医院临床路径手册

义煤总医院临床路径单病

种管理

义煤公司总医院管理科

二O一四年六月十二日

1/111

目录

第一部分医院临床路径单病种质量管理委员会、职责、管理制

度及程序-----------------------------------------------

第二部分医院临床路径评价小组职责则--------------------

第三部分多部门和科室间协调机制.......................

第四部分临床路径质量检测规定与程序...................

第五部分入径患者知情同意制度及程序--------------------

第六部分我院临床路径和单病种质量控制病种目录及路径文本

一、呼吸内科疾病临床路径

社区获得性肺炎

支气管扩张

自发性气胸

二、消化内科疾病临床路径

胃十二指肠溃疡

轻症急性胰腺炎

三、神经内科疾病临床路径

短暂性脑缺血发作

脑出血

脑梗死

四、心内科疾病临床路径

急性左心功能衰竭

急性ST段抬高心肌梗死

六、肾内科疾病临床路径

终末期肾脏病

急性肾损伤

七期掖蝴的璐径

八、普通悌频命璐径

•节性甲状腺肿

九嘴㈱嫌球唾

慢性娜膜卜血肿

十、解疑犍髓

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股骨颈骨折

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老年性白内障

十九耳期蝌蝴球IS径

声带息肉

慢性鼻一^^

二十二月瞒期做畸

甲状i癌

胃癌

临床路径单病种质量管理委员会、职责、管理制度及程

序

院属各科室：

为认真贯彻落实卫生部《临床路径管理指导原则》，全面推进临床路径管理

工作在我院科学、规范、有序、有效实施，规范临床诊疗行为，提高医疗质量，

保障医疗安全，经院研究决定调整义煤总医院临床路径管理委员会。

主任委员：赵峰子

副主任委员：周洪恩

委员：梁辉王凌云任国玉李秋丽崔德广

郭麦峰李正起李运涛邓小柱上官峰周现武

李松林鲁风云宫伟民陈学信郭新同高灵通

王保营庞广欣郑成德王松云王漠高景顺

办公室设在医务科，办公室主任梁辉（兼）

管理委员会下设临床路径指导评价小组

组长：周洪恩

成员：梁辉周现武郭麦峰李正起李运涛

王保营邓小柱鲁风云宫伟民陈学信

郭新同庞广欣郑成德上官峰李秋丽

附：义煤总医院临床路径实施科室领导小组名单

义煤总医院

临床路径实施科室领导小组名单

妇产科组长：郭麦峰陈俊巧成员：邵雪艳张雪琴

普通外科组长：李正起张艳红成员：谢毅邓景景

五官科组长：李运涛胡慧杰成员：廉娟张爱丽

骨一科组长：邓小柱杨秋丽成员：梁丰周伟丽

骨二科组长：上官峰黄松琴成员：陈锋段峰秀

肾病科组长：郭新同关玉霞成员：贺芳杨栓巧

消化内科组长：周现武李红艳成员：宋晓军李婀娜

呼吸内科组长：陈学信王秀兰成员：杨丞琳常晓丽

心内科组长：鲁风云张新芳成员：吕小宁谭立新

小儿科组长：李秋丽王复香成员：郭祖峰崔林菊

泌尿外科组长：王保营周敏兰成员：胡祥朱兰平

神经外科组长：庞广欣付新鸽成员：高寒冰孟芳芳

心胸外科组长：郑成德严秋娥成员：丁仓武朱留平

血液病科组长：王松云郭丽成员：买宁董小霞

感染疾病科组长：崔德广杨红霞成员：张俊川刘艳丽

神经内一科组长：宫伟民李平成员：左懿杨丽峰

神经内二科组长：高灵通李秋红成员：王国强董向丽

义煤总医院

临床路径职责、管理制度及程序

为规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资

源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，根据山东省卫生

厅《山东省临床路径管理试点工作方案》文件精神，结合我院实际，制订临床路

径管埋实施万案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革相关工

作，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，不断提高医疗质量和效

率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、工作目标

通过临床路径管理，实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和

内涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化,

有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关

系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。

三、组织体系

(一)成立组织，明确职责

1、为了保证临床路径的顺利进行，使所有参与人员在统一的领导下紧密协

作，医院成立临床路径管理委员会：

主任：周洪恩

副主任：梁辉

委员：梁辉王凌云任国玉李秋丽崔德广

郭麦峰李正起李运涛邓小柱上官峰周现武

李松林鲁风云宫伟民陈学信郭新同高灵通

王保营庞广欣郑成德王松云王漠高景顺

医务科负责组织临床科室科主任修订临床医师路径，护理部负责组织护士长

修订护埋路径。医务科、护理部负责临床路径管理的综合考评，病案室和信息科

负责相关病案信息收集、统计工作，财务科负责收费的实时监控。各科

成立临床路径实施小组，所有成员必需对临床路径知识及相关内容进行认

真学习，并在各职能部门的指导下对科室病种临床路径标准进行修订，有计划地

组织科室医护培训、实施临床路径管理。

2、工作职责

(1)管理委员会和指导评价小组职责：

①制定临床路径实施方案并组织实施。

②明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作。

③确定实施临床路径管理病种与标准。

④组织人员培训。

⑤督查工作进展情况，实施临床路径效益的评价。

⑥定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医

疗质量的全面提高。

（2）临床医生职责：

①参与修订临床路径中与医疗相关的措施。

②决定病人是否进入或退出临床路径，并在医嘱中注明。

③临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行。

④进行病人的康复进度评估，是否合乎临床路径的预期进度。

⑤定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。

（3）护士的职责：

①依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分。

②监测临床路径表上应执行的项目。

③负责病人的活动、饮食和相关的护理措施。

④协助和协调病人按时完成项目。

⑤记录和评价是否达到预期结果。

⑥负责提供病人与家属的健康教育。

⑦制定和执行出院计划。

⑧有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处理。

⑨定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。

（4）药剂科的职责：

①监测合理用药。

②在保证质量的基础上，降低用药成本。

③协助处理与药物有关的变异。

（5）临床辅助科室职责：

①执行临床路径表上本科室执行的项目。

②协助处理与本科室有关的变异。

四、实施临床路径管理的相关要点

（一）规范临床抗菌药物应用。严格遵照卫生部《抗菌药物临床应用指导原

则》、《抗生素分级使用》执行，改善抗菌药物使用不规范状况。

（-）按我院医院感染控制方案，强化院内感染管理。

（三）加强危重病人和围手术期病人管理，认真落实危重病人报告、重大手术

术前讨论、审批等医疗核心制度，规范医疗行为，确保医疗安全。

（四）合理检查，合理治疗、合理用药。

五、临床路径管理的工作要求

（一）各有关科室务必认真学习有关规定，按照病种临床路

径管理标准和方法实施确定病种的临床路径管理，由科室质控小组负责日常督

查，以规范诊疗行为，确保医疗服务质量的稳步提高。

（二）强化监管、务求实效。单病种临床路径管理实行“检查、备案和督查”

制度。院临床路径管理委员会每月组织相关人员对试点病种进行有计划的综合质

量检查，定期考核入院人数、平均住院天数、平均药品费用、检查项目所占比例、

治疗有效率、手术切口甲级愈合率、病人满意度、临床工作人员满意度

等指标，进行路径管理效果评价；定期对药品进行重新筛选，降

低药品费用；定期对临床路径管理效果进行通报。

（三）严格考核、落实责任。临床路径考评结果纳入科室绩效考核与绩效分配

直接挂钩，严格奖惩兑现。

（四）积极探索、总结提高。临床路径管理工作是一项全新的工作任务，可借

鉴的成熟经验很少，我们一定要在工作中认真学习、深入研究、加强交流、

大胆探索、勇于创新、以饱满的热情投入到这项工作中去。不断提高工

作效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

六、临床路径实施程序

（-）开展培训指导

组织对各专业人员进行系统培训，使医、护、药、技及其他各科室人员明确

各自职责，并采取多种形式，宣传临床路径实施的意义，培训临床路径管理知识。

（二）组织实施

根据卫生部制定的病种临床路径管理标准，结合我院临床工作实际情况，

选定病种，通过临床试行对临床路径进行检测，发现存在的问题，加以改进,

逐步完善成一套合理、切实可行的临床路径。

（三）评价与总结

实施临床路径的宗旨是为患者提供最优质的医疗服务，因此每一种疾病的临

床路径实施后，都要对实施过程进行客观分析与评价和总结，并及时反馈。

二0一0年二月七日

2010中国国家处方集

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临床路径指导评价小组及职责

组长：周洪恩

成员：梁辉王凌云任国玉李秋丽崔德广

郭麦峰李正起李运涛邓小柱上官峰周现武

李松林鲁风云宫伟民陈学信郭新同高灵通

王保营庞广欣郑成德王松云王漠高景顺

办公室设在医务科，办公室主任梁辉（兼）

指导评价小组职责：

1.对临床路径的开发、实施进行技术指导；

2.制定临床路径的评价指导和评价程序；

3.对临床路径的实施效果进行评价和分析；

4.根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

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义煤总医院

临床路径及单病种质量管理多部门和科室协调管理机制

一、为进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，保

障医疗质量和医疗安全。建立临床路径管理工作多部门协调管理机制，明确在推

动临床路径质量管理工作中，各部门履行各部门分工职能。

（一）临床路径与单病种质量管理工作领导小组：定期研究、协调和解决有

关在临床路径单病种质量控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建

议。

（二）专家指导小组：根据实施过程中存在的问题，向“临床路径与单病种

质量管理”工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。规

范所负责病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员的培训，努力达到该病种

的质量控制标准。

（三）执行科室职责：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的

随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案

信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。

（四）医务科：负责监督临床路径与单病种质量控制科室执行该病种的诊疗

规范，建立与有关病种相适应的急诊''绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程

与规范。

根据临床路径与单病种质量控制的评价标准，监控临床医疗与服务过程，促

进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。采用历史对照法（实施前后

数据分析对比）或对照组方法（不同医院或本院不同病区间进行数据分析对比）,

进行定期效果评估。

（五）病案统计室：负责监督临床路径与单病种的病历首页规范化管理，保

证疾病编码的准确性，配合临床科室单病种上报的病案统计和调阅工作。

（六）护理部：组织制定临床路径与单病种护理规范及工作流程，协助医生做

好健康教育工作，保证病区护理人员认真落实。

（七）药剂科：制定临床路径与单病种的用药规范，并负责监督。

（A）麻醉科：负责制定临床路径与单病种手术麻醉的规范和工作流程，并

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保证落实到位。

（九）信息科：协助解决各病区临床路径与单病种上报链接问题；统一科室

代码，规范归口管理；利用电子病案或HIS系统获取临床路径病例或单病种上报

的相关数据。

二、协调会议由领导小组主任委员或委托副主任委员主持召开，每季度一次,

特殊性情况可提前或推迟时间召开。

三、会议决定的事项由医务科负责组织实施；并定期向院领导报告临床路径

和单病种质量管理工作情况；及时向全院临床医技科室反馈。

四、会议记录由医务科干事负责。

本制度于2010年2月10日起执行。

义煤总医院管理科

2012年2月10日

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临床路径质量检测规定及程序

1.专人负责监测临床路径和单病种质量管理病例，制定临床路径及单病种质量管

理的质控点，对每份病例进行实时监测，并有专人进行检查。

2.监测过程中发现的问题及时与临床医务人员进行沟通，及时改进。

3.质控科每月专人负责审核临床路径及单病种监测指标的正确性与完整性，定期

进行质量指标的汇总统计及对比分析，将分析结果及时上报分管院长。

4临床路径及单病种质量控制管理的监测指标包括：平均住院日、诊疗效果、30

日再入院率、再手术率、并发症及合并症等。

5.定期将统计与分析结果反馈到有关科室，限期整改。

6.临床路径及单病种质量控制管理质量指标的监测程序为：

1）临床路径：在程序中筛选进入临床路径的病历号一根据质控点查看病程记录、

医嘱单、病案首页等一记录存在的缺陷一统计分析各项监测指标一汇总整理资料

f向各科室反馈。

2）单病种质量控制：登录单病种质量控制监测程序内一在程序中检索出符合单

病种质量控制的病历号~查看病程记录、医嘱单、手术记录、病案首页等一根据

质控点进行分析一记录缺陷一汇总本月资料一统计各项监测指标一向各科室反

馈。

负责临床路径及单病种质量控制管理专职人员，严格按照监测程序进行管理，按

时完成各项管理工作。

7.将监测指标的结果纳入各科室绩效考核指标。

8.质控科专职人员负责单病种质量管理上报工作，由质控科专职质量控制人员负

责上报信息的最后确认。

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义煤总医院

临床路径知情同意告知管理制度及程序

一、认真履行知情同意手续，既是法律赋予患者的权利，也是医疗机构及医

务人员的法定责任和义务。正确处理患者知情同意权与医务人员告知义务的关

系，是密切医患关系、防范医疗纠纷、提高医疗质量、保证医疗安全的必要条件。

患者就医时享有知情权和同意权，在医疗活动中，要尽好告知及知情同意义务。

在知情同意文件的签署中，患方必须由患者本人或其指定代理人签字，方能生效。

二、医务人员在患者入组临床路径前，签署知情同意书时有义务告知患者的

主要内容包括：

1、医院的基本情况、主要医务人员的职称、学术专长等；

2、疾病诊断，可能的病因，病情程度及发展情况，需要采取何种治疗措施

及相应的后果等；

3、诊疗措施，诊疗方法的准确性，有无副作用，检查结果对诊断的必要性、

作用等；

4、患者将入组何种临床路径，临床路径的目的和范围，医院为何要求签临

床路径知情同意及入组临床路径的必要性；

5、患者或其委托人不愿意接受临床路径，有权退出，同时告知发生变异的

情况下会退出临床路径；

6、告知患者或其委托人可参与及监督临床路径的实施。

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义煤总医院临床路径文本

一、呼吸内科疾病临床路径

社区获得性肺炎临床路径

（一）适用对象。

第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）（ICEHO：J15.901）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版

社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会,

2006年）

1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴

或不伴胸痛。

2.发热。

3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。

4.白细胞数量＞IOXIO7L或〈4X107L,伴或不伴细胞核左移。

5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。

以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可明

确临床诊断。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版

社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会,

2006年）

1.支持、对症治疗。

2.经验性抗菌治疗。

3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。

（四）标准住院日为7T4天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICDTO：J15.901社区获得性肺炎疾病编

码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理

也不影响第一诊断的临床路径流程实施时一，可以进入路径。

（六）入院后第『3天。

1.必需检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、感

染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）病原学检查及药敏；

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2010中国国家处方集

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（4）胸部正侧位片、心电图。

2.根据患者情况进行：血培养、血气分析、胸部CT、D-二聚体、

血氧饱和度、B超、有创性检查等。

（七）治疗方案与药物选择。

1.评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4-8小时内）给予

抗菌药物。

2.药物选择：根据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发（2004）

285号）和《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病

学分会，2006年），结合患者病情合理使用抗菌药物。

3.初始治疗2-3天后进行临床评估，根据患者病情变化调整抗菌

药物。

4.对症支持治疗：退热、止咳化痰、吸氧。

（A）出院标准。

1.症状好转，体温正常超过72小时。

2.影像学提示肺部病灶明显吸收。

（九）变异及原因分析。

1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，

导致住院时间延长。

2.病情较重，符合重症肺炎标准，转入相应路径。

3.常规治疗无效或加重，转入相应路径。

支气管扩张症临床路径

（2009年版）

（一）适用对象。

第一诊断为支气管扩张症（ICD-10：J47）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南一呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民

卫生出版社）

1.病史：反复咳嗽、咳脓痰、咯血。

2.影像学检查显示支气管扩张的异常改变。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南一呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民

卫生出版社）

1.保持气道通畅，积极排出痰液。

2.积极控制感染。

3.咯血时给予止血治疗。

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4.对症治疗。

（四）标准住院日为7T4天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：J47支气管扩张症疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理

也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院后第1-3天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、血糖、凝

血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）痰病原学检查；

（4）胸部正侧位片、心电图。

2.根据患者病情进行：血气分析、肺功能、胸部CT、超声心动

图。

（七）治疗方案与药物选择。

1.抗菌治疗：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发（2004〕

285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。首选覆盖革兰阴性

杆菌的广谱抗菌药物，有铜绿假单胞菌感染史或危险因素者，需选择

可覆盖铜绿假单抱菌的抗菌药物，必要时可同时联合用氨基糖甘类抗

菌药物治疗。

2.祛痰药物及辅助排痰治疗：体位引流、支气管舒张剂、必要时

可用支气管镜吸痰。

3.咯血的处理：休息，并根据病情选用止血药。

（八）出院标准。

1.症状缓解。

2.病情稳定。

3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。

（九）变异及原因分析。

1.治疗无效或者病情进展，需复查病原学检查并调整抗菌药物，

导致住院时间延长。

2.伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症，需要进行相关诊断

和治疗。

3.伴有大量咯血者，按照大咯血的临床路径处理。

4.有手术治疗指征需外科治疗者，转入外科治疗路径。

自发性气胸临床路径

（一）适用对象。

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第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南一呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民

卫生出版社）

1.症状：胸痛、呼吸困难、刺激性咳嗽。

2.体征：患侧呼吸音减弱、叩诊呈鼓音或过清音、气管向健侧移

位。

3.影像学检查：X线胸片检查见气胸线，肺组织受压。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南一呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民

卫生出版社），《临床技术操作规范-呼吸病学分册》（中华医学会编著,

人民军医出版社）

1.一般治疗：吸氧、对症。

2.胸腔穿刺或闭式引流。

3.病因治疗。

（四）标准住院日为6T0天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：J93.0-J93.1自发性气胸疾病编

码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理

也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院后第『3天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、凝血功能；

（3）胸部正侧位片、心电图。

2.根据患者情况进行：胸腔超声、胸部CT、心脏酶学、血气分

析、D-二聚体等。

（七）治疗方案。

1.氧疗及对症治疗。

2.胸腔穿刺抽气或闭式引流术：根据病情和肺组织压缩程度进行

选择。

3.外科手术治疗。

（A）出院标准。

1.临床症状缓解。

2.胸片提示肺基本复张。

（九）变异及原因分析。

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1.因有基础疾病或其他原因，导致气胸反复难愈，治疗时间延长。

2.对于内科治疗无效或反复发作的患者，需要转入外科进行相关

处理，退出本路径。

3.治疗过程中出现并发症需要相应处理。

二消化内科疾病临床路径

胃十二指肠溃疡临床路径

一、胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）

（无并发症患者）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会

编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大

学医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南

1.临床症状：反酸、慢性上腹疼痛等。

2.胃镜检查提示存在溃疡或X线领餐检查提示龛影。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会

编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大

学医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南

1.基本治疗：包括调整生活方式、注意饮食、避免应用

致溃疡药物等。

2.药物治疗：根据病情选择降低胃酸药物（质子泵抑制

剂和H2受体拮抗剂）、胃粘膜保护药物、根除Hp药物、对

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症治疗药物。

(四)标准住院日为5-7天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICEH10：K25.7/K26.7/K27.7胃十二指

肠溃疡疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要

特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进

入路径。

(六)住院期间检查项目。

1.必须完成的检查：

(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血；

(2)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、RH

因子、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)；

(3)胃镜检查及粘膜活检(包括即检测)；

(4)心电图、胸片。

2.诊断有疑问者可查：

(1)血淀粉酶、血浆胃泌素水平、肿瘤标记物筛查；

(2)%-或"C-呼气试验；

(3)腹部超声、立位腹平片、X线钢餐、上腹部CT或

MRIo

(七)胃镜检查。

1.入院前未检出者，应尽早进行，对胃溃疡病灶常规作

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活检。

2.检查前禁食6-8小时。

3.如选择无痛内镜，术中需监测生命体征，术后要在内

镜室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。

4.胃镜检查2小时后再进食（大量活检者或容易出血者

可延长禁食时间）。

（八）标准药物治疗方案。

1.合并Hp感染者进行根除Hp治疗：

（1）质子泵抑制剂PPI联合2种相关抗菌药物三联疗

法，或加用钺剂的四联疗法，疗程为1—2周）；

（2）抗Hp治疗后继续使用质子泵抑制剂或H2受体拮

抗剂抑酸治疗（疗程十二指肠溃疡4-6周，胃溃疡6-8周）。

2.未合并Hp感染者进行抑酸治疗（疗程同上）。

3.症状无改善者可给予胃粘膜保护剂治疗。

（九）出院标准。

腹痛减轻或消失。

（十）变异及原因分析。

1.临床症状改善不明显，调整药物治疗，导致住院时间

延长。

2.难治性或顽固性溃疡，需要进一步诊治，导致住院时

间延长。

3.胃十二指肠溃疡出现并发症（出血、穿孔、幽门梗阻、癌

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变等），退出本路径，转入相应临床路径。

轻症急性胰腺炎临床路径

一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101

/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会

编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦

大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天

津科学技术出版社）

1.临床表现：急性、持续性腹痛（偶无腹痛）。

2.实验室检查:血清淀粉酶活性增高巳正常值上限3倍。

3.辅助检查：影像学提示胰腺有或无形态学改变。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会

编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦

大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天

津科学技术出版社）

1.内科治疗：

（1）监护、禁食、胃肠减压；

（2）维持水电解质平衡、营养支持治疗；

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(3)药物治疗：抑酸治疗、抑制胰腺分泌药物、胰酶

抑制剂；无感染征象的患者不建议使用抗菌药物；必要时谨

慎使用镇静和镇痛药物。

2.内镜治疗：对于胆源性胰腺炎，有条件的医疗机构可

采用内镜治疗。

(四)标准住院日为770天。

(五)进入路径标准。

1,第一诊断必须符合ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201

/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901轻症急性胰腺炎疾病编码。

2.排除急性重症胰腺炎及有严重并发症的患者(合并

心、肺、肾等脏器功能损害，合并胰腺脓肿、胰腺囊肿等)。

3.排除其他急腹症：急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆

石症和急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞、心绞痛或心肌梗死者。

4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要

特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进

入路径。

(六)住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

(1)血常规、尿常规、大便常规+隐血；

(2)肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、血淀粉酶、

脂肪酶、C-反应蛋白(CRP)、凝血功能;

(3)血气分析；

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（4）心电图、腹部超声、腹部及胸部X线片。

2.根据患者病情可选择检查项目：

（1）血型及RH因子，肿瘤标记物筛查（CA19-9.AFP、

CEA）,自身免疫标志物测定（ANA、ENA、IgG）；

（2）腹部CT、核磁共振胰胆管造影（MRCP）、内镜下逆

行性胰胆管造影（ERCP）、超声内镜（EUS）o

（七）选择用药。

1.抑酸药（质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂）。

2.生长抑素及其类似物。

3.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫

医发［2004）285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药

物的选择与使用时间。

（八）出院标准。

L腹痛、腹胀缓解，开始进食。

2.血淀粉酶稳定下降，或进食后无明显升高。

（九）变异及原因分析。

1.患者由轻症急性胰腺炎转为重症急性胰腺炎，退出本

路径。

2.内镜治疗：对于怀疑或已证实的急性胆源性胰腺炎，

在治疗中病情恶化者，可行胆管引流术或内镜下括约肌切开

术，转入相应路径。

3.血淀粉酶持续高水平，或进食后明显升高，CRP持续

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高水平，导致住院时间延长。

三、未蟀解酶।翩璐e

短暂性脑缺血发作临床路径

一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征

（ICEH10：G45.0）,颈动脉综合征（大脑半球）（ICEHO：G45.1）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，

人民卫生出版社）

1.起病突然，迅速出现局灶性神经系统症状和体征。

2.神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟，并在1

小时内恢复，但可反复发作。

3.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，

人民卫生出版社）

1.进行系统的病因学检查，制定治疗策略。

2.抗血小板聚集治疗。

3.频发短暂脑缺血发作者应予抗凝治疗。

4.病因、危险因素、并发症的治疗。

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5.明确有血管狭窄并达到手术标准者予手术治疗。

（四）标准住院日为5-7天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作：椎基底动脉

综合征（ICD-10：G45.0）,颈动脉综合征（大脑半球）（ICIH0：

G45.1）疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要

特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进

入路径。

（六）住院后的检查项目。

1.必需检查的项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、抗

“0”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋

白C、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）胸片、心电图;

（4）头颅MRI或CT,颈动脉血管超声。

2.根据具体情况可选择的检查项目：超声心动图、同型

半胱氨酸、抗凝血酶III,TCD,CTA、MRA或DSA,灌注CT

或灌注MRIo

（七）选择用药。

1.抗凝药物：排除抗凝治疗禁忌症后可给予①肝素加华

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法令；②单独口服华法令；③单独用低分子肝素。

2.抗血小板聚集药物：肠溶阿司匹林、氯瞰格雷等。

3.必要时可予他汀类降血脂药。

（八）出院标准。

1.患者病情稳定。

2.没有需要住院治疗的并发症。

（九）变异及原因分析。

1.辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院

治疗时间延长和住院费用增加。

2.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，

导致住院治疗时间延长和住院费用增加。

3.既往合并有其他系统疾病，短暂性脑缺血发作可能导

致合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院

费用。

4.短暂性脑缺血发作病因明确，反复发作并且有手术指

征者转外科或介入科进一步治疗，转入相应治疗路径。

5.若住院期间转为脑梗塞者转入脑梗塞临床路径。

脑出血临床路径

一、脑出血临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为脑出血（ICD-10：161）

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（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著,

人民卫生出版社）

L临床表现：急性起病，出现头痛伴或不伴意识障碍，

并伴有局灶症状和体征者。

2.头颅CT证实脑内出血改变。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著,

人民卫生出版社）

1.一般治疗：卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，

防治感染。

2.控制血压。

3.控制脑水肿、降低颅内压。

4.控制体温。

5.防治癫痫。

6.必要时外科手术。

7.早期康复治疗。

（四）临床路径标准住院日为874天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD10：161脑出血疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要

特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进

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入路径。

（六）住院后检查的项目。

1.必需检查的项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝

血功能、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、

艾滋病等）；

（3）头颅CT、胸片、心电图。

2.根据具体情况可选择的检查项目：头颅MRI,CTA、MRA

或DSA,骨髓穿刺（继发于血液系统疾病脑出血者）。

（七）选择用药。

1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。

2.降压药物：按照《中国脑血管病防治指南》执行。

3.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫

医发（2004）285号）执行。

4.缓泻药。

5.纠正水、电解质紊乱药物。

6.继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药，根据实

际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治疗药物。

（八）监测神经功能和生命体征。

1.生命体征监测。

2.NIH卒中量表和GCS量表评分。

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（九）出院标准。

1.患者病情稳定。

2.没有需要住院治疗的并发症。

（十）变异及原因分析。

1.脑出血病情危重者需转入ICU或NICU,转入相应路径。

2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和

住院赛用增加。

3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，

导致住院时间延长和住院费用增加。

4.既往合并有其他系统疾病，脑出血可能导致既往疾病

加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。

脑梗死临床路径

一、脑梗死临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为脑梗死（ICD-10：I63）o

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著,

人民卫生出版社）。

1.临床表现：急性起病，出现局灶症状和体征，伴或不

伴意识障碍。

2.头颅CT证实颅内无出血改变。

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(三)选择治疗方案。

1.整体治疗：

(1)卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，预防感

染等并发症；

(2)维持呼吸道通畅，鼻导管吸氧；

(3)不能经口喂食者给予鼻饲，以维持机体营养需要,

避免吸入性肺炎；

(4)控制血压；

(5)降低颅内压。存在颅内压升高的征象时，采取降

颅压措施，药物可选用20%甘露醇，严重时可考虑去骨瓣减

压；

(6)控制体温在正常水平，389以上应给予物理和药

物降温；

(7)防治应激性溃疡；

(8)早期康复治疗。

2.特殊治疗：

(1)溶栓治疗(发病3-6小时之内)；

(2)抗凝治疗；

(3)抗血小板治疗；

(4)降纤治疗；

(5)神经保护治疗；

(6)中药治疗。

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（四）临床路径标准住院日为874天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：I63脑梗死疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要

特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进

入路径。

（六）住院后检查的项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；

（3）头颅CT、胸片、心电图。

2.根据具体情况可选择的检查项目：心肌酶谱、血脂、

双颈动脉加双椎动脉彩超、TCD、头颅MRI。

（七）选择用药。

1.脱水药物：甘露醇、吠塞米等。

2.降压药物：收缩压大于180mmHg或舒张压大于llOmmHg

时，可选用卡托普利、依那普利、尼群地平、硝苯地平等

3.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫

医发（2004）285号）执行，无感染者不需要使用抗菌药物。

明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

4.溶栓治疗：尿激酶等。

5.抗凝治疗：低分子肝素、肝素等。

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6.抗血小板治疗：可选用阿司匹林、氯嗽格雷等。

7.缓泻药。

8.防治应激性溃疡：雷尼替丁、法莫替丁等。

9.纠正水、电解质紊乱药物。

10.中药治疗。

（八）监测神经功能和生命体征。

1.生命体征监测。

2.监测神经系统定位体征。

（九）出院标准。

1.患者病情稳定。

2.没有需要住院治疗的并发症。

（十）变异及原因分析。

1.脑梗死病情危重者需转入1CU,转入相应路径。

2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和

住院费用增加。

3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，

导致住院时间延长和住院费用增加。

4.既往合并有其他系统疾病，脑梗死可能导致既往疾病

加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。

四、心内科疾病临床路径

「急性左心功能衰竭临床路径

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一、急性左心功能衰竭临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为急性左心功能衰竭（ICD-10：150.1）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编

著，人民卫生出版社，2009年），《欧洲急性心力衰竭临床诊

疗指南》

1.临床表现：呼吸困难（端坐呼吸）。

2.体征：肺部干湿性罗音。

3.辅助检查：胸片呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图

提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺

血的客观证据。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编

著，人民卫生出版社，2009年），《欧洲急性心力衰竭临床诊

疗指南》

1.一般治疗：取坐位，吸氧，心电、血压和指端氧饱和

度监测。

2.急救措施：根据病情使用吗啡。

3.消除肺淤血的治疗措施：利尿剂和血管扩张剂的应

用。

4.稳定血流动力学的措施：若血压降低（收缩压W90mniHg）,

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使用血管活性药