一例肺癌支气管支架植入术的护理病例

一例支气管支架植入术的护理病例PCCM（呼吸科34病区）2019.6病例报告基本资料年龄：65岁性别：男住院号：0000565293床号：71床主诉：咳嗽、咳痰、气促半年余，余3月25日第一次在我科住院，确诊为小细胞肺Ca晚期，行右主支气管支架植入术，症状缓解出院。5月17日，患者症状加重，再次入院。入院诊断：1.右上肺小细胞肺ca右主支气管、右中间干支气管狭窄上腔静脉阻塞综合征右肺动脉干狭窄外压性？右侧支气管支架植入术2.慢性阻塞性肺疾病急性加重入院风险评分：DVT评分：8分Braden:20分Morse:35分疼痛评分：无痛ADL：轻度依赖病例报告现病史：患者自述半年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰。咳嗽呈阵发性，每次持续时间10分钟左右，晚上为甚，，咳黄绿色脓痰，偶发痰中带血，伴有活动后气促，休息后可缓解，曾于2019-3-25至2019-04-12在我院治疗，完善相关检查后，诊断为1、右上肺小细胞肺癌右主支气管、右中间干支气管狭窄上腔静脉阻塞综合征右肺动脉干狭窄外压性？纤支镜直视下右侧支气管支架植入术2、AECOPD入院后予以输氧、抗感染、祛痰、舒张支气管、改善循环等处理，患者症状无改善，于2019-4-9在纤支镜直视下行右侧支气管支架置入术，术后复查气管提示支架复张效果满意，右主支气管、右中间支气管管腔通畅，支架位置固定。症状明显缓解。出院时嘱患者1-2星期后复查，患者出于自身意愿未来复查。2周前上症再发，且呈进行性加重，活动耐量逐渐下降，目前日常行走即感胸闷、气促，需要停下休息，于蒙泉卫生院诊治（具体不详），症状无明显好转，遂于今日来我院就诊，经门诊收住我科。起病以来，患者精神、食欲下降，睡眠差，夜间不能平卧。大便、小便正常，体重下降约10斤。病例报告既往史：既往体质一般，去年在石门县中医院行“白内障手术史”，曾在长沙湘雅二医院行“白内障”手术史，否认肝炎、结核病史，无传染病近期接触史，无外伤史，无输血史，否认药物及食物过敏史，接种史不详。个人史：生于当地，未到外地久居，无“血吸虫”疫区居住、疫水接触史。平素生活规律。不抽烟，不嗜酒，否认重大精神创伤史。家族史：家族成员中无肺结核、支气管哮喘、高血压、糖尿病等病史。病例报告5-17体格检查：T36.5℃，P122次/分，R20次/分，BP99/71mmHgSPO289％专科情况：声音嘶哑，口唇无发绀，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，可见颈胸静脉曲张，右侧胸痛，双肺语颤减弱，双肺叩诊呈清音，左肺呼吸音稍粗，右肺呼吸音弱，双肺均可闻及散在干湿性啰音。双上肢水肿，右侧更甚。治疗过程

3-25入院：呼吸内科护理常规，依次予告病危，心电监护，吸氧2L/分，多索茶碱、异丙托溴氨、丙酸氟替卡松平喘，溴己新、氨溴索化痰，甲泼尼龙抗炎平喘，头孢孟多、头孢哌酮舒巴坦钠抗感染，法莫替丁护胃，等对症支持处理。完善心电图检查，为窦性心律；肺功能检查：重度混合型肺通气功能障碍，支气管舒张试验（-）。B超检查：心包积液3-26胸部CT+增强右肺上叶不规则强化肿块，大小约107*97*113mm，右主支气管受压变窄，右上叶支气管闭塞。2019.3.26胸部CT+增强示：1.右肺上叶异常强化肿块，右肺上叶支气管闭塞，右侧主支气管狭窄：多考虑占位侵犯纵隔、右肺动脉主干；不排除其他。2.支气管疾患。3.右肺叶间裂包裹性积液。4.心包积液；右侧胸腔积液。5.两肺散在纤维灶，邻近胸膜粘连增厚。右主支气管新生物ca？治疗过程4-2第一次气管镜检查，经气管镜粘膜活检，病理科回报：小细胞Ca。4-5肿瘤科会诊建议：患者PS评分3分，较难耐受放化疗，建议行气管支架置入缓解患者呼吸困难症状，症若患者PS评分能恢复至2分或2分一下可考虑行放化疗控制原发病。治疗过程4-9第二次气管镜检查，行支气管支架植入术。

4-11复查气管镜，提示支架位置固定，可见少许粘液附着4-12患者夜间受凉后咳嗽较前加重，双肺可闻及痰鸣音，予紧急气管镜检查，提示支架位置同前，可见黏痰附着，予以负压吸引清理。麻醉复苏后咳嗽、咳痰症状缓解，一般活动后无气促。患者要求出院。治疗过程

5-17再次入院：呼吸内科护理常规，低盐低脂饮食，心电监护，吸氧2L/分，机械深度排痰、多索茶碱、异丙托溴氨、丙酸氟替卡松平喘，溴己新化痰，地塞米松抗炎平喘，头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染

斑蝥酸钠维生素B6抗肿瘤，雷尼替丁、硫糖铝护胃，呋塞米减轻水肿，曲马多、布洛芬镇痛，补钾补钠等对症支持处理。5-17完善胸部CT检查：2019.5.17胸部CT：右侧主支气管支架植入术后改变；右侧胸腔积液明显增多，心包积液稍增多，余况大致同前。5-1718:00行胸腔穿刺加置管引流术

5-1814:50患者诉右侧胸痛，予布洛芬0.2口服，未见缓解，予曲马多2ml肌肉注射后疼痛缓解。5-1911:01化验室报告NA+120.4mmol/L，K+120.4mmol/L予补钠补钾处理。

治疗过程5-2320:48患者诉大便干结，遵医嘱予乳果糖口服溶液口服，TID，每次15ml；双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊，TID，每次3粒。

治疗过程实验室检查血常规#日期WBC(10^9/L)NEU#(10^9/L)LYM#(10^9/L)EOS#(10^9/L)HGB(g/L)PLT(10^9/L)3.253.21↓2.310.65↓0.01↓12384↓4.17.826.031.030.021471194.99.367.97↑0.820.021291445.175.374.430.47↓0.01↓99↓1385.198.327.22↑0.57↓0.01↓

102↓168正常值4-102-70.8-40.02-0.05110-160100-400实验室检查电解质K+mmol/LNa+mmol/LCL-mmol/LT-Ca++mmol/Ln-Ca++mmol/L3.254.36139.999.72.441.164.13.15↓131.3↓91.1↓2.281.084.23.63131.0↓91.8↓2.281.084.93.50137.4972.281.085.173.21↓123.7↓85.1↓2.19↓1.04↓5.193.26↓120.4↓83.5↓2.16↓1.04↓5.204.14134.2↓96.42.311.1正常值3.5-5.5135-14596-1082.2-2.71.05-1.35实验室检查其他：Mb肌红蛋白100.7 ↑ 0--70ug/L3-25Mb肌红蛋白71.5 ↑ 0--70ug/L4-1CK-MB肌酸激酶同工酶28 ↑0--25U/L 4-1FIB纤维蛋白原 514.69↑ 200--400 mg/dL4-2 FalseTP总蛋白56.5 ↓ 60--85g/L 5-17 ALB白蛋白 32.9↓ 35--55g/L 5-17TBA总胆汁酸 20.4 ↑ 0--12umol/L 5-17糖类抗原CA-125 198.7 ↑ 0--35U/mL5-17红细胞沉降率ESR 82 ↑0--15mm/h5-17C-反应蛋白CRP 49.1↑ 0--6 mg/L5-17C-反应蛋白CRP 28.4↑ 0--6 mg/L5-19

针对家属要求隐瞒病情，不能放化疗、不能手术的肺癌合并上腔静脉阻塞综合征的患者，我们又能做些什么？患者癌细胞现累及胸膜、纵膈、心包。主要护理问题——术前3.25-4.8P1:气体交换受损：与肺部肿瘤压迫、支气管狭窄、部分支气管闭塞、有效通气面积减少有关。（气促半年余）P2:清理呼吸道无效：与感染，呼吸道分泌物增多，咳嗽无力，气道阻塞排痰困难有关。（咳嗽、咳痰半年余）P3:潜在并发症：大咯血、窒息、栓塞及心脑血管并发症。主要护理问题——术前3.25-4.8P4:睡眠形态紊乱：与呼吸困难、夜间咳嗽加重、不能平卧有关。（诉睡眠差，夜间睡不着，睡眠间断）P5:焦虑：与病情重、不了解病情，担心疾病预后，子女在外地工作，怕给子女添麻烦有关。护理目标呼吸困难缓解。咳嗽咳痰减轻。未发生并发症。夜间睡眠改善。情绪稳定，积极配合治疗。P1:气体交换受损I：1、持续性低流量吸氧。及时巡视病房，防止氧气管脱落，氧流量错误以及误接入雾化端口。2、予以多索茶碱、甲泼尼龙琥珀酸钠及异丙托溴铵吸入溶液等药物解痉平喘。3、取端坐位或半卧位。需侧卧位时，尽量右侧卧位，有利于健侧肺通气。4、观察患者呼吸频率节律、心率、血压、血氧饱和度变化、监测血气分析结果。

5、指导患者学习缩唇呼气、腹式呼吸。6、避免劳累，进软食、半流质或流质饮食，保持排便通畅，减轻氧耗。

7、及时开门窗通风，减轻环境因素对患者造成的心理压力。O:

4-8患者稍活动仍气促明显。

4-10支气管支架植入后患者室内活动不受限。

4-12一般活动后无气促。P2:清理呼吸道无效I：1、观察痰液量、性质。2、予雾化湿化及静脉输入化痰药物。3、指导有效咳嗽咳痰。协助患者翻身、适当的拍背。

4、备吸引器于床旁，必要时为患者吸痰。

O：4-8患者咳少量黄痰，夜间咳嗽加重，咳嗽费力。P3:潜在并发症：大咯血、窒息、栓塞等并发症I：1、嘱患者进温凉软食，误进刺激性饮食。

2、患侧卧位，减少患侧肺的活动度，防止咯血加重。

3、告知患者咯血窒息前兆:如咯血时突发胸闷、咯血不畅、呼吸困难、濒死感等。咯血时不能憋气，防止气道痉挛。及时呼救。

4、备吸引器于床旁，必要时备气管插管箱。

5、患者下肢输液时抬高下肢，加速静脉回流。做好留置针及穿刺部位的护理。

6、观察有无头晕头痛，警惕上腔静脉阻塞并发颅内高压

O：4-8患者除声音嘶哑、心包积液未出现其他并发症。P4:睡眠形态紊乱I：1、取半卧位，右侧半卧位时可让患者抱软枕，两腿间垫软枕，增加舒适度。避免平卧和左侧卧位。2、保持室内温湿度适宜，病房安静。3、夜间治疗护理集中，及时熄灯，避免过多的干扰患者睡眠。

4、告知患者白天少睡觉，保证夜间睡眠。

5、Q8h的雾化尽量睡觉前用，缓解夜间咳嗽。

O：4-8患者仍夜间咳嗽频繁，不能平卧，睡眠质量差。P5:焦虑I：1、耐心的护理患者，多给予患者生活上的帮助，注意倾听，关心体贴患者。2、向患者介绍支气管支架植入术的成功病例，增强患者与疾病作斗争的勇气和信心。

3、与家属沟通，多给予患者心理上的关心和陪伴，减轻患者的心理负担。

4、配合家属不告知患者病情。0：4-8患者在家属的陪伴下焦虑减轻。主要护理问题——术后4.9-4.12P1:清理呼吸道无效：与支架压迫影响纤毛摆动不利于痰液排出，感染加重，呼吸道分泌物增多有关。（4-11患者阵发性轻微咳嗽，痰量较前增加）P2:潜在并发症：窒息、支架移位、痰液堵塞支架、感染、再狭窄。护理目标

咳嗽咳痰减轻。未发生并发症。P1:清理呼吸道无效I：1、更换抗生素，积极抗感染治疗。2、予雾化吸入以利痰液排出。3、指导有效咳嗽咳痰。协助患者翻身、适当的拍背。4、气管镜下检查支架两端有大量粘痰附着，反复冲洗、吸引。5、备吸引器于床旁，必要时吸痰。0：患者咳嗽减轻，复查气管镜，气道分泌物减少。

P2:潜在并发症：窒息、支架移位、痰液堵塞支架、感染、再狭窄I：1、观察患者术后咯血情况，告知患者如有呼吸困难、喉部异物感及吞咽困难需及时告知医护人员。备气管插管箱于床旁。2、予雾化吸入，湿化痰液，使痰液易于咳出，必要时可行支气管镜冲洗吸痰。3、告知患者有效咳嗽的方法，避免勿剧烈咳嗽。防止支架移位。4、告知患者呼吸困难及时复查气管镜，发现新生组织向网眼内生长，再次造成气道狭窄时，予积极对症处理。P2:潜在并发症：窒息、支架移位、痰液堵塞支架、感染、再狭窄0：患者未发生窒息及支架移位。

4-11感染加重，痰液增多，予更换抗生素，气管镜下吸引。

4-12复查已有黏膜肿瘤组织向网眼内生长。主要护理问题——术后5.17-5.28P1：低效性呼吸形态：与患者肿瘤、右侧胸腔积液压迫肺组织，限制性肺通气功能障碍加重有关

（患者日常行走即感胸闷、气促）P2：疼痛：与癌性疼痛，上腔静脉阻塞有关

（患者诉右侧胸痛、阵发性头痛）P3：营养失调：低于机体需要量与疾病消耗，胸腔、心包积液有关

（患者体重下降约10斤，总蛋白56.5g/L↓白蛋白32.9↓g/L）

P4：电解质紊乱：与疾病消耗、饮食摄入不足、用利尿剂有关

（化验室结果血清钾、钠、氯、钙均下降）护理目标呼吸困难缓解疼痛缓解体重不再下降电解质结果正常P1：低效性呼吸形态I：1、协助医生进行胸腔穿刺引流术。防止引流管受压、阻塞，记录引流量。2、持续低流量給氧。3、取端坐位或半卧位。需侧卧位时，尽量右侧卧位，有利于健侧肺通气。4、观察患者呼吸频率节律、心率、血压、血氧饱和度变化、监测血气分析结果。

5、指导患者进行缩唇呼气、腹式呼吸。学习放松动作及呼吸操，吸氧的情况下指导床上运动，如桥式运动、空中踏车，以不感疲劳为宜。

P1：低效性呼吸形态6、避免劳累，进软食、半流质或流质饮食，保持排便通畅，减轻氧耗。7、及时开门窗通风，减轻环境因素对患者造成的心理压力。O:

5-18患者气促缓解，室内活动不受限。P2：疼痛：与癌性疼痛，上腔静脉阻塞有关I：1、观察疼痛部位、性质及持续时间。

2、遵医嘱用镇痛药，注意观察疗效及药物副作用，如恶心呕吐等。3、取半卧位，有利于胸水引流，减轻头痛、呼吸困难。

4、为患者行胸廓放松训练，减少因疼痛诱发呼吸困难。

5、嘱患者听音乐、看电视等等，分散注意力。O：5-29患者疼痛减轻。P3：营养失调I：1、向患者强调加强营养的重要性。

2、嘱患者进食高蛋白、高热量、低盐低脂、富含铁、维生素的饮食，如鸡蛋、鱼、猪鸭鸡血、菠菜、红枣、各类水果等，注意满足患者的饮食需求，多更换食谱，促进患者食欲。少量多餐。

3、注意观察患者体重的变化。

4、保持进餐环境的安静清洁，尽量让患者保持心情舒畅。O：患者体重未下降，BMI为20在正常范围。P4：电解质紊乱I：1、监测电解质结果。积极静脉或口服补充氯化钾、氯化钠。

2、记录尿液的量、颜色，见尿补钾。O：5-20各项电解质结果值均回升。健康教育告知各种药物特别是甲泼尼龙片、氨酚曲马多片的作用、注意事项。告知按时服药的重要性；避免劳累、受凉、油烟粉尘刺激；坚持缩唇呼气、腹式呼吸、做放松活动及呼吸操，逐步进行有氧锻炼，提高活动耐力；加强营养；定期接种流感、肺炎疫苗；定期随诊，症状加重及时就医。肺癌患者病情观察要点压迫喉返神经——声音嘶哑；侵犯或压迫食管——吞咽困难；上腔静脉压迫综合症——头颈部和上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张，有伴有头痛、头昏或眩晕;Horner综合症——与肺肿瘤同侧的上眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、前额和上胸部不出汗；淋巴结转移——胸闷，气急甚至窒息；胸膜受侵和/转移——胸腔积液、胸痛；骨、肾脏、消化道转移症状；中枢神经系统症状——颅内压增高表现，如头痛、恶心、呕吐以及精神状态的改变等。周围神经系统症状——Horner综合症护理过程中的不足跌倒坠床35分，评分不准（低钾、低钠、贫血、营养失调、活动耐力下降）。疼痛——无痛，患者胸痛、阵发性头痛，评估错误。饮食评估指导不到位。护士对患者的肺康复重要性认识不够，肺康复锻炼指导欠缺。改进措施认真评估患者的病情，加强专业知识学习，提高专科能力，对患者的临床表现、各项检查结果能做出正确的判断。及时做好相关的处理及防范措施。认真评估患者每天摄入的营养种类、量、成分，进食规律。制定营养调理方案，让患者充分认识饮食的重要性。护士加强自身肺康复相关知识学习，并积极指导患者行肺康复锻炼，告知患者肺康复的意义。临床实践问题问题：肺康复对肺癌患者的意义何在？支持指导：肺康复—孟申主编总结与建议：目前肺癌的治疗疗效还不够满意，生存时间段，接收手术治疗和放疗化疗的患者需承受巨大痛苦。肺康复在此能针对疼痛、呼吸困难、心理压力的减轻，为患者提供有效的方法。如：胸廓放松训练缓解患者胸痛；缩唇呼气、腹式呼吸缓解呼吸困难，改善肺通气；四肢肌力锻炼，全身锻炼，能增强心肺功能，提高活动耐力。长期坚持锻炼，能增强患者战胜疾病的信心。临床实践问题问题：如何制定合适患者的康复计划？制定计划

流程：临床实践问题问题：如何进行疼痛管理疼痛评分3分以下重视患者的主诉、正确进行疼痛评分。控制疼痛的标准：数字评估法的疼痛强度<3或达到0；24小时突发性疼痛次数<3次；24小时内需要解救药的次数<3次。规范化疼痛处理原则：有效消除疼痛，最大程度减少药物不良反应，疼痛及治疗的心理负担降到最低，全面提高患者生活质量。知识延展：患者支气管支架植入术的护理过程术前：1、患者及家属对支气管支架植入术不了解，存在顾虑，通过成功病例的介绍，及整个操作团队、环境的介绍，增加患者对介入手术的信心。2、完善患者术前检查（血小板、凝血全套、输血前四项、心电图）做好病情观察。术前4h禁饮禁食。带齐病历及影像资料将患者送至呼吸内镜室。

3、术前常规备好支气管镜、气管支架、导丝、监护仪器、氧气装置、电动吸引器等，准备好急救器械及抢救用药（阿托品、凝血酶冻干粉、血凝酶、肾上腺素等）。知识延展：患者支气管支架植入术的护理过程术中：1、告知患者整个手术的步骤及术中需要如何配合，并且整个手术过程都有医生、麻醉师和护士陪伴，如有不适应立即示意，以减轻患者对陌生环境及手术的恐惧。

2、积极配合医生完成有序的完成各项操作，同时观察患者的生命体征。知识延展：患者支气管支架植入术的护理过程术后：1、给予持续吸氧，心电监护及血氧饱和度监测，备好吸痰及抢救物品药品。

2、严密观察患者生命体征及神志变化，若出现咽喉部异物感、胸部憋胀感、轻微咳嗽、痰中带血等症状属于术后正常现象，嘱患者不要紧张，避免剧烈咳嗽。

3、术后2h内禁食、禁饮；2h后可试进食少量温凉半流质食物。避免进食过热、过冷、过硬等不利于支架膨胀或刺激咽喉部的食物。

知识延展：患者支气管支架植入术的护理过程4、加强雾化吸入，稀释痰液利于排痰及控制感染。使用排痰仪进行机械辅助排痰，排除和移动肺内小气道分泌物及代谢废物。指导患者有效咳嗽。5、术后3d、1个月复查胸片了解支架位置，如出现移位立即调整或取出。知识延展：肺癌介入治疗原发性支气管肺癌(primarybronchogeniccarcinoma)简称肺癌(lungca