如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案

如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案中日联谊医院南湖医院康复医学科主任杨玉辉5/8/20241如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案讲演者简介杨玉辉，中日联谊医院南湖医院康复医学科主任，医学博士。中国残疾人康复协会脊髓损伤康复专业委员会全国委员国际脊髓学会中国脊髓损伤学会全国委员中华医学会物理医学与康复学分会全国委员中华医学会高压氧分会青年委员吉林省医学会高压氧分会副主任委员吉林省医学会物理医学与康复学分会常委吉林省骨质疏松学会常委兼秘书长吉林省医师协会康复分会常务委员兼秘书长《中国骨质疏松杂志》特邀编委。曾获国际合作课题1项，省部级课题1项，项目经费63万元。获省级医疗成果二等奖1项，吉林大学医疗成果二等奖1项，实用新型专利1项，在国家核心期刊发表优秀论文20余篇。擅长骨科疾病的康复治疗，骨科疾病康复治疗的基础与临床研究，骨质疏松预防、诊断及治疗。5/8/20242如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案脊柱脊髓损伤

脊髓损伤(Spinalcordinjury，SCI)是由于各种不同伤病因素引起脊髓结构及其功能的损害，造成损伤水平以下脊髓功能(运动、感觉、反射等)的障碍。5/8/20243如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案脊髓功能的恢复机制动物实验提示有脊髓再生现象，脊髓细胞损伤后可以出现抑顿(stunning)和冬眠(hibernating)，导致暂时性脊髓功能丧失，并在日后逐步恢复。抑顿是指损伤后功能丧失时间以分钟、小时、或者日计算。冬眠则指功能丧失时间以星期或者月计算。促进抑顿和冬眠细胞的苏醒是康复训练的基本机制之一。5/8/20244如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案流行病学美国外伤性脊髓损伤的发病率为20-45例/百万人口，患病率为900例/百万人口。北京地区发病率为68例/百万人口。脊髓损伤以青壮年为主，80%的患者年龄＜40岁，男性比女性多4倍。国外脊髓损伤的主要原因是车祸、运动损伤等，我国则为高处坠落、砸伤、交通事故等。5/8/20245如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案0～15岁：4.0%16～30岁：54.1%31～45岁：23.3%46～60岁：10.9%61～75岁：6.0%＞76岁：1.7%5/8/20246如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案我国美国自高处坠落41.31%车祸21.81%暴力16.71%在高坡下跌或滑倒14.61%运动损伤2.78%刀枪伤1.62%其他1.62%车祸43.5%运动损伤16.0%跌伤15.0%火器伤12.0%其他12.0%5/8/20247如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案常见临床表现

(1)症状主要为肌肉运动控制障碍和行走困难、大小便控制障碍、感觉障碍。部分患者有异常疼痛和幻觉痛。高位损伤患者可伴呼吸困难。有并发症的患者、如骨折、脱位、压疮等可出现相应症状。5/8/20248如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案(2)体征肌力减弱或消失、肌肉张力异常(低张力、高张力、痉挛)、腱反射异常(无反射、弱反射、反射亢进)、出现病理反射、皮肤感觉异常(无感觉、感觉减退、感觉过敏)、皮肤破损或压疮等。高位脊髓损伤可导致呼吸运动障碍和自主神经反射现象。5/8/20249如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案常见临床综合症脊髓中央综合征（centralcordsyndrome)：上肢重、下肢轻前脊髓损伤综合征(anteriorcordsyndrome)：运动丧失而轻触觉及本体觉存在后脊髓损伤综合征(posteriorcordsyndrome)：运动功能、痛觉、轻触觉保留，本体觉及精细感觉丧失。脊髓半侧损伤综合征（Brown－Sequardsyndrome）：同侧运动丧失、深感觉消失；对侧痛、温觉消失。脊髓圆锥综合征(conusmedullarissyndrome)：双下肢运动和感觉保留正常，大小便不能控制。马尾综合征(caudaequinasyndrome)：下肢不对称性损伤明显，预后较好。5/8/202410如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案脊柱脊髓损伤术后康复方案制定依据脊柱脊髓损伤患者的损伤程度及类型脊柱脊髓损伤患者的损伤平面脊柱脊髓损伤患者存在的主要功能障碍康复目标5/8/202411如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案1.患者损伤程度及类型四肢瘫(完全性)34%截瘫(不完全性)6%截瘫(完全性)27%四肢瘫(不完全性)32%正常1%5/8/202412如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案脊髓损伤严重程度分级（ASIA）A完全性S4~S5无感觉及运动功能B不完全性损伤水平以下保留感觉功能，包括S4~S5的感觉C不完全性损伤水平以下保留运动功能，但大部分关键肌肌力小于3级D不完全性损伤水平以下保留运动功能，其关键肌肌力大于等于3级E不完全性运动感觉功能正常5/8/202413如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案2.患者的损伤平面运动平面：

感觉平面:

C4膈肌C5肘屈肌（肱二头肌、肱桡肌）C6伸腕肌（桡侧腕伸肌长、短头）C7伸肘肌（肱三头肌）C8中指屈指肌（指深屈肌）T1小指外展肌L2屈髋肌（髂腰肌）L3伸膝肌（股四头肌）L4踝背屈肌（胫前肌）L5长伸趾肌S1踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）5/8/202414如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案脊髓损伤平面与功能预后的关系C1-C4（完全依赖）C5（大部依赖）C6（中度依赖）C7-C8（大部分自理）T1-T12（大部或基本自理）L1-S5（完全自理）

5/8/202415如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案3.脊柱脊髓损伤患者存在的主要功能障碍运动功能障碍循环功能障碍感觉功能障碍吞咽功能障碍自主性反射障碍体温调节障碍疼痛二便功能障碍呼吸功能障碍5/8/202416如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案4.康复目标

(1)改善运动和感觉功能(2)改善生活自理能力和工作能力(3)改善心理状态(4)改善膀胱和直肠控制(5)防治并发症5/8/202417如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案完全性脊髓损伤的一般康复目标

损伤水平康复目标C4完全不能自理生活，全部依靠他人帮助C5基本上不能自理生活，需大量帮助C6能部分自理生活，需中等量帮助C7基本上能自理生活，需小量帮助C8-T2能自理生活，在轮椅上能独立，不能走路，能作治疗性站立T3-T12能自理生活，在轮椅上能独立，能作治疗性步行L1-L2能自理生活，在轮椅上能独立，能作家庭功能性步行L3-L5能自理生活，在轮椅上能独立，能作社区功能性步行5/8/202418如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案脊柱脊髓损伤术后康复方案的选择原则：尽早（伤后6小时内）、预防并发症、有效制动固定、重建稳定（早期手术），尽可能保留残存功能。目标：解剖学复位、有效的椎管减压、重建脊柱稳定、脊髓功能重建（脊髓胚胎细胞移植、施万细胞移植、大网膜移植术等）。5/8/202419如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案早期康复1、体位摆放和体位变化：良肢位摆放可保持骨折对位；防止挛缩；止局部受压；防止/控制痉挛。每2小时翻身,轴线滚翻，避免脊柱的扭转。5/8/202420如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案2、被动运动：

维持关节活动度，预防关节与肌肉的挛缩。

3、电动起立床站立训练：预防体位性低血压；牵拉易于缩短的软组织（髋、膝、踝）；负重，防止骨质疏松和骨折；刺激内脏的功能；改善通气，预防肺部感染。

5/8/202421如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案4、呼吸及排痰训练：

深呼吸+刺激呼吸量测定法；胸部扣击；手法辅助咳嗽

5/8/202422如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案5、大小便处理

膀胱引流、排尿训练、

直肠润滑剂和缓泻剂。5/8/202423如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案恢复期的康复时机：骨折部位稳定；神经及压迫症状稳定；生命体征平稳。1、肌肉的再训练：可利用PNF、悬挂及弹簧装置、沙袋、亚铃等尽可能加强对有神经支配肌的肌力训练5/8/202424如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案2、垫上及床上训练：翻身训练；牵伸训练；垫上移动训练；手膝位负重及移行训练；平衡训练

5/8/202425如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案5/8/202426如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案翻身训练5/8/202427如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案坐起、坐位及坐位平衡训练

5/8/202428如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案坐位平衡训练5/8/202429如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案3、轮椅训练：

轮椅的选择和轮椅操纵。轮椅—地面的转移5/8/202430如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案轮椅的操纵训练5/8/202431如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案轮椅上下台阶及楼梯训练5/8/202432如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案轮椅—坐便器间的转移5/8/202433如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案4、转移训练：卧位—坐位，床上或垫上横向和纵向，床—轮椅，轮椅—板凳，轮椅—地等5、步态训练：条件：上肢有足够的支撑力和控制力(即损伤平面在胸以下)。如果要具有实用步行能力，则平面一般在腰以下。同时需要借助适当的支具和辅助具(截瘫行走器等)。轮椅到床转移训练迈至步训练迈越步训练5/8/202434如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案三点步及三点非负重步态5/8/202435如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案四点步5/8/202436如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案脊柱脊髓损伤中后期

自我训练方案5/8/202437如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案注意！

请仔细听取医生对于手术方法的讲解后再行训练，新一阶段练习应在复查并经医生许可后方可进行，以确保训练的安全性。5/8/202438如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案

颈部抗阻等长肌力练习：在最用力处保持6~10秒为1次，10次/组，2~3组/日。最好对照镜子练习，确保练习时颈部肌肉用力，但头部不偏向任何方向，保持在中立位。此练习主要加强颈部周围肌肉肌力，提高颈部控制能力及颈椎稳定性，同时非常安全。5/8/202439如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案

颈部活动度练习：在颈部有牵拉感或微痛处保持10~15秒，5次/组，1~2组练习连续进行，2次/日。练习前必须由专业医生指导，了解哪些活动可做，哪些应尽量避免。5/8/202440如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案

肩部肌力练习：运动肩部肌肉通常也通过颈部，因此可以帮助提高颈部的力量和稳定性。同时纠正急性期疼痛麻木造成的上肢肌肉萎缩和肌力下降。5/8/202441如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案

腕关节活动练习：手臂平放于床上，手悬出床面之外，手心向下。张手同时手腕抬起；握拳同时手腕向下。；五指并拢同时向左、右偏。缓慢用力至极限，保持6~10秒，而后缓慢放松，次间休息5秒，15~20次/组，2~4组/日。5/8/202442如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案颈椎术后核心肌群训练方法腹肌仰卧举腿：保持至力竭为一次。间歇5秒，5~10次/组，2~3组/日。“空中”自行车练习：20~30次/组，间歇20秒。3~5组联系进行，2~3次/日。5/8/202443如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案“飞燕”练习：保持至力竭为1次，5~10次/组，2~3组/日。屈腿仰卧起：保持10~30秒/次，间歇5秒，5~10次/组，2~3组/日。5/8/202444如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案

床边抬头颈部肌力练习：在最用力处保持10秒为1次，10次/组，2~3组/日。确保练习时颈部肌肉用力，但头部不偏向任何方向，保持在中立位。此练习主要加强颈部周围肌肉肌力，提高颈部控制能力及颈椎稳定性，同时非常安全。随症状的减轻和肌力的提高可逐渐改为动力性练习。5/8/202445如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案

床边