经纤支镜治疗BPF比胸腔镜、纵隔镜起步为早，主要是采用纤维蛋白胶粘堵瘘口，用硝酸银等化学物质烧灼瘘口，但复发率达30%。West等[25]运用气管镜技术治疗肺切除术后支气管胸膜瘘，取得了较好疗效。国内也有经纤支镜治愈BPF的成功报道[26]。笔者也曾采用这一方法治愈1例左上肺叶切除术后BPF。3.4支气管支架阻塞瘘口支气管支架有许多种类型，多数报道用之于气管狭窄，鲜见用于支气管瘘。Watanabe[27]等报道，1例67岁右上肺癌患者，右上肺叶切除术后出现右上肺叶支气管残端瘘。在施行大网膜环绕及肋间肌瓣填塞封堵残端两次手术失败后，决定在右主支气管放置一枚Dumon支架堵塞右上叶支气管开口以封堵瘘口。放支架后3个月复查胸片几乎正常，6个月后无残腔及感染，取得了成功。然而，支架植入是一项姑息性的局部治疗，要想取得较好的远期疗效，尚须减少局部复发及远处转移，必须强调支架植入后放、化疗等综合治疗，以提高生活质量，延长生存期。笔者曾尝试用支气管支架治疗1例BPF。4预防BPF有很高的病残率和死亡率，再手术(包括微创手术)也难杜绝复发，且手术风险更大，因此，预防BPF尤为重要。4.1常见疾病的预防对于肺癌，提倡以手术为主的综合治疗。术前放、化疗能提高肺癌切除率、延长术后生存时间，但也增加了肺切除术后BPF的发生率。AoKi等[28]对接受辅助化疗的4名肺癌患者行肺切除术，处理支气管残端时折叠双侧支气管软骨部后用闭合器闭合残端，以降低支气管膜的压力，无1例发生BPF。当不能保证支气管残端无癌时不应使用闭合器[29]。对于肺结核，术前尽可能予3个月强化抗痨[30]。尤为重要的是术前纤支镜检查，了解拟切除支气管近端内膜，如感染严重，宜推迟手术，选择有效抗炎或抗痨药物雾化吸入，待感染消退或减轻后再施行肺切除术。4.2术中处理预防BPF，重点要掌握好支气管残端闭合技术。术中不应过度切除支气管周围组织以保证残端的血运，避免支气管残端过长或过短。在欧美支气管闭合器已使用了几十年，支气管闭合器闭合的支气管残端局部炎症反应轻，耐受气流冲击，愈合确切，可降低BPF[31]。手工闭合支气管残端，只要操作精巧，能与闭合器相媲美。有学者[32]自1980~1995年采用结扎缝合法闭合支气管残端行肺切除术。1020例次(全肺切除123例，肺叶切除897例)，无1例发生BPF。该方法特点是结扎线潜行于支气管残端周围组织，不会脱落，残端耐压力程度高。Lindner等[33]用心包脂肪垫等组织包埋支气管残端，疗效满意。笔者近年来在处理支气管残端时先用双7号线潜行缝扎支气管，后再缝扎或用支气管闭合器闭合支气管，并使用OB医用吻合胶加强包埋残端，也取得了满意疗效。另外，胸腔引流管的正确置放也很重要。笔者[34]体会，全肺切除术于第七肋间腋前线和腋中线分别放置上下胸引管，能更有效防止术后胸腔积液、脓胸及BPF。4.3术后管理术后除需用广谱有效抗生素，维持高营养、高蛋白饮食外，关键是管理好胸引管。若发现胸腔积液，应及时调整胸引管或胸穿抽水;若出现肺不张，应尽早行纤支镜吸痰，促进余肺复张，缩小乃至消灭残腔，杜绝胸腔感染，防止BPF发生。【2SonobeM，NakagawaM，IchinoseM，etal，Analysisofriskfactorsinbron-chopleuralfistulaafterpulmonaryresectionforprimarylungcancer.EurJCardiothoracSurg，2000，18:519-523.3PanagopoulosND，ApostolakisE，KoletsisE，etal.LowincidencebronchopleuralAfterpneumonectomyforlungcancer.InteractcardioVascThoracSurg，2009，9：571-575.4田铁栓，王嵩.290例肺癌全肺切除临床分析.中华胸心血管外科杂志，1999，15：169.5张建东，魏克壮，曹勇，等.肺切除术后支气管胸膜瘘38例.中华胸心血管外科杂志，2000，16(4)：207-208.6丁嘉安，姜格宁，高文.肺外科学.北京：人民卫生出版社，2011：715-716.7CerfolioRJ，BassCS，PaskAH，etal.Predictorsandtreatmentofpersistentairleaks.AnnThoracSurg，2002，73:1727-1731.8ReichelJ.AssessmentofoperativeriskofPneumonectomy.Chest，1972，62:570-576.9葛棣，卢春来，冯自豪，等.肺切除术后支气管胸膜瘘的治疗.中华结核和呼吸杂志，2011，34(3)：225-227.10BrunelliA，MonteverdeM，BorriA，etal.PredictorsofprolongedairleakafterPulmonarylobectomy.AnnThoracSurg，2004，77:1205-1210.11MarshallMB，DeebME，BleierJI，etal.Suctionvswatersealafterpulmonaryresection：arandomizedprospectivestudy.Chest，2002，121：831-835.12AlphonsoN，TanC，UtleyM，etal.Aprospectiverandomizedcontrolledtrialofsuctionversusnon-suctiontotheunder-watersealdrainsfollowinglungresection.EurJCardiothoracSung，2005，27：391-394.13黄孝迈，秦文瀚，孙玉鹗.现代胸外科学，第2版.北京：人民军医出版社，1997：401.14尹年太.普外及胸外术后并发症诊治.郑州：河南医科大学出版社，1997：88.15AlgarFJ，AlvarezA，ArandaJL，etal.PredictionofearlybronchopleuralfistulaAfterpneumonectomy：amultivariateanalysis.AnnThoracSurg，2001，72:1662-1667.16韩文彬，黄偶麟，周允中，等.支气管胸膜瘘31例临床分析.中华胸心血管外科杂志，1997，13(4)：226-228.17王群，葛棣.支气管胸膜瘘的治疗.上海医学，2005，28(6):456-457.18张传生，汪栋，韩开宝，等.全肺切除术后支气管胸膜瘘3例.中华胸心血管外科杂志，2007，23(3)：210.19OkudaM，YokomiseH，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