廖世煌-金匮的辨证方法与临床运用

廖世煌一金匮的辨证方法与临床运用

广州中医药大学廖世煌教授——金匮的辨证方法与

临床运用

金匮是运用整体观和脏腑经络学说对内科杂病部分外科和妇产科疾病

辨证论治的典范。因此熟悉本书内容，掌握其辨证论治的方法，是运用

本书理法提高临床诊治能力的十分重要条件。笔者认为在学习金匮辨证

方法之前，首先要熟悉中医基本的辨证方法，才能更好地理解金匮的辨

证方法。

辨证论治的概念与基本方法

一、何谓辨证论治

我认为证字，是指证据。它包含了患者当时的各种症状，体征和产生病

变的病因、发病条件，甚至包括病情的发展和变化等等实际情况。诊治

疾病就像审理案子一样，必须拿到各种证据，才能进行正确判断。因此,

所谓辨证，就是收集患者的各种症状、体征、脉、舌、病因、变化过程

等等情况进行分析归纳、辨别，从而作出正确的诊断。是一个必须应用

中医的理论来进行分析、辨别、归纳的过程。这过程称做理。所谓论治,

是根据辨别诊断的结果，包括其病因、病机、病性、部位等制定出治疗

方法这叫做法。然后根据这方法再进行选方用药，这过程称做方药。中

医诊治疾病，必须具备理法方药。例如，张XX,36岁，某公司职员。

于2000年12月21日发病，其主诉是咳嗽半个月。患者于半月前不

慎着凉，出现咳嗽咽痒、咳痰色白起泡沫，恶风，每遇吹风咳嗽加重，

伴有头晕头痛，咽喉不适，饮食欠佳，胃院胀满，暧气，体倦，舌淡红

苔白微腻，脉浮滑等证。根据病人的病史，当时是冬天，气候比较寒冷,

不慎着凉，可推断出病因是感受风寒引起，这是证据之一，但是否有风

寒之证呢？从问诊得知有恶风症状，咳嗽于吹风以后和晚间加重，且咽

喉发痒这是风寒为患的证据。而患者又出现头重，纳呆，暧气体倦，痰

白呈泡沫状，舌苔白微腻，显而易见，这些就不是表寒症了，而应属于

里湿之证据。从以上证脉综合得知为外寒里湿证。治法当解表散寒，健

脾除湿。方药止嗽散加苏叶、蕾香、神曲、茯苓、川朴等。

应当指出，在临床辨证时对患者的症状，体征，脉象，舌象以及发病的

原因，或者治疗变化等都必须细心询问和了解，证据一定要客观、真实,

不能有半点虚假，否则就会影响辨证的准确性，自然也就影响疗效。

中医的辨证包含了辨病与辨证二方面。这与喻嘉言在《寓意草》一书所

言先议病后用药是一致的。实际上就是辨病与辨证同时进行。因为在辨

病后必须明确其病因或病机、病位、病性，才能定出治法与方药。为什

么每一种病可能有多条方子？因为同一种病，在不同人身上，可因人的

体质、年龄、性别、时间、季节等等的不同而病情有异，也就是说有不

同的病因和病机。故同一种病可有不同的类型，因而治法不一样，方药

就肯定有差别了。例如胸痹一病，其证状是“喘息，咳唾胸背痛短气，

寸口脉沉迟，关上小紧”。临床上只要见到胸背痛，短气，伴咳或喘者,

即可怀疑为胸痹，其基本的病机皆为“阳微阴弦”，但不能皆用枯篓筵白

白酒汤治疗。原因是如上所说。如疼痛较重者，特别是伴有痰多，舌苔

腻者，即原文“胸痹不得卧，心痛彻背者”，强调心痛彻背，则需加半夏

一药以化痰饮。而胸背痛不很重，只出现“心中痞气结在胸，胸满，胁

下逆抢心”者，即为气滞痰阻，则又需考虑枳实迷白桂枝汤，或人参汤

了。

辨病与辨证的关系：

每种病都有它的临床特殊表现，包括症状、脉、舌或发病部位等。临床

即根据这些特殊表现（或者特征），对患者作出相应病名诊断，这称之

为辨病。如《金匮》肺痿病见“脉数（虚）其人咳，口中反有浊唾涎沫”，

诊为虚热肺痿。而见咳逆漱胸痛，多唾浊沫，时时振寒，吐脓血腥臭，

脉滑数等为特征，诊为肺痈。见胸背痛短气或喘息咳唾，脉沉迟，关上

小紧，则诊为胸痹病。辨病是中医辩证中的内容之一。每种病都有其大

致相同的证状或病机。凡是患此病者都有这些共同点。这就是所谓的矛

盾的共性。肺痿患者都有肺阴虚兼气虚和痰浊壅肺的特点；肺痈者都有

痰热脓毒壅肺咳漱吐痰腥臭的共同点。胸痹的患者皆有阳微阴弦（盛）

胸痛的共同点，故皆可用恬篓述白以通阳宣痹。然而正如前面所言，同

一种病在不同人身上，可因个人的体质、性别、年龄、居住地、气候等

等不同而病情有所区别，病机有异，故症状亦有差别。这种差别就是矛

盾的特殊性。根据自然辩证法的规律、任何事物、任何人都有矛盾的共

性和矛盾的特殊性。例如张三、李四、王六，虽然都得了黄疸病，他们

的共同特点（即矛盾共性）都是湿热为患，郁于肝脾，皆有目黄、小便

黄，皮肤黄为特征。但张三有大便秘结，或不爽，口苦，纳呆体倦呕吐,

舌边红苔黄腻，脉滑数等湿热两胜之象。李四则见短气，纳呆，腹胀，

大便澹，倦怠，呕恶，舌淡红苔白腻等湿胜热轻之表现。王六则现口干

口渴，便秘腹满，小便短少，烦躁失眠，头痛，舌红苔黄，脉弦滑数等

热重湿轻等象征。这些即为矛盾的特殊性利个性了。肺痈也有初期、酿

脓期和溃脓期即后期等不同，也可有个体的差异，各种病都有这些差异。

因此，在这里，病是矛盾的共性；证是矛盾的特殊性。笔者认为辨病是

从患者的诸多症候中，通过分析综合，找到某种共性。将复杂的症候，

首先缩小到某个病的范围内来，此即为辨病过程,然后再进一步在这范

围内（根据其脉证、舌等）进行辨别,在不同人身上找出他的个性（矛

盾的特殊性）这是辨证过程。针对其特殊性，施予不同治法，方药。所

以辨病和辨证是同时进行的，但有先后，先辨病后辨证。这就是为什么

《金匮要略》在每篇之首冠于某某病脉证并治的原因。

必须指出，现代医学的病名和中医病名不一样或不一致。这是客观存在

的。中医多数病名不是以解剖、病理、实验室检查和辅助检查为依据。

中医一个病，可包括西医几个病；西医一个病也可以包括中医几个病。

这是因二者的学术理论不同所致。因此在临床过程中可将两种病名分

开。除非特殊情况。例如《伤寒论》有太阳病、阳明病、少阳病等；《温

病》有春温、风湿、暑湿、湿温等；《金匮》有痉病、胸痹病、心痛病、

痰饮病。现代医学没有这些病名。二者一时难于求得统一。但有时也可

互相参考，如胸痹与心绞痛（冠心病）等。中医的辨病与西医的辨病是

不同的。西医辨病是建立在解剖学、组织胚胎学、病因学、生理病理学

等基础上进行的。它必须借助于临床表现，实验室检查和其它多种辅助

检查等为依据来明确诊断。从这一点意义上来说其诊断相对明确。因其

辨病比较细致具体，特异性较强，故治疗起来针对性较强。中医的辨病

多建立在经验的基础上，其诊断往往凭借临床表现，含症候、病因、舌、

脉以及一些触诊等。因此显得比较粗糙。比如，胃脱痛，中医往往凭患

者的症状（含舌、脉）和部位切诊（触诊）等来作出诊断。而胃院痛的

诊断则较为笼统，究竟是胃十二指肠溃疡抑或慢性胃炎，或神经官能证

或其它病所致，则不能更进一步明确。

二、辨证论治的方法与步骤

中医诊治疾病的方法很多，理论方面，从大处着眼，有《伤寒论》六经

辨证法；有《金匮》的脏腑经络辨证法；有《温病学》的卫气营血、三

焦辨证法等三种。但有的人学了这三本书，而且也熟悉其中内容，但到

了临床上则茫然不知所措，疗效平平。笔者认为其原因之一就是未掌握

辨证论治的方法，如果掌握了这些方法，辨证准确，立法处方得当，大

多能得心应手。辨证就是如何认识疾病，论治是如何立法处方。个人体

会到，初学临床，必须熟悉或掌握两种基本方法：一是抓主证，明兼证

法；二是综合思维法。这两种方法熟悉掌握了，运用以上三种理论自然

容易得多了。

（-）抓主证，明兼证法

这种方法的第一步首先明确病人的主证是什么，其特征是什么，部位在

哪。有无明确的原因。通过辨别主证，可以得出一个初步的印象；第二

步应问明其它兼证有哪些，包括望舌质舌苔，触诊及脉象等，从而也可

以得出第二个初步印象；第三步，将以上二者的初步应像结合起来进行

归纳分析，看看二者有没有联系，有否相关，还是各自独立；最后进行

归纳，得出诊断。例一，患者主诉发热。从患者主诉中应该清楚，发热

有外感，有内伤，故必须问清楚，发热的时间、特点。如果发热一周左

右，其发热的时间多是在午后2点至晚上10点左右为甚，继而逐渐退

去。发热时虽然有微汗出，但热不退。从以上两点，我们对这发热有个

初步印象：外感风湿发热或阳明发热。因为《金匮》湿病中有“发热日

晡剧者，名风湿，此病伤于汗出当风或久病取冷所致”之辨：但伤寒阳明

发热也是日晡潮热。第二步必须针对这两点即进行问诊问得患者在发热

时有恶风，肌肉酸软，关节微痛，和身体沉重等兼证。这些症状说明风

湿在表，湿注关节，但病者又见食欲不振，食后腹胀，腹中隐痛，大便

不爽，小便黄短，舌淡红苔黄腻，脉细滑等症，这些又与风湿在表证不

符合了。而是里湿有热之象。第三步，综合归纳以上第一印象为风湿在

表，阳郁化热；第二印象，里湿化热气滞；诊断：湿病（风湿在表，里

有湿热）。第四步立法：疏风宣肺除湿兼清热利湿行气，第五步处方：

麻杏鼓甘汤合三仁汤加减。

麻黄、杏仁、意近:仁、甘草、滑石、蕾香、白蔻仁、厚朴、神曲、茯苓、

黄苓、桑枝。

为了便于理解和记忆，可用下面得方法表示：

黄XX,女,55岁。1996年5月8日初诊，主诉发热反复半月。半月前

因感冒发热，恶寒，头痛咽干咽痛，曾腹银翘散加减数天无效，改用先锋VI

静脉滴注4天仍发热不减，反增恶心呕吐，纳呆，短气，懒言，头晕，上腹及

胁下胀满不适。每于午后约2PM起先怕冷，后发热,T39—39.5C,口苦

咽干，小便短赤,舌边红苔黄，脉弦数。

第一步：从主证辨：发热

时间：二周——因感冒，考虑多为外感发热

特点：中午后开始热，每天如此体温39—39.5

——发热有定时，可能少阳病？

先恶寒后发热一寒热往来---少阳病

第二步：从兼证辨：

头晕-----风或热邪在上

体倦短气一气虚兼湿

食欲不振——脾虚不运

胸胁胀满一少阳气机郁滞

欲吐——湿阻气滞，胃气上逆

口苦咽干——肝胆（少阳）郁热

小便短赤一湿邪化热

舌红——里热

苔腻黄白相间——里湿化热

脉弦数——肝胆郁热

纵合以上一、二应象

第三步：诊断：少阳发热

第四步：立法：和解少阳调理肝胃

第五步：方药：小柴胡汤加减（和解少阳,疏肝清热健脾和胃）

柴胡法半夏甘草黄苓太子参生姜大枣枳壳神曲蕾香茯苓

（二）综合分析辨证法

由于疾病病因复杂，病情千变万化，病人的临床表现也显得复杂多变，

因此用一种方法辨证不能完全适应临床需要，伤寒论、金匮要略、温病

学，就是根据产生疾病的病因不同，病理变化不一，以是用不同的方法

和理论进行辨别、诊断和治疗。故六经辨证、脏腑经络辨证、卫气营血

及三焦辨证是从不同的角度去认识和治疗疾病的。特别是病情复杂，症

状繁多的情况下，病者难于知道究竟什么是最痛苦的，总感觉全身是病,

说不出哪些是主要的，哪些是次要的。医者也难于从中明确其主症与兼

证，或者纵使有主症但难于从主症中区别寒热虚实者。这时就必须全面

分析，从数个和更多的症状中进行归纳分析，才能确定其性质。综合分

析法是指患者症候较多，主证难明的情况下或凭主证难于预测病情时.，

综合各种症状，舌脉等进行分析、归纳，然后明确其病变所属的脏腑经

络，结合六经辨证、卫气营血、三焦辨证，再作出病名或病情的属性诊

断，然后立法处方。

为了便于掌握方法，特用下面形式表示：

举例：

腹部阵发隐痛一周——可能新感湿邪

大便澹而不爽——里湿化热

胃腹胀满一湿阻气滞

食欲不振——脾胃虚弱

暧气—气不下行，上逆

小便黄短一下焦湿热

睡眠不佳一湿热熏蒸，影响心神

脉滑数——湿热

舌边红苔黄腻——舌红为热，苔黄腻为湿热

腹部按证软,无拒按无包块——无血瘀无痰食。

诊断：病名：湿病（纵合以上脉证）症型：胃肠湿热内阻气滞

治法：健脾利湿清热行气。

方药：蕾朴夏苓汤合黄苓滑石汤加减（藻香、川朴、云苓、黄苓、滑石、

枳壳、救必应、白芍、火炭母）。方中紫香川朴枳壳芳香化湿行气;云

苓松仁健脾利湿；救必应火炭母清热利湿

例如,一刘姓患者，女，23岁,2003年7月8日初诊。因心悸心慌，

失眠，全身浮肿，四肢关节肿痛反复发作大半年入院。入院后经各种检

查，诊为1、类风湿关节炎；2、甲状腺机能亢进症，经抗风湿药、抗

甲状腺药治疗效果一般。入院第三周邀余会诊，问之何苦？自认为短气

乏力，心悸失眠与四肢关节肿痛同样感到痛苦。象这种病因不太明显，

症状多，主证难于明确者，笔者采用脏腑经络辨证法进行综合分析辨证。

首先从辨病开始，明确了患哪些病后，再进一步综合分析其脉证进行辨

证。因患者有四肢关节肿痛。故可诊为痹症（历节病）。又因患者颈部

肿大，心慌心悸，失眠，短气乏力。故又诊断为瘦气，虚劳。就以上三

个病证我作了综合分析：多关节肿痛，皮色不变，局部无明显的灼热感,

按之不热，无游走性，症为寒湿之象；食少，短气，体倦乏力，短气易

汗,四肢轻度凹陷浮肿，大便澹，舌暗红苔白腻，乃脾虚气弱水湿浸淫

痹阻并流于关节之象。心慌心悸，失眠，咽喉微痛，脉沉细数，心烦易

怒，此乃肝心阴虚内热之征；颈肿大为痰阻血淤气滞。综合分析上述情

况，其病机为脾虚气弱湿邪闭阻，肝心阴虚兼内热之病，治当补中益气,

健脾利湿兼养肝清热，除原来口服通痹灵、通痹合剂（均为中药制剂），

瘦气灵外，用太子参、黄黄、汉防己、白术、茯苓、慧直:仁、神曲、柏

子仁、五味子、酸枣仁、丹参、蒲公英、连翘。七剂，一日一剂，水煎

服。一周后复诊，以上诸症，明显改善，药证相符，效不更方，再服一

周后短气乏力、关节痛、下肢浮肿及食欲睡眠均明显好转，此后均于本

方随症作少许增减，四周后能下地行走散步，甲状腺功能检查，T3、

T4、FT3、FT4均正常，ESR（血沉）、RF（类风湿因子）检查均比原

来下降大半，此后守方随证调整出入服至第八周后出院，继续中药调理

半年,一年后随访，病情稳定，未见明显反复。

金匮的基本理论和辨证方法及其在临床上的应用

整体观辨证法在金匮的体现与临床应用

整体观的理论也是中医的辨证方法之一。这种方法必须与前面的两种基

本辨证方法紧密结合同时进行。整体观的学说贯穿在辩证论治的全部过

程中,即前面的抓主证明兼证法和综合辨证法里，无论主证或兼证，都必

须用整体观的思想理论加以分析研究和考虑，如发热为主证时，对主证的

特点先行分析，如发热在午后为甚者，要考虑是否感受风邪和湿邪引起

的？或病在阳明引起的？如发热有定时的，要怀疑是否病在少阳？如发

热而伴恶寒少汗的是否感受寒邪等等？此外，人体本身脏与脏，脏腑与经

络之间，脏与腑之间，内外，表里，上下之间的整体观念等，如此类推，皆属

整体观。因为这些关系，故整体观理论也可以作为一种辨别病名病情属

性、病位的一种方法。故此加以论述。

一、整体观的思想及其辨证法

整体就是统一性和完整性。中医学非常重视人体本身的统一性、完整性

及其与自然界的相互关系，它认为人体是一个有机整体，构成人体的各

个组成部分之间，在结构上是不可分割的，在功能上是相互协调、相互

为用的，在病理上是相互影响着的。同时也认识到人与自然界之间的统

一性，自然环境的变化与人体的脏腑阴阳气血乃至生命活动都有密切的

关系，甚至给人们带来直接的影响，，这种内外环境的统一性和机体自

身整体统一性的思想，称之为整体观念。整体观是要求对每个病证，必

须从事物的普遍联系中去观察和了解问题，认识事物的本质，而不是从

片面的孤立的看局部的现象。这就是所谓的横向联系，是中医学的基本

指导思想，整体观念是古代唯物论和辨证法思想在中医学中的体现，它

贯穿到中医生理、病理、诊法、辨证、治疗等各个方面。在《金匮要略》

中体现尤为突出，其主要包括以下方面：

（一）人与自然界的统一性及临床应用

1.金匮有关论述：

《金匮要略》十分强调人与四时气候及周围环境的关系，不但以此说明

许多疾病产生的原因，即病因,而且以此理论作为辨证论治的方法.认为

正常的气候可以使人生长发育，反常的气候即可成为六淫之邪，可以使人

致病，此外尚有饮食所伤，七情所伤及社会各种因素,如虫兽所伤,房室伤

等等，这些都可成为病邪即病因而致病.这些外界因素的变化对人体的疾

病转归也可以产生影响,使病情发作或加重，这种理论与系统论控制论

科学的理论原理是一致的.主要内容包括以下方面：

(1)人与四时气候的关系

在金匮首篇中指出“夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦

能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟”，是指天地间自然界正常气候可以

使人生长发育，反常的气候可以使人致病，反常的气候，即为六淫之邪.接

着又指出，“寸口脉动者，因其王时而动，假令肝旺色青，四时各随其色。”

这里说明正常的气候下由于不同季节对人体的气血带来不同影响，因而

脉象和色泽也会产生变化，也说明自然环境对人体生理的影响。

此外,关于疾病产生的原因，提出“千般疾难，不越三条，一者经络受邪入

脏腑为内所因也，二者四肢九窍血脉相传，雍塞不通，为外皮肤所中也；三

者，房室、金刃、虫兽所伤”。这里指出感受外来病邪，包括六淫之邪

是产生疾病的重要因素。此外还有房室所伤，虫兽所伤，七情所伤，

饮食所伤等等，皆可以使人致病。然而六淫之中不同的病邪伤人皆可产

生不同的病理机制。故原文又指出“五邪中人，各有法度，风中于前，

寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上，风令脉浮，寒令脉急，雾伤皮媵，湿

留关节，食伤脾胃，极寒伤经，极热伤络”，以及“清邪居上，浊邪居下,

大邪中表，小邪中里，馨饪之邪，从口入者，宿食也。”以上这些说明

自然气候、环境对人体的影响，反常的气候是致病的因素。不同的因素

如风、寒、湿、雾、饮食等不同病邪伤人会产生不同的病名、证状，脉

象和病情。至于其它不同病因所产生的病理及其病变部位，也是如此，故

临床必须考虑具体不同的病邪，进行纵合分析诊断。同时原文又指出某

些疾病的发作或加重与季节气候也有关，如“劳之为病，其脉浮大手足烦，

春夏剧，秋冬差，”说明四时不同的气候会影响人体脏腑的气血，会使病情

发作或加重或减轻。

至于什么是反常的气候？其所产生的病邪对人体有何影响？其规律是

什么？金匮书中也作了论述和举例说明。“冬至之后，甲子夜半少阳起,

少阳之时，阳始生，天得温和。以未得甲子，天因温和，此为未至而至

也；……

此外，还有饮食、七情都可以成为治病的因素。故在虚痛病中又指出，

“食伤，忧伤，经络营卫气伤，”.妇人病篇中也指出“因虚，积冷，结气…

等。说明多种社会因素包括病后失调都是产生疾病的原因。

(2)昼夜晨昏阴阳变化对人体的影响：昼夜的变化，对疾病也有一定

的影响，可以是白天病情较轻，夜晚较重，也可以白天重夜晚轻，故《内

经》总结曰：“夫百病者，对以旦慧昼安，夕加夜甚。朝则人气始生，

病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气

始生，故加；《金匮要略》痉湿喝病中亦有论述如：“病者一身尽疼，

发热，日晡所剧，者为风湿.”，又如妇人病瘀血内结兼阳明里实，“切脉

微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则澹语，至夜即愈”，日晡

为阳明主气，入夜，则阳明气衰而阴气盛，故病情减轻。又如黄汗病中

云：“身常暮盗汗出者，此劳气也”，指出阴虚虚劳的规律;及“暮躁不得眠”

为湿热熏所致；说明不同的疾病在不同的时间，有可能加剧或发作。如

上所述，一般说来，人体的生理活动和病理变化，是随着四时气候的变

化或晨昏昼夜的阴阳更替变化而有相应改变的。所以在诊断治疗的时

候，应该“必先岁气，无伐天和”而考虑病情加重或减轻的时间与病情的

关系，因时制宜，作出诊断。

(3)饮食与疾病的关系：《金匮要略》第一篇曰：“毂饪之邪，从口入

者，宿食也…:'，"服食节其冷热苦酸辛甘・・・・・.”，《金匮要略》中风历

节病中又云：“味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄。咸则伤骨，骨伤则痿,

名曰枯。枯泄相搏，名曰断泄….”，论述过食酸咸，内伤肝肾可容易

产生历节病等原理。说明过食五味可以损伤人体的气血和脏腑的功能

导致疾病产生。

(4)情志变化及社会因素对人体影响：七情，即喜、怒、忧、思、悲、

恐、惊七种情志活动。在正常情况下，七情不会使人致病。当突然的、

剧烈的或持久的精神刺激，超过了人体的正常生理适应范围，使人体气

血紊乱，脏腑阴阳气血失调，才会导致疾病的发生。七情致病的基本规

律是：喜伤心，怒伤肝，悲伤肺•，思伤脾，恐伤肾。《金匮要略》妇人

杂病中日：“妇人之病，因虚、冷、结气，为诸经水断绝….”中的“结气”

即为情志郁结，气滞不行，导致月经失常。“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，

象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”及“妇人咽中如有炙燃，半

夏厚朴汤主之。”这两条原文都是说明气机郁结可以导致脏躁，也可以

导致气滞痰郁，形成梅核气病。

2.临床应用：

(1)临床诊治疾病必须十分注意，熟悉不同的病邪致病的规律，注意发

病的季节和感受病邪，审因论治是正确诊断和取得疗效的关键。

病案一：

陈姓，男，28岁。2002年12月因咽喉肿痛，双扁桃体红肿充血，高

热体温39.8℃,口干口渴，舌红苔黄，身痛恶风，少汗。曾服银翘散

加黄苓、公英、岗梅根等治疗四天无效。请余诊视。余曰，病发冬季，

风寒外束之证亦在，故宜辛温发表兼清里热。予羌活15g,炙麻黄10g,

薄荷10g（后下），蒲公英30g,牛著子15g,连翘15g,元参15g,

桔梗15g,甘草6g,黄苓15g。一剂汗出热减，二剂热退，四剂而咽

痛大减，共服六剂而愈。

按语：本例虽扁桃体炎，高热，但服银翘散无效，改用辛温发表加清热

解毒后，而发热咽肿痛而愈，是因病发于冬，表寒里热之症也。

（2）辨证时必须十分重视疾病发作或加重的时间与昼夜阴阳盛衰更替

规律关系，才能作出正确的诊断和治疗。

病案三：

患者，男，36岁。患腹中雷鸣切痛一年，一痛即泻水，日七八次，每

日天亮前必泻，食欲减退，稍多食则痛泻尤增，便中带不消化食物，虽

屡服中西药不见起色，身体羸弱，面色晓白，目光暗淡，少气懒言，舌

淡苔薄白，右脉沉微，左关则现弦象。为脾肾阳虚，木旺克土，又复伤

风邪之候。按五更作泻，乃命门火衰，火不生土，脾失健运所致，加之

脾虚又易为肝木所克，外为风邪所伤，故腹中雷鸣切痛。先以培土泻木、

温中固肾、祛风止泻之剂治之。炒杭芍15g,炒惹蔗15g,炒扁豆15g,

炒淮药15g,茯苓15g,吴萸6g,防风9g,大枣3个，陈皮9g,炮

姜9g,黑故脂15g,肉蔻霜15g,五味子3g,炙甘草6g,荷顶3个。

二诊：服上方二剂后痛泻均止，腹鸣未已。以前方加苍术9g,再服一

剂。三诊：腹鸣未已，守上方加潞党参15g,续治。四诊：肠鸣虽未已,

但食量增加，精神好转，守上方再加黑天雄15g（开水先煎透），连进

二剂。五诊：两关脉渐调，唯两尺脉仍微弱，肠鸣未已，大便先干后清,

食欲已大为好转。再温补脾肾、升举清阳之剂为治。潞党参15g,淮山

药15g,炒杭芍15g,益智仁15g,茯苓15g,炮姜9g,粉葛9g,

防风9g,苍术9g,黑天雄15g（开水先煎透），故仁30g,大枣10

个，荷顶3个。六诊：上方服二剂后，诸证悉解，饮食、精神日渐恢复,

后因饮食不慎，以致痛泻复作，仍守上方加白术15g,黑故脂15g,

并加重潞党参、黑天雄之量各30g,连进二剂。七诊：便泻减至日一次,

肠鸣缓解，饮食精神增加，守上方去白术加龙眼10个，再服一剂。八

诊：泻止，腹微鸣，精神饮食倍增，再以扶脾固肾之剂调治。潞党参

30g,炒四仁30g,黑天雄30g（开水先煎透），荧实15g,益智仁

15g,菟丝子15g,黑故脂15g,吴萸9g,上肉桂9g（研末调服），

荷顶3个。月余后患者来信作谢，年余之病已愈未发。（鲁兆麟等.《近

代名老中医临床思维方法》.人民卫生出版社.2000.107）

按语：说明脏腑疾病与自然阴阳变化的关系，熟悉这种规律对诊治疾病

起着重要作用。

（3）诊治疾病必须重视发病季节与现有症状结合，进行综合分析，明确

病因病机，审因论治,是提高和取得疗效的关健。

病案五：

余于2004年7月治一小男孩，姓邹，5岁。因发热体温38.5-40.2℃

二周，住某儿童医院。入院后先后用过两种抗生素及对症治疗，一周仍

高热不退，经多种检查诊断还不明确，高度怀疑急性传染性单核细胞增

多症。后用糖皮质激素治疗一周体温仍在39℃左右，以午后为高烧。

应家属要求前往诊视。见患者体倦乏力，汗出热不退，咽喉微痛，口渴

不欲饮，食粥则呕吐，纳呆，大便澹一日2—3次，舌边红苔白腻。诊

为暑温兼湿。处方：香需5g,银花12g,连翘15g,桔梗12g,蕾香

10g,苍术6g,神曲10g,川朴10g,直:仁30g,黄苓5g,扁豆20g,

薄荷4g（后下），服两剂后体温降至37.6℃,食欲好转，腹泻止，汗

减，精神好转。再服2剂，已不发热。续服三剂巩固疗效。共服中药七

剂即痊愈出院，至今四个月未复发。

按语：本案例是高烧发于夏季，内经云：“先夏至日为病温，后夏至日

为病暑”，故当从暑温病考虑，然而病人体倦乏力，纳呆便酒，苔白腻,

口不渴又为湿邪内郁之表现。叶氏云：暑多挟湿”。故本病乃暑温挟湿

之证。诊断明确后用香需饮与平胃散合方加减，效如椁鼓。倘若认定急

传单而滥用所谓抗病毒药板兰根，川连，银花之类而不结合病情，势必

变生他证。

（4）小儿疾病要注意饮食所伤和所感之病邪，明确病因才能作出正确

诊治。

病案，一幼儿，黄姓女，年龄7个月，2002年12月15日初诊，6个

月时开始发热，经数家人民医院诊治。诊断皆不明确。经反复用抗菌素

和退热药，热稍退而很快又升至39.6C,而入某医院儿科治疗，入院

后曾用清开灵，穿琥宁，内服清热解毒之剂三天后仍然高烧近39

病者家属请余诊治。因某住院期间，余不敢再开药方，家属一再要求，

勉为其难。见患儿面部稍青，且青筋外露，食欲不振，食后呕吐，每日

大便3—4次，稀便，舌淡红苔白腻，其母云：每于晚上十一时左右病

儿有几声怪叫即烦躁不安，以后腹泻，指纹紫滞在风气二关，少许。据

以上症状，诊为脾虚食滞兼感外寒，宜祛风散寒，健脾除湿消食化滞，

处方：苏叶6g,防风6g,蝉衣3g,蕾香6g,苍术6g,神曲10g,

扁豆10g,川朴6g,甘草2g,麦芽10g,黄苓5g,是日午后服药，

当晚即不见惊叫，第二天腹泻大减，食欲渐增，不发热。嘱连服三剂，

不再发热，药后第四天即痊愈出院。

按语：本病例发热亦在夏天，但因其有外感风寒之症，面青，面上青筋

外露及少汗等，询之系在家其间，每晚空调温度太低引起，可见夏天也

有非时之寒，据此二点作出诊断，效果颇佳。

(二)人体本身的整体观的辨证法

1.金匮的有关理论

(1)脏腑之间的关系：

人体是由若干脏器和组织、器官所组成的。各个脏器、组织或器官，都

有着各自不同的功能，这些不同的功能又都是整体活动的一个组成部

分，决定了机体的整体统一性。因而在生理上相互联系，以维持其生理

活动上的协调平衡。在病理上则相互影响。机体整体统一性的形成，是

以五脏为中心，配以六腑，通过经络系统“内属于脏腑，外络于肢节”的

作用而实现的，在这个生命整体中，五脏居于核心地位。对此，《金匮

要略》概括为“若五脏元真通常，人即安和”。五脏代表着整个人体的五

个系统，人体所有器官都可以包括在这五个系统之中。人体以五脏为中

心，通过经络系统，把六腑、五体、五官、九窍、四肢百骸等全身组织

器官联系成有机的整体，并通过精、气、血、津液的作用，来完成机体

统一的机能活动。这种五脏一体观反映出人体内部器官是相互关联而不

是孤立的一个统一的整体。按照这一观点，我们在对疾病的诊治活动中

都必须时时恪守从人的整体联系及人与环境的统一性出发，才能获得正

确的结论，金匮要略对此作出了很好的示范。《金匮要略》在诊治疾病

中充分体现了这种整体观思想，其中包括：生克制化理论，如“见肝之

病，知肝传脾，当先实脾。”

就是通过脏腑之间的生克理论指导的例证，其余各脏亦须按此规律来治

疗。通晓这种规律，并能灵活用于临床即为上工。

(2)脏腑与经络的关系：

《金匮要略》中风病中，有中经络与中脏腑之另『邪中于络，肌肤不仁，

邪中于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人，邪入于脏，舌即难言，口

吐涎”。论述了疾病的病位，有的在脏腑，有的在经络，经络与脏腑之

间是存在着表里关系的，所以经络的病不单可以治经络，脏腑的病也可

以通过经络来进行治疗。经络有病也可治脏腑者，如“干呕，吐涎沫，

头痛者，茱萸汤主之。”头痛指头顶痛，乃肝经所经之地，治疗不直接

治头，而是散肝之寒邪，温胃之寒。脏腑有病治经络，如“阳明病，下

血，澹语者，此为热入血室，但头汗出，当刺期门，随其实而泻之，a

然汗出者愈。”此外，如病在肝，因肝脉布胁络胸，故出现胸胁痞闷不

舒，甚至胀痛，刺痛，需要用手按揉或捶打其胸部，此病名为肝着病。

又如“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴,

小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰

以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之”。由于腰为肾之外府,

由经络相连，所以腰间的病可以从肾论治。

(3)表里内外上下的关系：

人的内外上下表里是一个统一的整体，它们之间有着复杂的联系，因此,

脏腑病可以反映到体表，人体下半部的疾病也可以反映到上部。上部的

疾病也可以反映到下部，表病可以及里，里病也可以出表，形成人体有

机的统一。如痰饮病中，“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也,

五苓散主之。”说明病变在下部症状反映到上部，所以上病可以治下，

用通阳利水法治疗头晕。而“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿,

小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾,

甘草干姜汤以温之。”是临床表现在下，而病位在上，可以下病上取，

用温肺复气治疗小便数或遗尿。表病治里，如“痉为病，胸满，口噤，

卧不着席，脚挛急，必新齿，可与大承气汤。”本条说明里热成痉，病

位在筋，用通腑泻热，急下存阴法来治疗。里病治表，如“百合病一月

不解，变成渴者，百合洗方主之。”说明脏腑有病可以治疗其所属的外

表，使其气相通，达到治疗目的。从以上内容可以看出，人体的脏腑之

间，脏腑与经络之间，表里之间，内外之间，上下之间，都是存在着内

在的联系，是一个有机的整体，而不是截然分开的。故在诊断疾病和治

疗疾病时一，要从整体观的观点出发，从局部看到整体的失调，所以，就

存在着上病下取，下病上取，内病外治，外病内治，脏病治腑，腑病治

脏和一个脏腑有病，不单要治疗这个脏腑，而且还要考虑这各脏腑跟其

它脏腑之间的关系去进行诊断和治疗。

2.临床应用:

临床无论诊断疾病或治疗疾病都必须运用这些整体观的思想去分析综

合，从病因，症状到治疗原则利方药的应用，正确认识整体与局部关系，

是治病求本的前提。

（1）熟悉各脏腑的生理功能，治疗某种疾病，须考虑有关的脏腑的作

用，从而作出调治。

病案一:

刘君，男，30岁，小学教师。患遗尿证甚久，日则间有遗出，夜则数

遗无间，良以为苦。医咸以为肾气虚损，细诊其脉，右部寸关皆弱，舌

白润无苔，口淡、不咳、唾涎，胃纳略减。小便清长而不时遗，夜为甚,

大便澹薄，审系肾脾肺三脏之病。但补肾温脾之药，服之屡矣，所未服

者肺经之药耳，景岳说：“小水虽利于肾，而肾上连肺，若肺气无权，

则肾水终不能摄，故治水者必先治气，治肾者必先治肺。”本证病缘于

肾，因知有温肺化水之治法。又甘草干姜汤证原有治遗尿之说，更为借

用有力之依据。遂疏予甘草干姜汤。炙甘草24g,干姜（炮透）10g,

一日二帖。三日后，尿遗大减，涎沫亦稀，再服五日而诸症尽除。然以

八日服药十六贴，竟愈此难治之证，诚非始料所及。

按语：这就是下病治上的具体体现，因肺为水之上源，小便失常，应考

虑肺脏功能问题。

（2）临床诊治疾病，必须处处注意脏腑之间的生克乘侮关系，才能正

确分析其病理机制。

病案：头痛案（略）；腹痛失眠案

（3）上病下取法是临床常用的方法：

例如高血压病的眩晕头痛，可针其足部的太冲穴取得疗效。

阳明腑实证，也可以出现澹语直视，目中不了了，睛不和等症，可用大

承气汤荡涤胃肠燥屎，诸症自解。

内热炽盛的头晕头痛，面赤口渴，口舌生疮，咽痛眼痛，吐血蝴血等可

考虑用凉膈散、用导赤散、泻心汤等治疗口腔溃疡，使热邪从大小便而

解。

肺炎喘咳高烧不退，大便闭结者，可用泻下法而迅速退烧，达到治愈的

目的。

肾虚病者，可导致咽喉痛，失音，气喘，耳鸣耳聋，牙齿松动，眼睛干

涩等病症，属于肾阳虚者，用肾气丸，右归丸；肾阴虚者，可用知柏八

味，六味地黄，左归丸等。

痰饮病，也有出现恶心呕吐，短气，头晕目眩等症，可用健脾化气行水

法，如五苓散或真武汤等来治疗，使水饮从小便而出，达到上病下治的

目的。

病例一：姜春华教授医案中有一患者，连续失眠十多天，彻夜不眠，服

大量安眠药无效，患者面红目赤，舌苔黄厚，大便不通多天，此属胃家

实，腑气上攻于心，心神受扰不宁所致。投大承气汤后，酣然入眠。

按语：本病变在上部，但是因为腑气不通所致，治疗用大承气汤泻下，

获愈。说明必须以整体观思想指导诊断治疗，才能获得疗效。

中气下陷的脱肛，子宫脱垂，可用灸百会或用药饼敷贴百会穴，或针刺

百会穴升举阳气。

肺的肃降功能失职导致痛闭，可用宣肺治闭法，取得疗效。

病案：患者徐某，男性，78岁，素有小便不利，蹲下后方能解出小便,

一周前，病情加重，大小便不通，腰酸抽痛，外科检查为前列腺肥大，

住院治疗后，病情未见缓解，主张手术治疗，患者因年老体弱，要求中

医治疗，证见大小便不通，腹部膨隆硬痛，气喘短促，脉弦大有力，舌

红苔黄厚腻，证属肺失清肃，实热下注，膀胱失职。以三仁汤加枇杷叶、

桑白皮、大黄(后下)，服三剂后，大小便通利。后在此方基础上加减

三十余剂而愈。

按语：本病临床表现在下，大小便不利，但病与上焦肺胃有关，所以用

枇杷叶、桑白皮、杏仁等利肺之药后获效。

(4)必须明确，局部病变是整体功能失调的表现，故临床必须从局部

病变去分析联系有关脏腑病理表现，含症、脉、舌等变化，从而作出全

面调整治疗。

人体的局部与整体是统一的，是互相联系的。因而对任何表现于局部的

证候都必须综合全身情况才可能得出正确诊断，人体某一局部区域内的

病理变化，往往与全身脏腑、气血、阴阳的盛衰有关。由于各脏腑、组

织、器官在生理、病理上的相互联系和影响，就决定了在诊治疾病时;

可以通过五官、形体、色脉等外在变化，了解和判断内脏病变，从而作

出正确的诊断和治疗。如“鼻头色青，腹中痛，苦冷者死；鼻头色微黑

者有水气”鼻头颜色的改变，只是一个小的局部变化，而这是全身气血

和脏腑病理变化的反映。又如呼吸的变化，并非只限于肺脏，而与上中

下焦也有关系，“吸而微数，其病在中焦，实也，当下之即愈；虚者不治。

在上焦者，其吸促，在下焦者，其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者，

不治。”从呼吸病涉及上中下三焦，病情有虚有实来看，如不进行全身

整体的联系检查，是无法作出正确诊断的。此外，舌通过经络直接或间

接地与五脏相通。故曰：“查诸脏腑图，脾、肝、肺、肾无不系根于心。

核诸经络，考手足阴阳，无脉不通于舌。则知经络脏腑之病，不独伤寒

发热有胎可验，即凡内外杂证，也无一不呈其形、着其色于舌”，“据舌

以分虚实，而虚实不爽焉；据舌以分阴阳，而阴阳不缪焉；据舌以分脏

腑，配主方，而脏腑不差，主方不误焉。”由于人体内部脏腑的虚实，

气血的盛衰，津液的盈亏，以及疾病的轻重顺逆，都可呈现于舌，所以

查舌可以测知内脏的功能状态

患者，女，40岁，印度尼西亚人，于1955年曾患胆囊炎，切除胆囊

后，常有消化道功能紊乱现象及口腔粘膜溃疡。近两年来口疮频作，每

因吃煎熬熏炙多油的食物或劳累后即发作，下肢无力，月经35天一行。

1962年2月14日初诊，脉象左尺较右尺浮大。此乃肾阴不足，虚火

上浮之候。法当滋阴降火，以六味地黄汤加减：生地12g,萸肉6g,

山药6g,丹皮6g,泽泻6g,茯苓9g,竹叶9g。水煎服，每日一剂。

投五剂。2月20日诊，口疮大减，体力较前增加，大便一日一行，脉

象同前。原方加黄柏1.5g、玉竹9g以清肾火，又服五剂。2月28日

诊，原发口疮已愈，虽吃油煎食物及劳累，左侧舌边有欲生口疮之征象,

但未形成。脉象同前，仍以前方加减服之。其后虽因工作繁忙，舌边稍

感不适感，但已月余未发口疮。此久亏不可连补之候，故嘱其常服六味

地黄丸，以善其后（鲁兆麟等.《近代名老中医临床思维方法》.人民卫生

出版社.2000.97）

“不管自然科学家采取什么样的态度，他们还是得受哲学的支配。问题

只在于他们是愿意受某种坏的时髦哲学的支配，还是愿意受一种建立在

通晓思维的历史和成就的基础上的理论思维的支配。”（《自然辩证法》）

中医学的整体联系法是历代中医学工作者严肃的对待客观现实，由实践

到理论又由理论指导实践的反复实践中总结出来的科学思维方法，它符

合唯物辩证法普遍联系的原则，因而能对中医学的发展起到重要的作

用。

脏腑经络辨证方法及其临床应用

在熟悉前面第一章两种辨证方法后，这种辨证法是与之紧密结合的辨证

法，即前面的两种辨证法必须应用脏腑经络学说理论来定位定性定病名

等。脏腑和经络是相通的两个不同系统，在生理上，脏腑主持着人体的

基本生理功能，尤其是五脏，处于核心地位。经络则主要是运行气血，

并把脏腑和皮、肉、筋、骨等各部组织沟通为一个整体，其中经为主干,

络为分支。人体整体观念就是以五脏为中心，通过经络将五脏与形体诸

窍联结，与精神情志密切相关，五脏生理功能之间的平衡协调，是维持

机体内在环境相对平衡的重要环节；同时.，通过五脏与形体诸窍的联系、

五脏与精神情志活动的关系，来沟通体内外环境之间的联系，维系着人

体内外环境之间的相对平衡协调。任何疾病的发生，无论是外感还是内

伤，都势必造成脏腑生理功能或所属经络的功能的紊乱引起阴阳、气血

的失调，因此，脏腑失调的病机，在各种病变中占有极其重要的地位，

是辨证论治的主要理论依据。脏腑失调的病机学说首见于《素

问％26#8226；至真要大论》病机十九条，即“诸风掉眩，皆属于肝；

诸寒收引，皆属于肾；诸气喷郁，皆属于肺；诸湿肿满，皆属于脾；诸

痛痒疮，皆属于心。”以及按照五行学说的生克乘侮规律来阐释脏腑疾

病传变的“顺”或‘逆"，以及提出诊治疾病的原贝「必先五脏，各司其属”。

仲景以脏腑经络学说此理论为依据，具体应用于杂病的预防、诊断和治

疗。

一、金匮有关理论

（一）以阴病与阳病作为辨别经络与脏腑病分类，在病理上，既要求有明

确的区分，又必须注意脏腑经络之间的整体影响。《金匮要略》首篇提

出“问曰：阳病十八，何谓也？师曰：头痛、项、腰、脊柱、臂、脚掣

痛。阴病十八，何谓也？师曰：咳、上气、喘、啰、咽、肠鸣、胀满、

心痛、拘急。”所谓阳病，是概括经络所系的躯体病而言，所谓阴病，

则是脏腑本身的病证。所以明确是经络病还是脏腑病，这是从病位上对

杂病诊断的最基本要求。

（二）明确提出杂病以脏腑经络为辨证中心，诊断与治疗必须明确具体

脏腑与经络的病名，以及营卫气血等不同层次及寒热虚实属性等。例如

中风病，《金匮要略》具体指出：“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，

即重不胜；邪在于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”指

出内因是中风病的主要致病因素，根据其脏腑经络所产生的病理变化，

将中风的病人处于不同阶段分别落实到脏腑经络的部位上分为中经络

和中脏腑，从而有效地指导治疗。如历节病病在骨节与肌肉、筋腱，与

肝肾脾有关，又如水气病，痰饮病，《金匮要略》根据水肿和痰饮形成

的内脏根源及其所出现的证候，而有心水、脾水、肝水、肾水、肺水及

五脏饮等五脏辨证，又有气分、血分、水分等病理层次的划分。又如疟

病在肝胆，痉病在肌肉经筋，湿病中外湿在经络关节，内湿在脾胃肠；

黄疸病病在脾胃肝胆，腹满宿食寒疝病在脾胃肾与肠道；消渴之与肺胃

肾，小便不利与肾和膀胱；惊悸血症之与心、血脉；呕吐与脾胃、肝肾;

啰病与脾胃肠，下利与脾胃、肠道。《肺痿肺痈咳嗽上气病篇》的肺痈

与《疮痈肠痈浸淫病篇》的痈肿和肠痈，虽然均名为痈，但由于在脏、

在腑、在肌肤脉络等部位的不同，因而各有其不同的病理变化和临床特

征。再如《五脏风寒积聚病篇》所论述的五脏中风中寒、五脏积聚以及

三焦病变等，这些都应以脏腑经络的生理认识作基础，来作为诊断和治

疗理论。

二、临床应用

（一）必须熟悉五脏六腑的生理和病理理论。熟悉脏腑所属经络的走向

和循行部位是脏腑经络辨证的基本要求。

（-）熟悉《金匮要略》各个病的基本概念，主要脉证及其发病的部位,

或与此相关的脏腑病理。

（三）通过四诊的收集，八纲分析归纳，将疾病落实到脏腑或经络上去,

明确其病名，病变的性质属性，如阴阳表里寒热虚实等，这样才能做到

诊断明确，有的放矢，治病求本。

这些脏腑的病理应是中医的理论，最好不要以西医的解剖学的脏腑为依

据。对杂病的治疗.，《金匮要略》尤其重视脏腑的生理病理特点，书中

原则性的指出“五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其不喜者

为病。”要求治病必须应各脏气的生理特征，以适合病人的饮食、药物、

居处等助其正气，才能促其向愈。书中又说：“夫诸病在脏，欲攻之，

当随其所得而攻之，如渴者与猪苓汤，余皆仿此。”这是说病邪深入脏

腑，首先必须明确是在哪个脏腑的病，然后根据病邪扰乱该脏的正常功

能而形成某些病理产物，即外来之病邪势将与该脏的病理产物相搏为

害，故必须一并攻除此所谓随其所得而治。这些原则，也是依据脏腑经

络学说而制定的。

病案一：

患者，女，29岁。初诊：1962年3月7日。两眼视物昏花，眼前发

黑，视大如小，视直如曲，半年于兹。平日头晕纳少、脱痛、腹胀、肢

体乏力。舌苔薄白，脉象虚软。病名视惑，由于脾胃气虚，健运失职，

气血不丰，目失所荣。治以强壮脾胃，引气血以归经于目。党参、白术、

茯苓、甘草、陈皮、半夏、砂仁、木香。七剂。二诊、三诊：上方连服

半月。四诊：脾胃为后天之本，五脏六腑皆禀气于脾胃，脾胃健旺，则

气血丰盛，形体强壮，目疾不生。进前方，皖痛先好，胃口续佳，视物

较正，目光大有增进。今治再从脾胃入手，大补气血，则目视可望恢复。

党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、当归、黄黄、杞子。七剂。以后又连

服半月，眼前黑影消失，视物归正，视力亦全恢复。

按语：本证主诉为视物昏花，眼前发黑，本为肝经气血不足所致，但其

它兼证则为脾虚有湿，故治脾则能生气血，又能升清降浊，故病速愈，

故这是脾与肝的病，病名为视物昏花，病机为脾虚有湿，清阳不升，浊

阴上升。

病案二：胃脱疼闷

天津英租界宝华徐氏妇，年近三旬，得胃脱疼闷证。

病因：本南方人，出嫁随夫居北方，远怀乡里，归宁不得，常起忧思，

因得斯证。

证候：中焦气化凝郁，饮食停滞，艰于下行，欲呃逆又苦不能上达，甚

则郁极绵绵作疼。其初时惟觉气分不舒，服药治疗三年，病益加剧，且

身形亦渐羸弱，呼吸短气，口无津液，时常作渴，大便时常干燥，其脉

左右皆弦细，右脉又兼有牢意。

诊断：《内经》谓脾主思。此证乃过思伤脾，以致脾不升，胃不降也。

为其脾气不上升，是以无津液，呃逆不能上达；为其胃气不降，是以饮

食停滞，大便干燥，治之者当调养其脾胃，俾还其脾升胃降之常，则中

焦气化舒畅，疼胀自愈，饮食加多而诸病自除矣。

处方：生怀山药30g,大甘枸杞24g,生箭黄10g,生鸡内金10g黄

色的捣，生麦芽10g,玄参10g,天花粉10g,天冬10g,生杭芍6g,

桂枝尖4.5g,生姜10g,大枣三枚劈开，共煎汤一大盅温服。

方解：此方以山药、枸杞、黄茂、姜、枣培养中焦气化，以麦芽升脾（麦

芽生用善升），以桂枝升脾兼以降胃（气之当升者遇之则升，气之当降

者遇之则降），又用玄参、花粉诸药以调剂姜、桂、黄黄之温热则药性

归于平和，可以久服无弊。（张锡纯.《医学衷中参西录》河北科学技

术出版社.1999.137）

按语：本案的诊断，相关脏腑，病因病机，已作了明确交代，十分清楚。

辨病与辨证相结合的辨证方法及其临床应用

《金匮》是治疗内科杂病，部分外科和妇产科疾病的专书。本书首先强

调辨病然后辨证型，是辨病和辨证的典范。全书共有内科病达45种,

每种病皆对其病因病机，主要症状，脉象作了详细论述，其目的是示人

辨病，从病者复杂的症状中，先辨出得了什么病？然后在这基础上再进

一步详细分析、辨别、归纳，找出该病患者产生那些症状、脉象舌象等

的病因病机病位，及病情性质包括与有关脏腑的关系等等，所谓审证求

因。这个过程即是辨病与辩证相结合过程、是诊断的重要方法。

一、金匮的辨病法

（一）根据症状辨病法

1.数个症状相结合的纵合分析法诊断某病。（金匮）每篇之首均标明病

脉证治。其用意乃示人临床应注意首先辨病。《金匮》从第二篇至第二

十二篇所论内科病，外科病、妇产科病皆以篇首冠以病脉证治，接着对

每个病，除以症名病者外皆提出病某的主要症状，这些症状一般有两个

或两个以上,故这些症状即是诊断某病的根据。如中风历节病篇,中风以

“半身不遂”，“哨僻不遂”，肢体“重不胜”，或“不识人”等为诊断依据。医者

要根据某病的数个症状相结合进行辨病，然后再围绕该病进一步辩证治

疗，再如痉病主要根据“卒口禁”、“颈项强急、”“背反张”等两个以上的

症状来诊断。又如痰饮病