昏迷的诊断与处理

昏迷的诊断与处理

河北医科大学第二医院神经内科王惠娟5/8/20241昏迷的诊断与处理目的了解昏迷的解剖基础掌握意识障碍的分类、表现掌握不同原因意识障碍的处理5/8/20242昏迷的诊断与处理一、基本概念

意识consciousness意识障碍disordersconsciousness昏迷coma5/8/20243昏迷的诊断与处理意识consciousness

医学上意识存在的含义：能合理判断自身和周围环境，并对自身和周围环境能产生基本反应的觉醒状态。包括觉醒状态和意识内容意识内容：包括记忆、思维、定向及情感，是人与外界环境保持联系的机敏力。是高级的皮质活动，此功能取决于大脑半球的完整性。觉醒状态：是与睡眠呈周期性交替的清醒状态，属于皮质下激活系统的功能。5/8/20244昏迷的诊断与处理意识障碍

disordersconsciousness

是指机体对环境和自身的知觉发生障碍或人们赖以感知环境的那些精神活动发生了障碍包括：意识的清晰度下降（觉醒状态）意识范围改变（意识内容）。

两者之间无严格界限，常相互重叠并存，但严重程度可以不平行

5/8/20245昏迷的诊断与处理

二、意识障碍临床分类及临床表现

按觉醒状态不同分级按意识内容改变分类特殊的意识障碍5/8/20246昏迷的诊断与处理以觉醒状态改变为主的意识障碍嗜睡：somnolence昏睡：stupor昏迷：coma5/8/20247昏迷的诊断与处理嗜睡：somnolence患者处于病理性睡眠状态，可以被轻度刺激或语言唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，回答问题简单而迟缓，停止刺激又再入睡。昏睡：stupor熟睡状态，不易唤醒，强烈刺激可以唤醒，但又很快再入睡，醒时回答问题含糊或答非所问。5/8/20248昏迷的诊断与处理昏迷：coma是最严重的意识障碍。其觉醒状态、意识内容、躯体运动均完全丧失，强烈刺激也不能唤醒。通俗讲，昏迷是一种病理性睡眠，不能叫醒。特征是闭眼、不语、无主动运动；语言刺激无反应、机械刺激可以无反应或可以引出无目的的反射运动（通过脊髓或脑干反射通路）。5/8/20249昏迷的诊断与处理昏迷程度分类：浅昏迷；意识丧失，无主动运动，对疼痛刺激可有防御反应。各种生理反射存在。深昏迷：强烈刺激也不能引起反应，肢体呈迟缓状态。深浅反射均消失，生命体征发生改变。中度昏迷：介于浅昏迷与深昏迷中间的过度状态。生命体征有改变，强烈刺激可有反应，可伴有去脑强直。5/8/202410昏迷的诊断与处理

意识内容改变为主的意识障碍

①意识模糊confusion，②谵妄状态deliriumstate，

5/8/202411昏迷的诊断与处理①意识模糊confusion，是一种常见的意识障碍，又叫朦胧状态（twilightstate），觉醒与认知功能均有障碍，表现为意识范围缩小。对一定范围内的各种刺激能感知，并能作出相应反应，行为尚协调，但由于意识范围缩窄，患者只关心目前的事物，对总体状况不能把握。定向力差，可产生错觉、幻觉。例如神游症、梦游症、癫痫后、癔病等。

5/8/202412昏迷的诊断与处理②谵妄状态deliriumstate，又叫急性精神错乱acuteconfusionalstates意识内容的清晰度下降表现在简单心理活动保持，对环境的认知能力下降，注意力不集中，睡眠觉醒周期紊乱定向力障碍，把白天当黑夜精神运动性行为异常明显的错觉、幻觉、妄想，病人紧张、恐惧、兴奋不安，多有冲动性行为或伤人、自伤。多数伴有躯体疾病（急性谵妄状态见于高热、中毒；慢性谵妄状态如慢性酒精中毒）5/8/202413昏迷的诊断与处理特殊的意识障碍

醒状昏迷：comavigil去皮质状态：apallicstate无动性缄默akiniticmutism持续植物状态persistentvegetativestate鉴别闭锁综合征（locked-insyndrome）晕厥5/8/202414昏迷的诊断与处理醒状昏迷：comavigil

意识内容丧失，而睡眠觉醒周期存在或紊乱的一种分离状态。见于大脑皮质、白质广泛损害而延髓功能存在。包括去皮质状态、无动缄默、持续植物状态。三者共同的特点：“无动无言”。5/8/202415昏迷的诊断与处理A．去皮质状态：apallicstate表现意识内容完全丧失（对语言刺激无任何有意识性反应，可伴去皮质强直，二便失禁）觉醒睡眠周期存在或紊乱（醒时睁眼若视，眼球无目的的转动）皮质下植物神经机能保存（咀嚼、吞咽、T、P、R、BP正常）病变部位双侧大脑皮质广泛损害，常常累及白质，脑干功能存在。疾病见于脑外伤、脑炎、CVD、CO中毒、窒息、心肺复苏后。EEG多样，可表现为弥漫性中高幅慢波、低幅慢波或电静息状态。5/8/202416昏迷的诊断与处理B．无动性缄默akiniticmutism表现意识内容丧失（缄默不语，安静卧床，四肢不动，痛刺激无逃避反应，貌似四肢瘫）觉醒睡眠周期保存（醒时眼球活动自若，眼球有追物动作，但无表情活动，痛刺激无反应，有EP、偏瘫）伴有自主神经功能紊乱，体温高、心率呼吸节律不规则、多汗、尿便潴留或失禁病变部位间脑或中脑、丘脑网状激活系统及前额叶－－边缘系统损害，大脑皮质得不到足够的兴奋冲动疾病脑炎、CVD、第三脑室占位、颅咽管瘤、松果体瘤EEG多为高幅波

5/8/202417昏迷的诊断与处理C．持续植物状态persistentvegetativestate表现患者处于觉醒状态，无意识内容活动，无自主性动作。定义即患者是一个不能交谈，没有恢复希望的社会人，这种状态持续3月以上即称持续植物状态，又叫植物人。病变部位皮质、皮质下、脑干或同时几个部位受累。EEG早期处于等电位，以后睡眠电位。5/8/202418昏迷的诊断与处理鉴别诊断--闭锁综合征表现意识清楚，能用瞬目或眼球的垂直运动表示意愿，但不语、表情淡漠、吞咽不能，四肢无主动运动。有正常的睡眠周期病变部位桥脑基底部，皮质脑桥束和皮质脊髓束受损引起EEG正常5/8/202419昏迷的诊断与处理鉴别诊断--晕厥是由于大脑一时性、广泛性供血不足，导致大脑抑制状态，而引起的短暂的意识丧失。临床表现急性起病，多数晕厥前1分钟左右出现前驱症状（眩晕、恶心、苍白、出汗、四肢无力），很快发生意识丧失，NSPE瞳孔散大，光反射、角膜反射消失。持续2~3分钟左右，以后恢复正常。

5/8/202420昏迷的诊断与处理

三、昏迷的解剖生理学基础

5/8/202421昏迷的诊断与处理5/8/202422昏迷的诊断与处理觉醒系统－网状结构的解剖位置网状结构主要位于脑干被盖部5/8/202423昏迷的诊断与处理神经细胞间纤维联系5/8/202424昏迷的诊断与处理神经细胞间纤维联系5/8/202425昏迷的诊断与处理觉醒系统－网状结构的解剖特点是各种大小不等的神经元散在于错综复杂的纤维网中。其细胞分为中央的“效应区”（占整个网状结构的2/3）；周围的“联络区”

5/8/202426昏迷的诊断与处理觉醒系统－网状结构的纤维联系联络区的细胞接受特异性上行投射系统的侧枝纤维，并发出纤维与效应区的细胞联系。效应区的细胞和大脑皮质存在弥散的双向密切联系。5/8/202427昏迷的诊断与处理

特异的上行投射系非特异性上行投射系觉醒系统－上行投射系统

5/8/202428昏迷的诊断与处理

浅感觉→脊髓丘系→深感觉→内侧丘系→听觉→外侧丘系→面部感觉→三叉丘系→视觉及内脏传导束→丘脑特定核团→内囊后肢→皮质特定感觉区功能：引起特定感觉，并激发大脑皮层发出传出冲动，对意识觉醒能起一定作用，但是单个传导束破坏对意识内容不能产生大的影响

特异投射系统5/8/202429昏迷的诊断与处理觉醒系统－特异上行投射系统5/8/202430昏迷的诊断与处理觉醒系统－特异上行投射系统

5/8/202431昏迷的诊断与处理觉醒系统－非特异性上行投射系

1、是丘脑向大脑皮质弥散投射，不具有点对点的投射关系2、失去了专一的特异性感觉传导功能，是不同感觉的共同上升径路3、其上升纤维进入皮层后反复分支，终止到各层神经元的树突，形成突触联系，这种联系不易引起神经元局部兴奋的总和，只能以电紧张形式影响细胞的兴奋状态4、功能：不能引起特定的感觉，但能维持和改变大脑皮层的兴奋状态。5/8/202432昏迷的诊断与处理觉醒系统－非特异性上行投射系

上行网状激活系ascendingreticularactivatingsystem，ARAS上行网状抑制系ascendingreticularinhibitingsystem，ARIS5/8/202433昏迷的诊断与处理ARAS

位于脑干中轴两旁，包括延髓中央部，桥脑、中脑背侧部，丘脑非特异性核团。弥散投射到皮质。递质为aRch，NE，DAARAS是一个多突触的接替系统，容易受药物影响而产生传导阻滞觉醒系统－非特异性上行投射系

5/8/202434昏迷的诊断与处理觉醒系统－非特异性上行投射系

ARIS

包括桥脑腹侧网状结构，尾状核，丘脑下部前区。递质为5-HT。

受刺激===睡眠；破坏==失眠5/8/202435昏迷的诊断与处理觉醒系统－人体处于觉醒状态的生理过程

外界刺激→机体的感觉器官→神经冲动→脑干的特异性投射系统→脑干网状结构的联络区→激活效应区→丘脑的非特异性核团→弥散投射到大脑皮质→皮质处于觉醒状态同时部分神经冲动传至下丘脑后区和中脑中央灰质→发放冲动反过来影响网状结构→大脑皮质处于一定水平的兴奋性此外上行网状抑制系统使皮质的兴奋性受到控制和调节。

5/8/202436昏迷的诊断与处理上述的激活和抑制作用主要通过神经递质来实现的。神经递质是：已酰胆碱、去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺、γ-氨基丁酸等。这些递质的变化、递质间平衡失调都会影响意识状态。觉醒系统－人体处于觉醒状态的生理过程

5/8/202437昏迷的诊断与处理四、昏迷的定位诊断大脑皮质及皮质下病损间脑病损中脑病损脑桥病损延髓病损全脑功能衰竭5/8/202438昏迷的诊断与处理四、昏迷的定位诊断大脑皮质及皮质下病损判定条件急性双侧大脑皮质病变引起急性意识障碍，轻者意识模糊、谵妄或精神错乱，严重者去皮质状态。

具体表现醒状昏迷或昏迷瞳孔大小正常，光反应存在，除麻醉剂、莨菪碱类药物中毒时，才会出现瞳孔缩小或扩大头眼反射抑制或存在，眼前庭反射存在呼吸可正常或叹气样呼吸去皮质强直，或肢体部分运动，或回缩逃避5/8/202439昏迷的诊断与处理昏迷的定位诊断间脑病损和早期中央疝

间脑属于慕上半球内结构。丘脑左右各一分布在两个半球的白质内，能进行粗糙的分析综合；眼交感神经中枢位于丘脑底部；ARAS位于间脑中央部，发出纤维弥散投射到大脑皮质。一侧病损仅引起丘脑综合征，一般不出现昏迷。

双侧丘脑病变时或中央疝出现昏迷表现为：昏睡或昏迷双侧瞳孔缩小，对光反应存在头眼反射存在潮式呼吸不典型的去皮质强直，或肢体的回缩逃避5/8/202440昏迷的诊断与处理昏迷的定位诊断中脑病损和天慕疝（中脑背盖部有ARAS通过；脚间窝有动眼神经发出；中脑网状结构有呼吸调节中枢及调节肌紧张的易化区通过）钩回疝昏迷疝侧瞳孔扩大，对光反应消失眼头反射消失，眼前庭反射存在中枢神经元性过度换气或呼吸平静去脑强直，对侧或同侧轻偏瘫广泛中脑病损昏迷双侧瞳孔中度散大，对光反应消失眼头反射消失，眼前庭反射存在过度换气或潮式呼吸去大脑强直5/8/202441昏迷的诊断与处理昏迷的定位诊断脑桥病损（脑桥上2／3的背盖部有ARAS通过，脑桥内有眼交感神经纤维，眼前庭反射通路和呼吸调整中枢、长吸气中枢）昏迷双侧瞳孔针尖样缩小眼前庭反射消失，角膜反射消失长吸气式呼吸四肢迟缓瘫痪5/8/202442昏迷的诊断与处理昏迷的定位诊断延髓病损一般不出现昏迷，但是当形成枕骨大孔疝可发生昏迷枕骨大孔疝表现：意识清楚瞳孔缩小，对光反应存在眼前庭反射存在，角膜反射存在共济失调性呼吸或呼吸骤停四肢迟缓型瘫痪5/8/202443昏迷的诊断与处理昏迷的定位诊断全脑功能衰竭深度昏迷瞳孔扩大，对光反应消失眼球运动和脑干反射全部消失共济失调性呼吸或呼吸停止四肢迟缓型瘫痪或无反应5/8/202444昏迷的诊断与处理昏迷的定性诊断慕上病变慕下病损颅内弥漫性病变颅外疾病5/8/202445昏迷的诊断与处理昏迷的定性诊断慕上肿块性昏迷临床特点大脑半球的定位体征在先，昏迷在后意识障碍时有间脑中央部或中脑受压的症状脑功能具有从上而下层层下降的规律CT有阳性发现慕上肿块性昏迷常见病因见于出血、梗死、外伤、肿瘤、脓肿和肉芽肿5/8/202446昏迷的诊断与处理昏迷的定性诊断慕下病损昏迷临床特点昏迷前有小脑或下位脑干的定位体征和高颅压症状，或急性昏迷而缺乏大脑半球的定位体征昏迷时有双侧脑桥受损或上位脑干功能障碍脑功能具有自下而上，上行性恶化规律CT有阳性发现或CSF异常慕下病损常见病因见于小脑或四脑室肿瘤、小脑桥脑出血、上位脑干梗死或炎症等5/8/202447昏迷的诊断与处理昏迷的定性诊断颅内弥漫性病变昏迷临床特点昏迷前有两半球或全脑受损的症状无脑外脏器衰竭、感染、中毒的病史和体征CSF异常或CT有阳性发现颅内弥漫性病变常见病因见于脑炎、脑膜炎、SAH、脑外伤、高血压脑病等5/8/202448昏迷的诊断与处理昏迷的定性诊断颅外疾病引起的昏迷常见临床特点昏迷具有“三有三无”的特点三有：有颅外脏器功能衰竭、全身疾病或药物过量病史、体征和实验室证据昏迷前有谵妄、扑翼样震颤、肌阵挛昏迷前对光反射及眼前庭反射存在三无：无脑膜刺激征无脑损害的局灶征（偏瘫）无头CT改变5/8/202449昏迷的诊断与处理几种常见颅外疾病引起昏迷的定性诊断

一、代谢性脑病肝昏迷、肾性昏迷、肺性脑病、心性脑病、胰性脑病、糖尿病昏迷与非酮形高渗性昏迷、低血糖昏迷、内分泌脑病、休克性脑病、中暑昏迷二、中毒性脑病药物中毒、农药中毒、酒精中毒、CO中毒、霉变甘蔗中毒5/8/202450昏迷的诊断与处理

昏迷的定性诊断－颅外疾病引起的昏迷

肝昏迷：急性肝昏迷：见于暴发性肝炎、亚急性黄肝萎特点是起病急；有肝脏缩小倾向及出血倾向；从发病到出现昏迷的时间为2～8周；昏迷前谵妄时间短；昏迷时伴有多脏器功能衰竭征象，且大部分患者有间脑的功能障碍；转氨酶、胆红素升高，严重时胆酶分离，凝血酶原时间延长。5/8/202451昏迷的诊断与处理昏迷的定性诊断－颅外疾病引起的昏迷慢性肝昏迷：见于慢性肝病、肝豆状核变性等，诱发因素：上消化道出血、腹腔放液、饮酒、手术、摄入过多蛋白质、镇静药物、麻醉剂、过渡利尿；可反复发生昏迷；肝功能严重受损5/8/202452昏迷的诊断与处理昏迷的定性诊断－颅外疾病引起的昏迷肾性昏迷－尿毒症昏迷诊断依据昏迷前有注意力不集中、情感淡漠、嗜睡、谵妄、肌阵挛、扑翼样震颤抽搐等神经精神症状。血清尿素氮、肌酐、内生肌酐清除率明显增高，血气分析显示代谢性酸中毒EEG弥漫性慢波尿毒症合并高血压时应想到高血压脑病5/8/202453昏迷的诊断与处理昏迷的定性诊断－颅外疾病引起的昏迷肾性昏迷－平衡失调综合征发生在透析过程中或透析之后8～24小时表现头痛、头晕、恶心、呕吐、谵妄，严重者嗜睡、抽搐、昏迷症状持续3～36小时后自行消退EEG普遍性慢波见于快速透析、超滤透析的初期原因是水分子移向脑内5/8/202454昏迷的诊断与处理昏迷的定性诊断－颅外疾病引起的昏迷肾性昏迷－透析脑病见于长期血液透析患者病初有语言障碍、精神异常、痴呆、抽搐发作等脑电图阵发性高幅慢波大多数患者恶性进展，半年内死亡5/8/202455昏迷的诊断与处理昏迷的定性诊断－颅外疾病引起的昏迷肺性脑病有慢性肺病昏迷前有嗜睡、谵妄和精神错乱昏迷时有明显的紫绀血气分析显示呼吸性酸中毒EEG对称性慢波5/8/202456昏迷的诊断与处理昏迷的定性诊断－颅外疾病引起的昏迷胰性脑病有急性胰腺炎病史昏迷多发生在胰腺炎后3～5天内，昏迷前常有谵妄或精神错乱血清淀粉酶、尿淀粉酶显著增高CSF呈非特异性改变5/8/202457昏迷的诊断与处理昏迷的定性诊断－颅外疾病引起的昏迷糖尿病酮症酸中毒昏迷多见于年轻人停用胰岛素、胰岛素耐药、感染等诱发昏迷前烦渴多尿、恶心呕吐、嗜睡昏迷时有酮味、呼吸深大，无神经系统定位体征酮体阳性血糖16.65～55.5mmol/L5/8/202458昏迷的诊断与处理昏迷的定性诊断－颅外疾病引起的昏迷糖尿病非酮性高渗性昏迷见于老年人感染、脱水、应用利尿药物可诱发昏迷前有倦怠、头痛、胃肠道症状昏迷时有严重脱水、低血容量休克，常伴有抽搐尿酮体阴性血浆渗透压增高，大于350mosm/L血糖33.3~133.3mol/L5/8/202459昏迷的诊断与处理昏迷的定性诊断－颅外疾病引起的昏迷低血糖昏迷多发生2型糖尿病患者；使用大量胰岛素或体重下降但没有减少磺脲类药物；注射胰岛素后未及时进食者；胰岛素B细胞瘤；肾上腺皮质功能减退等可以诱发低血糖昏迷昏迷前常有饥饿感、震颤、心悸、冷汗乏力，个别患者可有行为改变、精神错乱血糖1.67～2.77mol/L5/8/202460昏迷的诊断与处理昏迷的定性诊断－颅外疾病引起的昏迷内分泌脑病－垂体性昏迷有垂体前叶功能减退的病史（产后大出血、肿瘤手术、放疗）、症状（脱毛、性器官萎缩、粘液性水肿）昏迷前有精神异常、嗜睡昏迷时血压下降、体温低血糖、血钠低、血钾高，尿17-羟、17-酮明显降低5/8/202461昏迷的诊断与处理昏迷的定性诊断－颅外疾病引起的昏迷内分泌脑病－粘液性水肿昏迷有甲状腺功能减退症象（皮肤苍白、脱毛、粘液性水肿面容）昏迷前有谵妄或精神障碍昏迷时体温低、低血压、低心音、心动过缓、呼吸浅慢心电图显示窦缓、低电压、血清T3T4低、TSH高5/8/202462昏迷的诊断与处理昏迷的定性诊断－颅外疾病引起的昏迷中毒性脑病感染中毒脑病药物中毒脑病农药中毒脑病乙醇中毒脑病CO中毒脑病霉变甘蔗中毒脑病5/8/202463昏迷的诊断与处理五、昏迷患者的诊断步骤

A紧急处理注意有无需要紧急处理的情况，如呼吸障碍、休克、外伤、脑疝等B问病史（患者生命体征平稳后）C查体（全面、系统、有重点）、实验室检查、特殊检查。D病因分析5/8/202464昏迷的诊断与处理A紧急处理

保证呼吸道通畅：建立静脉液路：监测生命体征：脑功能监测：生化指标监测5/8/202465昏迷的诊断与处理B病史及查体

病史昏迷发生的急缓突然昏迷：脑血管病，eg脑干病变，SAH半球症状快速进展的昏迷：偏瘫、偏身感觉障碍、失语在数分钟或数小时进展为昏迷，多见于颅内出血数天或1周内进展为昏迷：肿瘤tumor、慢性硬膜下血肿chronicsubduralhematoma、脓肿abscess无神经系统定位体征，意识障碍逐渐加重（模糊、谵妄）：代谢紊乱5/8/202466昏迷的诊断与处理B病史及查体

病史了解患者职业、家庭状况，有否中毒可能、服用毒物可能了解昏迷现场：呕吐物、中毒旁证、室内空气既往史：EP、高血压、糖尿病、肝肾肺病史了解昏迷到目前处理情况5/8/202467昏迷的诊断与处理一般查体

体位

去脑强直（decerebraterigidity）中脑上下丘间病变

去皮层强直（decortcaterigidity）

两侧大脑皮质受累

偏瘫体位半球病变5/8/202468昏迷的诊断与处理外伤征

（例如颅底外伤）浣熊眼：眶周皮下血肿Battlessign：耳后直径1~2厘米左右的皮下淤血鼓室积血脑脊液鼻漏、耳漏头颅软组织肿胀、压痛5/8/202469昏迷的诊断与处理皮肤粘膜（颜色、发汗、浮肿、外伤）颜色发绀：肺炎、心衰樱桃红色：CO中毒苍白：休克、贫血、心衰、肺衰、尿毒症黄疸：胆血症色素沉着：慢性肾上腺皮质功能减退发汗多汗：休克、低血糖干燥无汗：糖尿病、尿毒症、抗胆碱药物中毒水肿粘液性水肿，毛发稀疏：垂体功能减退色素沉着：慢性肾上腺皮质功能减退

5/8/202470昏迷的诊断与处理气味酒味、烂苹果味、尿臭味、胺味、大蒜味

5/8/202471昏迷的诊断与处理体温低温甲减、酒精、镇静药物中毒、低血糖、脱水、末梢循环不全、粘液性水肿。高温昏迷前发热：CNS感染或身体其他部位感染。急性昏迷后高热：下丘脑体温调节中枢受损，见于脑干出血、椎基底动脉血栓形成高热无汗：抗胆碱药物中毒5/8/202472昏迷的诊断与处理脉搏

缓脉<40次/分：房室传导阻滞脉快>160次/分：心脏异位节律

血压

血压增高

250/150mmHg高血压脑病可能？颅内疾病？低血压心源性休克、外伤性脏器出血、肺梗死、镇静药中毒、药物过敏等5/8/202473昏迷的诊断与处理呼吸（节律、深度）节律快伴发热：感染深而快：糖尿病酮症、尿毒症、败血症慢而浅：吗啡、镇静药中毒潮式呼吸：脑干上部中枢性过度换气：中脑的被盖上部不规则呼吸；延髓抽泣样呼吸：濒死状态，延髓呼吸中枢5/8/202474昏迷的诊断与处理神经系统查体

neurologicexamination

脑膜刺激征脑神经体征意识状态运动功能反射5/8/202475昏迷的诊断与处理脑膜刺激征（signsofmeningealirritation）颈抵抗但头左右活动无抵抗：脑膜炎、SAH、高颅压、广泛脑部损害。各个方向活动均有抵抗：

颈椎病、破伤风、parkinson病、全身性肌强直

神经系统查体5/8/202476昏迷的诊断与处理脑神经体征

瞳孔pupils眼球位置对光反应眼底opticfundi眼外肌运动神经系统查体5/8/202477昏迷的诊断与处理瞳孔pupils

正常2.5~4.5mm等大正圆，光反应存在。小于2mm或大于6mm均为异常。双侧散大瞳孔大于7mm，固定（酒精、阿托品中毒、糖尿病昏迷、脑干损伤末期）一侧散大光反应消失：动眼神经麻痹、小脑幕切迹疝、颅底硬膜外血肿中等大小瞳孔5mm，光反应消失（中脑损伤）双侧缩小瞳孔小于2mm，放大镜下光反应存在，丘脑损害针尖样瞳孔1~1.5mm，（桥脑损害、类阿片过量、有机磷中毒、缩瞳药物、神经梅毒）一侧缩小：脑干一侧病变引起的同侧交感神经麻痹5/8/202478昏迷的诊断与处理眼球位置

同向侧视：破坏性病灶（双眼凝视瘫痪肢体---桥脑病变；凝视健侧肢体半球病变）双眼看自己的鼻尖：丘脑底部、中脑首端病变眼球浮动：下位脑干急性病变

5/8/202479昏迷的诊断与处理对光反应

消失者，预后差5/8/202480昏迷的诊断与处理角膜反射

消失者昏迷程度深，一侧消失，提示同侧三叉神经障碍或延髓病变5/8/202481昏迷的诊断与处理眼底opticfundi

双侧严重的视乳头水肿（见于长期高颅压患者,如肿瘤、脑脓肿等占位性病变）病后12~24小时出现视乳头水肿颅脑损伤、颅内出血单侧视乳头水肿（肿瘤、慢性颅内炎症等）视网膜广泛浅表出血：SAH视网膜广泛渗出物：糖尿病、尿毒症

5/8/202482昏迷的诊断与处理意识状态

神经系统查体5/8/202483昏迷的诊断与处理运动功能

有无瘫痪：瘫痪侧上肢落鞭征阳性，下肢外旋位四肢瘫：两侧半球或脑干严重的病变、深昏迷不随意运动（震颤、肌阵挛、或抽搐见于代谢性脑病）神经系统查体5/8/202484昏迷的诊断与处理反射

两侧不对称：半球病变由存在转为消失：昏迷程度加深

脑干反射：神经系统查体5/8/202485昏迷的诊断与处理眼头反射oculocephalicreflex

方法：患者头向上下左右运动时，眼球与头运动方向相反。意义：婴儿为正常反射，成人此反射表现为头眼运动方向一致

脑干弥漫性病变时头眼反射消失消失。一侧脑干损害，病变对侧头眼运动反射存在。大脑半球弥漫性病变时，此反射加强。神经系统查体(脑干反射）5/8/202486昏迷的诊断与处理眼前庭反射

oculovestibularreflex

方法：将1ml冰水注入一侧外耳道意义：正常反应是出现快相向对侧的两眼球震颤半球弥漫性病变而脑干功能正常时，出现两眼强直性向刺激侧同向偏斜。

脑干弥漫性病变，此反应消失。

神经系统查体（脑干反射）5/8/202487昏迷的诊断与处理C实验室检查

laboratoryinvestigations

根据病史、体征选择性进行检查，这对病因诊断有好处

5/8/202488昏迷的诊断与处理

患者来院↓问诊↓血尿便常规检查血糖、肝肾功能

电解质、血