医院护理质量评价指标体系的构建

-医院护理质量评价指标体系的构建5/8/20241医院护理质量评价指标体系的构建目录CONTENTS

医院发展概况 护理质量评价指标的认识护理质量评价指标体系的构建我院运行的专科护理质量评价指标

1 2345/8/20242医院护理质量评价指标体系的构建会传教医师聂会东（JamesB.Neal）

医院成立于1890年，迄今已有124年 悠久历史。教会医院时期与北京协和、上 海同济、成都华西并称为“中国四大教会 医院”，是我国历史悠久、底蕴深厚、实

力突出的百年名院之一创始人美国美北长老5/8/20243医院护理质量评价指标体系的构建5/8/20244医院护理质量评价指标体系的构建5/8/20245医院护理质量评价指标体系的构建卫生厅编制人员112人人药剂人放射技术检验技术事。其人员医院现有在职职工4491人，其中：医院人业编制中：1956人

医疗975人 护理1988人大学编制人员14761人69人

10人员术返聘其它卫生技72人97人 专职科研人员37人5/8/20246医院护理质量评价指标体系的构建医院现有在职职工4099人，其中：医院事业编制1861人医院非事业编制2175人大学编制63人5/8/20247医院护理质量评价指标体系的构建医院现有在职职工4099人，其中：医院事业编制1861人医院非事业编制2175人大学编制63人5/8/20248医院护理质量评价指标体系的构建5/8/20249医院护理质量评价指标体系的构建5/8/202410医院护理质量评价指标体系的构建病房护理单元门诊护理单元护理管理团队90个43个150人护理教学老师213人近五年新聘护理人员学历近五年床护比全院护理人员学历构成专科护士构成5/8/202411医院护理质量评价指标体系的构建科室总带教培训师资队伍94名，获得国家级、省级专科护士证书11名，应急救护师资20名，PTC教师9名，山东大学护理学院硕士生导师20名，山东大学护理学院理论授课教师213名，临床带教老师5/8/202412医院护理质量评价指标体系的构建培训内容培训对象全员培训所有护理人员岗前培训新护士岗前培训护士长岗前培训质控护士岗前培训特岗护士岗前培训休假人员返岗培训分层级培训临床护理岗位和其他护理岗位人员护理管理培训护士长培训护理部培训护理教学培训带教老师培训PTC、AHA师资培训专科培训专科护士培训专科护士培训基地培训专科学术小组培训特岗专业人员培训机动护士培训机动护士系统化培训护理部（理论+操作）科室（各岗位+技能）资质准入转科培训5/8/202413医院护理质量评价指标体系的构建5/8/202414医院护理质量评价指标体系的构建专科护士培 训基地糖尿病 专业重症专业

血液净 化专业消毒供应专业急诊专业产科专业

手术室专业现有7个专科护士培训基地5/8/202415医院护理质量评价指标体系的构建近五年内，获得护理团体奖21项、个人奖36项，省级科研奖（包括山东省科委及软科学奖、山东省医学科技进步奖、山东省高校优秀科研成果奖等）44项、实用新型专利30项，出版专著11部 2013年护理科研课题经费达120万5/8/202416医院护理质量评价指标体系的构建

针对造口护理的特点，将高速3G/4G无线通信技术用于远程医疗，研发基于智能移动终端的造口护理和健康服务系统，目的是使造口患者足不出户即可享受高水平医疗服务，使患者及时得到医治，并节省路费、时间，提高患者生活质量。国家科技部驼人医疗器械创新二等奖山东省护理学会第二届护理创新改革活动三等奖2014科研获奖之：5/8/202417医院护理质量评价指标体系的构建2014科研获奖之：治疗前

治愈

国家科技部28天溃疡腔痊愈驼人医疗器械创新三等奖 山东省护理学会 第二届护理创新改革活动

一等奖

治疗中15天溃疡腔渐小

山东大学齐鲁医院医疗

新技术的准入和资金支持5/8/202418医院护理质量评价指标体系的构建近五年医院对口帮扶护理进修人员量化图赴对口支援医院（沂南县人民医院）开展护理学术帮扶5/8/202419医院护理质量评价指标体系的构建1、护理技术操作合格率2、基础护理合格率3、特、一级护理合理率4、护理表格书写合格率5、急救物品完好率6、常规器械消毒灭菌合格率7、护理在职教育理论平均分8、院内年褥疮发生次数9、年严重护理差错事故发生数10、年护理事故发生次数11、一人一针一管执行率

传统护理 质量评价

多为终末质量指标5/8/202420医院护理质量评价指标体系的构建国外护理质量评价指标的研究1969美国学者Donabedian提出“结构—过程—结果”模式20世纪80年代，JCAHO开展了对护理质量评价指标的研究2005年签署发布护理质量评价指标5/8/202421医院护理质量评价指标体系的构建2005签署美国国家质量论坛护理质量评价指标•••8项终末质量指标3项环节质量指标4项要素质量指标5/8/202422医院护理质量评价指标体系的构建国内护理质量评价指标的研究•1989年卫生部颁发的 综合医院分级管理标准， 存有一定的局限性5/8/202423医院护理质量评价指标体系的构建卫生厅标准卫生部标准0301020405国际标准医院规章制度临床护理质量查房记录5/8/202424医院护理质量评价指标体系的构建234516

正确识别患者

改进有效的沟通改善高警示用药的安全性确保手术部位正确、操作正确、患者正确 减少医疗相关感染的风险 减少患者跌倒所致伤害的风险5/8/202425医院护理质量评价指标体系的构建

院内评价院内三级护理质量管理组织院外评价

卫生行政部门和专业

评审组织举行的质量评价5/8/202426医院护理质量评价指标体系的构建

院长分管院

长护理部护理学术 委员会护理质量 委员会科护士长护士长

三级护理垂直管理体系5/8/202427医院护理质量评价指标体系的构建5/8/202428医院护理质量评价指标体系的构建1、地方政府开展的医疗机构行风评议结果；2、卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；3、省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。1、各年度出院患者病案首页等诊疗信息；2、医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；3、利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效。1、医院基本标准符合情况；2、医院评审标准符合情况；3、医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；4、与公立医院改革相关工作开展情况;5、省级卫生行政部门规定其他内容。1、评审申请材料；2、不定期重点评价结果及整改情况报告；3、接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等评价结果；4、接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；5省级卫生部门规定。5/8/202429医院护理质量评价指标体系的构建•要素指标护理质量的基础

•终末指标

护理质量的结果•环节指标护理质量的核心5/8/202430医院护理质量评价指标体系的构建科学性重要性有效性特异性灵敏性独立性

可行性

简明性建立护理质量指标的原则5/8/202431医院护理质量评价指标体系的构建

1

护士归位

护士管病人 立足患者需要 从护理路径与医疗团队共同促进患者健康

2

客观准确地反应临床护理质量水平，让患者、同行和社会认可。5/8/202432医院护理质量评价指标体系的构建医疗质量与安全监测指标护理质量评价指标5/8/202433医院护理质量评价指标体系的构建•住院患者•单病种（特定病种）•重症医学（ICU）的监测指标•合理使用抗菌药物的监测指标2011版•医院感染控制的监测指标5/8/202434医院护理质量评价指标体系的构建资产运营科研成果工作负荷工作效

资源配置

资源配置1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位2．全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）3．医院医用建筑面积治疗质量

•工作负荷

1．年门诊人次、健康 体检人次、年急诊人次、留观人次2．年住院患者入院、率出院例数，出院患者实际占用总床日3．年住院手术例数、年门诊手术例数患者负担

工作效率

1．出院患者平均住院日

2．平均每张床位工作日3．床位使用率（%）4．床位周转次数5/8/202435医院护理质量评价指标体系的构建住院重点手术住院重点疾病麻醉一二住院患者安全类指标

四三住院患者安全类指标5/8/202436医院护理质量评价指标体系的构建住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数2341住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数手术后并发症与患者安全指标麻醉指标5/8/202437医院护理质量评价指标体系的构建心力衰竭 肺炎添加文字

脑梗死急性心梗

冠状动脉旁 路移植术髋与膝关节置换术围手术期预防感染5/8/202438医院护理质量评价指标体系的构建12345678非预期的24/48小时重返ICU率呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率留置导尿管相关泌尿系感染发病率呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率中心静脉置管相关血流感染发生率重症患者死亡率重症患者压疮发生率人工气道脱出例数5/8/202439医院护理质量评价指标体系的构建指标名称：重症患者压疮发生率（%）对象选择：所有收住ＩＣＵ的患者指标类型：结果质量指标改善：比率下降重症患者压疮发生率5/8/202440医院护理质量评价指标体系的构建指标名称：人工气道脱出例数对象选择：ＩＣＵ中所有置入人工气道的患者指标类型：结果质量指标改善：比率下降人工气道脱出例数5/8/202441医院护理质量评价指标体系的构建常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例 抗菌药物 占西药出 库总金额 比重 药费收入 占医疗总

收入比重抗菌药物处 方数/每百张门诊处方 注射剂处方 数/每百张 门诊处方5/8/202442医院护理质量评价指标体系的构建

1呼吸机相关肺炎发病率

4

不同感染风险指数 手术部位感染发病率

2留置导尿管相关泌尿系感染发病率

3

血管导管相关血流感染率根据卫生部《医院感染监测规范（ＷＳ/Ｔ312-2009）》5/8/202443医院护理质量评价指标体系的构建指标名称：呼吸机相关肺炎发病率（‰）对象选择：全院所有ＩＣＵ中使用呼吸机的患者指标类型：过程指标指标改善：比率下降呼吸机相关肺炎发病率5/8/202444医院护理质量评价指标体系的构建指标名称：留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）对象选择：全院所有ＩＣＵ或使用导尿管较多的科室使用留置导尿管的患者指标类型：结果指标指标改善：比率下降留置尿管相关泌尿系感染发病率5/8/202445医院护理质量评价指标体系的构建指标名称：血管导管相关血流感染发病率（‰）对象选择：全院ＩＣＵ或使用中心静脉置管较多的科室使用中心静脉置管的患者指标类型：结果指标指标改善：比率下降血流导管相关血流感染 率5/8/202446医院护理质量评价指标体系的构建

1

国家层面护理质量质控指标（征求意见稿）

2

山东省三级医院护理质量评价指标（试行）5/8/202447医院护理质量评价指标体系的构建

章第一章坚持医院公益性第二章医院服务第三章患者服务第四章医疗质量安全管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进第六章医院管理第七章日常统计学评价

节

6 81027 511 6

条

31 33 25163 30 60 36

款

33 38 26 379 53 107——核心条款（★）

4 5 4 27 2 6 ——合计7337863648卫生部标准——三级综合医院评审标准2011版5/8/202448医院护理质量评价指标体系的构建495/8/202449医院护理质量评价指标体系的构建结构性指标全院普通病房床护比普通病房护患比不同职称护士流失率3年以上护士流失率全院护士学历构成日均护理时数特殊科室重症监护室床护比重症监护室护患比手术室台护比手术室间护比结构性指标护患比

分子：直接参与住院患者护理服务的注册护士护士分母离：住职院患率者数3年以上护士离职率

分子：某年离职护士数国家层面护理质量质控指标（初稿）征求意见稿山东省三级医院护理质量评价指标（试行）项目监测指标计算公式性指标

护患比结构护士离职率

分母：某年平均在册护士数=（某年初在册护士数+同年末在册护士数）/23年及以上护士离职率分子：某年3年及以上离职护士数 分母：某年平均在册3年及以上护士数=（某年初在册3年及以上护士数+同年末在册3年 及以上护士数）/25/8/202450医院护理质量评价指标体系的构建5/8/202451医院护理质量评价指标体系的构建全院入院8小时跌倒风险评估率入院24小时跌倒风险评估率入院8小时压疮风险评估率入院24小时压疮风险评估率入院2小时ADL评估（按照护理分级）住院患者疼痛评估率使用呼吸机患者抬高床头实施率

护患比结构性护士离职率

过程性指

指标标

3入院高危患者压疮风险评估符合率

分子：直接参与住院患者护理服务的注册护士入院高危患者跌倒/坠床风险评估符合率

分母：住院患者数医疗器械消毒灭菌合格率住院分患子：者某年疼离职痛护士评估正确率数

分母：某年平均在册护士数=（某年初在册护士数+同年末在册护士数）/2重点环节交接正确率患者身份识别正确率分子：某年3年及以上离职护士数

分母：某年平均在册3年及以上护士数=（某年初在册3年及以上护士数+急救物品完好率

及以上护士数）/2山东省三级医院护理质量评价指标（试行）项目监测指标计算公式

同年末在册3年国家层面护理质量质控指标（初稿）征求意见稿5/8/202452医院护理质量评价指标体系的构建5/8/202453医院护理质量评价指标体系的构建5/8/202454医院护理质量评价指标体系的构建5/8/202455医院护理质量评价指标体系的构建5/8/202456医院护理质量评价指标体系的构建5/8/202457医院护理质量评价指标体系的构建5/8/202458医院护理质量评价指标体系的构建

监测指标

护患比结构结果性性护士离职率

指标指标

3

计算公式患者满意度给药错误例数

分子：直接参与住院患者护理服务的注册护士

分母：住院患者数输血错误例数住院患者压疮发生率

分子：某年离职护士数住院分母：某年平均在册护士数患者跌倒/坠=（某年初在册护士数床发生率+同年末在册护士数）/2中心静脉导管相关血流感染发生率

分子：某年3年及以上离职护士数ICU呼吸机相关肺炎发生率

分母：某年平均在册3年及以上护士数=（某年初在册3年及以上护士数+同年末在册3年

及以上护士数）/2ICU留置尿管相关感染发生率ICU非计划性拔管发生率ICU人工气道非计划性拔管发生率全院住院患者跌倒发生率高危患者跌倒发生率低危患者跌倒发生率住院患者压疮发生率高危患者压疮发生率低危患者压疮发生率给药差错/错误发生率留置尿管相关感染发生率中心静脉导管相关血流感染发生率患者满意度护士满意度医生满意度重症监护 室呼吸机相关肺炎发生率插管患者非计划拔管率山东省三级医院护理质量评价指标（试行）项目国家层面护理质量质控指标（初稿）征求意见稿5/8/202459医院护理质量评价指标体系的构建项目监测指标计算公式结果性指标患者满意度依据本院现行的方式进行调查给药错误例数单位时间内护士给药错误发生例数输血错误例数单位时间内护士输血错误发生例数住院患者压疮发生率分子：住院后新出现的压疮患者人数，不包括院外带入压疮分母：住院时间超过24小时的患者总床日数住院患者跌倒/坠床发生率分子：单位时间内住院患者跌倒/坠床发生人次分母：住院时间超过24小时的患者总床日数山东省三级医院护理质量评价指标（试行）5/8/202460医院护理质量评价指标体系的构建项目监测指标计算公式