右美托咪定在ICU中的应用

盐酸右美托嘧啶在ICU中应用新思路初探上海市第十人民医院急诊科1右美托咪定在ICU中的应用5/8/2024

思路一：对抗植物神经功能紊乱——重症破伤风救治中的利器？2右美托咪定在ICU中的应用5/8/2024重症破伤风死因在没有机械通气的情况下，窒息是主要死亡原因【1】在有机械通气的情况下，植物神经功能紊乱和医院获得性肺炎（常有多重耐药菌）是目前最常见的死亡原因【2】【1】AttygalleD.Magnesiumsulphateinthemanagementofseveretetanusavertsartificialventilationandsedation.CeylonMedJ.1996;41:120.【2】ThwaitesCL,FarrarJJ.Preventingandtreatingtetanus.BritishMedicalJournal2003;326:117-8.3右美托咪定在ICU中的应用5/8/2024重症破伤风治疗清创、合适的抗生素、及时的TAT治疗很重要，但是最适宜的控制破伤风症状的方法并不明确【1】发达国家重症破伤风的标准治疗主要依赖于深度镇静和肌松【2】硫酸镁可被用于取代或者辅助镇静治疗，但并不能降低植物神经功能紊乱的发生【3】【1】Freshwater-TurnerD,UdyA,LipmanJ,etal。Autonomicdysfunctionintetanus-whatlessonscanbelearntwithspecificreferencetoalpha-2agonists?Anaesthesia.2007Oct;62(10):1066-70.【2】ThwaitesCL.Tetanus.CurrentAnaesthesiaandCriticalCare2005;16:50–7..【3】ThwaitesCL,YenLM,LoanHT,etal.Magnesiumsul-phatefortreatmentofseveretetanus:arandomisedcon-trolledtrial.Lancet2006;368:1436–434右美托咪定在ICU中的应用5/8/2024重症破伤风治疗在一项重症破伤风的随机研究中发现可乐定可以控制破伤风患者的植物神经功能紊乱并产生镇静【1】一项病例报道观察到可乐定可以减少重症破伤风患者痉挛发作的程度，并有助于镇静。而右美托嘧啶在此例中有报道应用，但由于剂量及使用经验的不足，作者并未观察到其明显减少痉挛或自主神经功能紊乱的作用【2】【1】GregorakosL,KerezoudiE,DimopoulosG,ThomaidesT.Managementofbloodpressureinstabilityinseveretetanus:theuseofclonidine.IntensiveCareMedicine1997;23:893–5.【2】Freshwater-TurnerD,UdyA,LipmanJ,etal。Autonomicdysfunctionintetanus-whatlessonscanbelearntwithspecificreferencetoalpha-2agonists?Anaesthesia.2007Oct;62(10):1066-70.5右美托咪定在ICU中的应用5/8/2024盐酸右美托咪定VS重症破伤风是不是可以大胆使用盐酸右美托咪定治疗重症破伤风呢？近2年我们共积极使用盐酸右美托咪定救治重症破伤风9例，均存活，并建立了三阶段疗法对中枢α2受体选择性是可乐定的8倍。激动中枢蓝斑α2受体产生镇静。激动脑桥和延髓α2受体减少内源性去甲肾上腺素释放，而NE异常增高导致的血压波动、致死性心律失常等正是重症破伤风患者植物神经功能紊乱致死的关键。6右美托咪定在ICU中的应用5/8/2024

治疗策略-第一阶段（约3天）7右美托咪定在ICU中的应用5/8/2024

治疗策略-第二阶段（约3周）8右美托咪定在ICU中的应用5/8/2024

治疗策略-第三阶段（约1周）9右美托咪定在ICU中的应用5/8/2024

重症破伤风患者在获得机械通气后，严重的植物神经功能紊乱为主要死亡原因之一，而右美能够降低交感神经活性，降低血液中儿茶酚胺浓度，我们的经验也是有效的，但是，真的能确切改善预后吗？

科学，深入的研究有待大家一起进行！思考与交流10右美托咪定在ICU中的应用5/8/2024

思路二：重温隆德概念：α2受体激动剂或是ICU脑保护的利器？11右美托咪定在ICU中的应用5/8/2024隆德概念（Lundconcept）背景针对于重型颅脑创伤的初期性治疗，给予控制性的通气、保障氧供、维持血容积、及时的清除局限性的有颅内占位效应的病变、监测颅内压、这已是全球性的共识

但针对于颅高压的控制，观点颇多，可归纳为两类：1）以控制颅内高压为靶目标的治疗，治疗内容包括控制性的过度通气，以及高渗性脱水治疗；2）以维持脑灌注压/脑血流量为靶目标的治疗，其治疗内容有药物性提升血压增加脑灌注压（CPP），以期改善脑血流（CBF）。12右美托咪定在ICU中的应用5/8/2024

瑞典的隆德大学医院，针对于颅脑创伤提出了一种全新的治疗概念，又称“隆德概念”：以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targetedtherapyofincreasedICP）。瑞典隆德大学医院神经外科的NordstromCH.和麻醉ICU的GrandePO.两位医生1990年共同创立的。隆德概念（Lundconcept）13右美托咪定在ICU中的应用5/8/2024

隆德概念与传统观点的分歧点14右美托咪定在ICU中的应用5/8/20241.控制脑容量1、降低机体的应激反应及脑能量代谢

降低机体的应激反应以及体内的儿茶酚胺的释放，给予丙泊酚（Propofol）+芬太尼（Fentanyl）+β1受体阻断剂美托洛尔（Metoprolol）+α2受体激动剂可乐定（Clonidine）持续静脉滴注。隆德概念的治疗要点15右美托咪定在ICU中的应用5/8/2024隆德概念的治疗要点2、降低脑毛细血管的静水压对病人施予个体化治疗，给予β1受体拮抗剂美托洛尔+中枢性的α2受体激动剂可乐定，达到在生理范围内适当的降低MAP的目的16右美托咪定在ICU中的应用5/8/2024隆德概念的治疗要点3、维持胶体的渗透压及控制液体的平衡

4、降低脑血容量17右美托咪定在ICU中的应用5/8/2024

隆德概念的成功临床结果清晰的显示“隆德概念”治疗，明显降低了重型颅脑创伤的死亡率，与传统的治疗方法相比，死亡率是8%

vs

30%。以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法适用于外科及非外科的治疗。这一治疗概念强调控制颅内高压的最终途径应是增加经脑毛细血管的液体吸收。

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一个启发隆德概念的关键治疗理念中，屡次提到中枢性的α2受体激动剂的使用，同时也一直强调镇静剂的使用，在90年代可乐定是标准治疗，而如今右美托咪定同时具备高选择性α2受体激动和出色的镇静作用。右美托咪定在脑功能保护中的可能有其独特地位？右美托咪定到底有哪些具体的脑保护机制呢？19右美托咪定在ICU中的应用5/8/2024抑制内源性儿茶酚胺释放，而儿茶酚胺可通过以下机制损伤神经系统：增加脑组织氧代谢直接损伤脑细胞加重谷氨酸对神经元损害的敏感性缩血管效应较少半暗带血供代谢产生自由基，损害脑组织

右美托嘧啶脑保护机制20右美托咪定在ICU中的应用5/8/20242.通过镇静直接减少脑血流，降低颅内压右美托嘧啶脑保护机制21右美托咪定在ICU中的应用5/8/20243.减少脑内具有神经毒性的兴奋性神经递质谷氨酰胺释放:脑缺血缺氧可导致兴奋性氨基酸（谷氨酸和天冬氨酸）释放增加，后者作用于神经元，导致神经元坏死右美托嘧啶脑保护机制22右美托咪定在ICU中的应用5/8/20244.抑制神经元凋亡:可上调抗凋亡蛋白Bcl-1、Mdm-2的表达，抑制促凋亡蛋白Bax、p53表达，从而减轻迟发型的神经元凋亡。右美托嘧啶脑保护机制23右美托咪定在ICU中的应用5/8/2024

虽然许多脑保护机制并未得到确切的临床支