医学专业《外科护理》学病案分析及答案

医学专业《外科护理》学病案分析及答

案

1、问答题

男性，43岁，因吞咽困难2月入院。经纤维食管镜检查见食

管中段约3cm范围的粘膜粗糙、糜烂，当即取材活检，病理

报告为鳞状上皮细胞癌。后施行了食管癌根治切除及食管胃

吻合术，该病人手术后一般性护理诊断可能有哪些？

本题答案：①低效性呼吸状态；②体液不足；③疼痛；④焦虑；

⑤潜在并

本题解析：试题答案①低效性呼吸状态；②体液不足；③疼

痛；④焦虑；⑤潜在并发症：肺炎、脓胸、吻合口瘦等；⑥营养

失调：低于机体需要量。

2、问答题

女性，38岁，农民。因突发寒战、高热、上腹剧烈疼痛伴恶

心、呕吐、黄疸1天，急诊以“胆管结石、急性胆管炎”收入院

治疗中。经积极补液、抗感染治疗12小时后，病情未见好转。家

属紧张，担心治疗效果不好及无力支付医疗费用。

查体：病人表情淡漠、面色潮红、四肢冰凉；T40.1℃>P136

次/分、R36次/分、BP75/54mmHg0尿量少。

血常规检查：白细胞计数26X109/L、中性核左移。血生化

检查：总胆红素升高。

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B超检查：胆总管结石、胆总管扩张。请分析：

（1）病人在胆道感染基础上出现了什么并发症？（2）目前

病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？（3）应采取哪些护理措

施？（4）应采取什么措施提高抗生素的应用效果？

本题答案：（1）感染性休克。

（2）主要护理诊断/问题

本题解析：试题答案（1）感染性休克。（2）主要护理诊断/

问题：①体液不足，与容量血管扩张、高热消耗、恶心呕吐有关；

②气体交换受损，与肺微循环障碍、通气血流比例失调有关；③

高热，与胆道细菌感染有关；④疼痛，与胆道平滑肌痉挛、炎症

刺激有关；⑤焦虑，与担心病人预后和医疗费用有关；⑥潜在并

发症：DIC、肾衰竭、呼吸衰竭等。（3）护理措施：1）按医嘱快

速、大量补充血容量，改善组织灌注。2）保持呼吸道通畅，予以

高流量吸氧（6-8L/min）。3）密切观察意识、生命体征、CVP、面

色和皮肤色泽、尿量、尿比重变化及辅助检查结果等，发现病情

加重及DIC、肾衰竭、呼吸衰竭等并发症征象应及时报告医师，

并积极配合处理。4）按医嘱应用血管活性药物、抗生素、解痉镇

痛和退热药，随时监测生命体征、血压和CVP等变化，并按监测

结果调整药物浓度和滴速。5）按医嘱在病人寒战、高热发作时,

协助采集血标本作细菌培养和药物敏感试验。6）作好发热病人的

皮肤护理和保持其衣被等清洁、干燥。7）积极做好术前准备，争

取尽快手术解除胆道梗阻。8）心理护理：针对家属担心和顾虑的

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问题进行解释和安慰，以缓解其焦虑情绪。

3、问答题

女性，45岁。因上腹部被右车撞伤3h入院，急诊行剖腹探

查术。现术后第1天，诉切口疼痛，腹胀。BP120/90mmHg,P96

次/分。

1.术后疼痛程度的评估方法有哪些？2.如何处理该病人的切

口疼痛？3.腹胀的处理措施有哪些？

本题答案：（1）疼痛程度的评估方法＜/stron

本题解析：试题答案（1）疼痛程度的评估方法包括：①口述

疼痛分级评分法；②数字疼痛评分法；③视觉模拟疼痛评分法等。

（2）可持续使用病人自控镇痛泵进行止痛。同时，将病人安置在

一个有助减轻疼痛的舒适体位，指导病人在咳嗽、翻身时用手按

扶伤口部位，减少对切口的张力性刺激。（3）可采用持续胃肠减

压、肛管排气、高渗溶液低压灌肠等综合措施，鼓励病人在床上

活动、热敷或按摩腹部、翻身，注意观察有无腹膜炎或其他原因

所致的肠麻痹等。

4、问答题男性，26岁，酒后驾车发生车祸，右上肢受伤，

神志清楚，上腹部明显压痛、面色苍白，四肢湿冷，P130次/分，

BP75/50mmHg,尿少、口渴，过度换气。请问：（1）病人的诊

断可能是什么？（2）说出该疾病的临床观察要点？（3）治

疗原则是什么？（4）列出主要护理诊断和护理措施。

本题答案：（1）失血性休克

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（2）临床观察要点：意识和

本题解析：试题答案（1）失血性休克（2）临床观察要点：

意识和表情、皮肤色泽、湿度、温度、周围静脉充盈度、血压及

脉压差、脉率、呼吸频率和深度、尿量及其比重。（3）在积极抗

休克治疗的同时，送手术室行“剖腹探查术”。（4）主要护理诊断：

1）体液不足：与大量失血有关。2）组织灌注量改变：与肾脑心

肺及外周血管灌注量下降有关。3）气体交换受损：与呼吸异常有

关。4）有感染的危险：与大量失血及免疫力下降有关。护理措

施：1）扩充血容量：密切监测血压、脉搏、尿量及中心静脉压,

尽快建立两条以上的静脉通路，并记录24h出入量。2）止血，保

持呼吸通畅，给氧，注意观察呼吸变化。3）体位：下肢抬高15~20

度，身体平卧，头及胸部抬高20~30度。4）保暖，但不能在体表

加温或使用热水袋、热毯等。5）严格无菌操作，预防感染。6）

保持安静，避免过多搬动。7）做好心理护理。8）加强基础护理，

预防并发症的发生。9）注意安全，防止意外事故发生。

5、问答题

外科病人营养支持护理病案分析：

女性，72岁，左半结肠切除术后第4天，禁食，胃肠减压,

治疗除使用抗生素外仅每天补液1500mlo

体检：T38.5℃；P100次/分钟;R24次/分钟；BP90/60mmHg；

腹平软，无压痛、反跳痛和肌紧张。

实验室检查:血清白蛋白25g/L；血红蛋白术后第1天100g/L,

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术后第3天97g/L,术后第4天95g/L；粪便隐血试验（+++）。

请分析：1.您将为该病人实施何种营养支持，为什么？2.该

种营养支持方式输注营养液的途径有哪些，如何选择？3.简述该

种营养支持方式的主要并发症及预防措施？4.请列出该病人在未

来2天内可能存在的3个护理诊断。

本题答案：（1）应对该病人实施肠外营养支持。主要依据：①该

病人血

本题解析：试题答案（1）应对该病人实施肠外营养支持。主

要依据：①该病人血清白蛋白25g/L,属严重营养不良；②为术

后禁食期，每天仅补液1500mL系摄入不足；③血红蛋白进行性

下降且粪便隐血试验（+++），提示病人存在消化道活动出血，此

为肠内营养支持的禁忌证。故该病人应首先肠外营养支持。（2）

肠外营养液输注的途径包括周围静脉和中心静脉途径，其选择需

视病情、营养支持时间、营养液组成、输液量及护理条件等而定。

当短期（〈2周）、部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时，

可经周围静脉输注；但当长期、全量补充时则以选择中心静脉途

径为宜。（3）肠外营养支持的主要并发症和预防措施包括：1）技

术性并发症：与中心静脉导管的放置或留置有关，包括：①气胸、

血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞等，多系手术操作不慎或意外

所致。护士除做好置管的术中配合外，还应加强观察，及早发现

上述并发症，并配合处理。②导管移位：常为置管后导管固定不

妥所致，故静脉穿刺置管成功后必须妥善固定导管。一旦发现导

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管移位，应立即停止输液、拔管和作局部处理。2）感染性并发症：

①导管性脓毒血症；②肠源性感染。置管时严格遵守无菌操作技

术；观察穿刺部位有无红肿、压痛；每日清洁导管入口处，更换

敷料；做好导管护理和营养液的配置及管理，并尽早转为肠内营

养和经口饮食。3）代谢性并发症：包括①补充不足，如血清电解

质紊乱、微量元素缺乏和必需脂肪酸缺乏。预防方法为及时补充

电解质、微量元素和脂肪乳剂。②糖代谢异常，如高血糖与低血

糖、渗性高血糖性昏迷、高脂血症或脂肪超载综合征等，多系不

规范使用肠外营养所致，故肠外营养制剂应尽量选用TNA方式输

注，合理控制滴速和加强各项生化指标的监测。③肠外营养本身

所致的并发症，如胆囊内胆泥和结石形成、胆汁淤积及肝酶谱升

高。尽早转为肠内营养和经口饮食。4）血栓性浅静脉炎：多发生

于经外周静脉输注营养液时。经局部湿热敷、更换输液部位或外

涂抗凝、消炎软膏等可缓解或减轻症状。（4）该病人在未来2天

内可能存在的3个护理诊断有：1）营养失调：低于机体需要与肠

道手术营养吸收障碍、禁食、消化道出血有关。2）不舒适：与长

时间输注肠外营养有关。3）有体液不足的危险。

6、问答题

成人，女，因急性重症胆管炎引起感染性休克。在外院手术

抢救过程中，曾使用去甲肾上腺素升压，血压好转，近2天来尿

量甚少，神情疲乏，出现浮肿，转来本院。体检：巩膜黄染，体

温38.5℃,脉搏100次/min,BP14.7/10.7kPa（110/80mmHg）,

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CVP1.2kPa（12cmH20）,血肌肝300umol/L,尿素氮18.4mmol/L,

血钠128mmol/L,血pH3.2。尿量300ml/日。问：

（1）该病人在抢救休克中出现什么并发症？目前处于什么阶

段？（2）该病人存在的护理诊断（包括医护合作性问题）？（3）

有哪些护理措施？

本题答案：（1）该病人在抢救休克时用过去甲肾上腺素，血压虽

上升而

本题解析：试题答案（1）该病人在抢救休克时用过去甲肾上

腺素，血压虽上升而尿量少，浮肿，化验血肌酎、尿素氮、血钾

均增高而血钠降低，并伴有酸中毒，提示已发生急性肾功能衰竭，

目前为少尿期。（2）护理诊断为：①体液过多；②有感染的危险；

③潜在并发症有电解质紊乱和酸中毒。后者为医护合作性问题。

（3）护理措施有：①限制入水量，每日补液按“有形失水+无形

失水一内生水二补液总量”公式计算；②饮食以糖为主，低蛋白，

适量脂肪，多种维生素，忌食钾盐；③预防感染，应用抗生素时

要注意尽量避免有肾毒性药物,或减量;④必要时进行透析疗法。

7、问答题男性，70岁，突感上腹部剧痛，呈阵发性呕吐2

次，系胆汁样液体，量约500mlo过去无类似病史，半年来易便

秘。2小时来医院就诊，呈急性病容，血压正常，体温37.6℃,

腹胀，肠鸣音亢进，可闻及金属音，右下腹有压痛，但无肌紧张，

RBC4.1X1O12/L,WBC9.0X109/L,N0.8,尿查：阴性。请问：（1）

可能诊断是什么？（2）列出主要的护理诊断？（3）手术前

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后的护理措施有哪些？

本题答案：（1）机械性肠梗阻

（2）护理诊断：1）疼痛

本题解析：试题答案（1）机械性肠梗阻（2）护理诊断：1）

疼痛2）体液不足3）舒适改变4）PC：感染性休克（3）术前护

理：1）密切观察病情：监测生命征；观察腹部体征变化；观察有

无休克症状；正确记录出入量。2）禁食、胃肠减压；3）静脉补

液，保持水、电解质平衡；4）抗感染；5）备皮；6）术前指导。

（4）术后护理：1）在肠功能恢复前，继续保持有效的胃肠减压，

继续进行输液和抗生素等治疗;2）注意肛门是否排气，若已排气，

可考虑拔除胃管，试给半流质，如进食后无腹胀、腹痛，3日后

试进半流质饮食，术后10日方可进软食。3）鼓励病人早期活动。

4）出院时嘱咐病人不吃不易消化或刺激性食物，不暴饮暴食，注

意饮食卫生，避免腹部受凉和饭后剧烈活动。

8、问答题

男性，50岁，某合资公司总经理。因大便稀薄、血便、便次

增多3月入院。3个月前出现大便稀薄，血便，次数由每1—2次

天排便一次，增加至每天排便2—3次，伴有腹部隐痛。曾按慢性

菌痢治疗，不见好转。逐渐食欲减退，体重由80kg减至69kg,

体乏无力。近日自感所患疾病“严重”。经常提醒自己工作再忙也

要治病，可是又脱不开身，时常失眠，情绪不稳。近日又有一外

国公司要来谈生意，但因住进了医院，心理奶焦躁。住院后得知

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自己所患可能是结肠癌，也不知治疗结果怎样，但总有一种不祥

的感觉。查体：形体显瘦，体重69kg,倦怠。容易激动，焦躁不

安，语速快，语气生硬。谈到需要做检查、需要手术治疗和需要

住院的时间时，表现出不知所措，脉搏增快，手心出汗。听不进

别人的意见和劝说。实验室检查:血红蛋白80g/L；总蛋白58g/L,

球蛋白21g/L。问：

（1）您认为要确定该病人的疾病诊断，可采用哪些检查方法

（写出三项主要的）？（2）根据以上资料，找出该病人现存的

两个主要护理诊断，列出相关因素和诊断依据。

本题答案：（1）该病人可采用：①X线造影（领灌肠）检查；②

内镜（

本题解析：试题答案（1）该病人可采用：①X线造影（根灌

肠）检查；②内镜（结肠镜）检查；③免疫学（癌胚抗原）检查。

（2）该病人的主要护理诊断是：①营养失调：低于机体需要量。

相关因素:与肿瘤本身消耗过多的营养、血便和进食量减少有关。

诊断依据：体乏无力、体重明显降低、血红蛋白80g/L,总蛋白

58g/L,白蛋白37g/Lo②焦虑。相关因素：与担心住院影响工作、

担心预后有关。诊断依据：焦躁不安、失眠、易激动、手心出汗、

脉搏增快、听不进别人的意见和劝说。

9、问答题

男性，55岁，曾做多年矿工，主诉咳嗽，痰中带血丝1年余，

加重2个月，病人1年前无明显诱因下出现咳嗽，不甚剧烈，痰

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少，痰中带血丝，无畏寒、高热，无胸痛，无午后潮热，无夜间

盗汗。近2月来，咳嗽咳痰症状加重，痰中带血。发病以来胃纳

稍差，由于担心疾病，睡眠较差，大、小便正常。平素体健，否

认肝炎、肺结核史，无高血压、糖尿病史。嗜烟15支/日X25年。

体检：神清，精神可，全身体表淋巴结未及肿大，气管居中，

胸廓无畸形，而肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界正常，心律

齐，各瓣膜区未闻及杂音。

辅助检查：胸部CT示右下肺恶性肿瘤。纤维支气管镜示右侧

支气管距开口约2cm处黏膜水肿糜烂,表面高低不平，管腔狭小，

仅留一小空隙；局部活检组织病理示：鳞形细胞癌。头颅MRI：

未见异常。放射性核素骨扫描：全身骨显像未见骨转移征象。肺

功能检查：能耐受肺切除手术。请分析：

（1）恶性肿瘤的治疗原则是什么？该病人最有效的治疗方法

是什么？（2）该病人发生肺癌的危险因素有哪些？如何进行癌症

的三级预防？

本题答案：（1）对恶性肿瘤的病人，必须制定局部与整体相结合

的综合

本题解析：试题答案（1）对恶性肿瘤的病人，必须制定局部

与整体相结合的综合治疗方案，包括手术、放射、化学药物、物

理疗法、免疫疗法和中医药疗法等。该病人最有效的治疗方法为

肺叶切除术。（2）该病人发生肺癌的危险因素有年龄、性别、职

业、吸烟史。癌症的三级预防包括：一级预防为病因预防，消除

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或减少可能致癌的因素，降低发病率；二级预防是指癌症一旦发

生，如何早期发现，早期诊断，早期治疗，提高生存率，降低死

亡率；三级预防即诊断和治疗后的康复，包括提高生存质量，减

轻痛苦，延长生命。

10、问答题女性病人50岁。轻度脑挫裂伤，急性硬脑膜下

血肿清除手术后14天。曾有癫痫发作5次。病人自觉头痛、头昏、

乏力，记忆力减退，注意力不集中。情绪悲观，担心留下后遗症。

右侧上、下肢体不完全瘫痪，独立行走困难，语言表达不甚清楚。

写出该病人的康复指导计划。

本题答案：（1）向病人解释颅脑损伤的恢复过程，目前的这些症

状，可

本题解析：试题答案（1）向病人解释颅脑损伤的恢复过程,

目前的这些症状，可随时间的推移而逐渐减轻或消失；告知病人

保持乐观情绪，对康复有重要意义。（2）帮助病人拟定切实可行

的肢体功能锻炼计划（如每日练习步行4次，每次20分钟；每日

练习右手端杯4次，每次10分钟；每日练习发音4次，每次10

分钟），并指导病人和亲属完成计划。告知病人卧床时，应音歇性

进行右侧上、下肢的肌肉收缩练习（如直腿抬高，握拳）。（3）告

知病人不宜独处，平日生活应有陪伴；遵医嘱服用抗癫痫药物，

预防癫痫发作，并教给亲属癫痫发作时的紧急处理方法。（4）告

知病人，出院后应请注意休息，规律生活，纠正不良习惯和嗜好；

可继续服用神经营养药物；3—6月后再来医院行颅骨修补术。（5）

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告知病人随访的重要性，分别于出院后2周、4周、8周和12周

来院复诊。

11、问答题

女性，48岁。主诉心慌不适、怕热，易饥饿和多汗。

体检：甲状腺肿大，双手震颤，突眼，心率120次/分钟，基

础代谢率（BMR）+45%o

临床诊断：甲亢。

请分析：

（1）术后最危重的并发症之一甲状腺危象主要的临床表现有

哪些？（2）发生上述并发症的主要原因是什么？该如何预防？（3）

如何针对该病人做好围手术期的护理评估？

本题答案：（1）甲状腺危象的临床表现为术后12-36h内病人出现

本题解析：试题答案（1）甲状腺危象的临床表现为术后

12-36h内病人出现高热（＞39℃）、脉快而弱（＞120次/分钟）、大

汗、烦躁不安、澹妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。若处理不

及时或不当，病人常迅速死亡。（2）术后发生甲状腺危象的主要

原因和诱因：与术前准备不充分使甲亢症状未能很好控制、长期

甲亢所致肾上腺皮质激素的合成和分泌亢进使肾上腺皮质功能减

退，以及手术创伤致甲状腺素过量释放等有关。预防措施：关键

在于作好充分的术前准备，使病人基础代谢率降至正常范围后再

手术。（3）围手术期护理评估包括术前和术后评估。前者包括健

康史和相关因素、身体状况（局部、全身和辅助检查）、心理和社

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会支持状况等；后者包括麻醉方式、手术种类，术中情况、术后

生命体征、呼吸、发音、引流、切口和并发症（甲状腺危象、呼

吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤和手足抽搐）等的

评估。

12、问答题

男性，27岁，2小时前，餐后突然出现腹部刀割样疼痛，迅

速波及全腹，伴出冷汗、恶心、呕吐，呕吐为胃内容物。

体检：T36.9℃,P104次/分钟,R24次/分钟,BP80/50mmHg,

急性面容，面色苍白，全腹肌紧张，压痛、反跳痛，肝浊音界消

失,移动性浊音（+）o

请分析：

（1）引起病人临床表现的可能原因是什么？（2）目前存在

的主要护理诊断有哪些？（3）目前的护理措施有哪些？

本题答案：（1）可能原因：胃十二指肠穿孔引起继发性腹膜炎。

<br

本题解析：试题答案（1）可能原因：胃十二指肠穿孔引起继

发性腹膜炎。（2）主要护理诊断1）体液不足：主要与胃十二指

肠穿孔致腹腔内大量液体渗出有关2）疼痛：与胃十二指肠穿孔、

腹腔渗出液刺激腹膜有关（3）目前护理措施：禁食、胃肠减压;

开放静脉通道，遵医嘱补液、维持水电解质平衡；严密观察病情

变化，包括腹部体征变化；遵医嘱抗生素治疗；向病人解释疼痛

的原因；迅速好手术前准备；给予心理支持。

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13、问答题

女性，61岁，因阵发性腹痛、腹胀、肛门无排气排便4天住

院。8年前因十二指肠球部溃疡穿孔手术。T38.5℃,P112次/分

钟，BP100/70minHg；腹膨隆、不对称，可见肠型蠕动波，腹部压

痛及反跳痛，无腹水征，肝浊音界缩小，肠鸣音亢进，有气过水

声及金属音;腹部X线检查示：中下腹处见小肠有数个气液平面，

盲肠胀气。诊断：急性低位性完全性机械性肠梗阻。

请分析：

（1）导致该病人肠梗阻的可能病因？（2）此时最佳的治

疗方案是什么？（3）对该病人的术前病情观察的重点内容有哪

些？

本题答案：（1）引起该病人肠梗阻的可能病因为原腹部手术导致

的粘连

本题解析：试题答案（1）引起该病人肠梗阻的可能病因为原

腹部手术导致的粘连性肠梗阻。（2）此时最佳的治疗方案是手术

探查。（3）对该病人的术前病情观察重点包括：①生命体征的变

化；②腹部症状、体征有无进行性加重，腹痛性质和肠鸣音有无

改变，呕吐的频率和呕吐物的性状等；③辅助检查结果；④胃肠

减压液、腹腔穿刺液是否呈血性。

14、问答题

男性，53岁，Whipple术后1周发生胰瘦。查体：患者处于

嗜睡状，心率115次/分，血压12.0/8.OkPa,肌张力降低，腱反

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射减弱。化验：血pH为7.21,血浆HC03-15mmol/L。

（1）写出该患者酸碱失衡的类型。（2）首选治疗措施。（3）

给予适当治疗后，病人出现手足抽搐，写出抽搐的原因，如何处

理？（4）该患者主要的护理措施？

本题答案：（1）代谢性酸中毒。

（2）予静脉滴注5%碳

本题解析：试题答案（1）代谢性酸中毒。（2）予静脉滴注

5%碳酸氢钠。（3）发生手足抽搐的原因为：纠正酸中毒后可发生

血钙降低导致手足抽搐，应及时静脉注射10%葡萄糖酸钙予以控

制。（4）该患者主要护理措施为：A.定时评估并记录病人生命体

征、出入量、体重和意识变化等。B.密切观察、预防和处理因治

疗引起的合并症。如用碳酸氢钠纠正酸中毒后，可发生血钙降低

导致的手足抽搐，应及时静脉注射葡萄糖酸钙予以控制；输液时

注意葡萄糖酸钙不能和碳酸氯钠同时输入，以免产生钙盐沉淀。

同时注意酸中毒纠正后的低钾血症的观察和预防。C.采取安全措

施，避免受伤。代谢性酸中毒的病人因有意识状态改变易发生意

外损伤，应采取必要措施如床档等，并注意观察和陪伴。

15、问答题

男性，26岁，体重50kg,在实验室内因酒精燃烧、不慎烧伤

头面部和双上肢，病人出现声音嘶哑，呼吸急促或困难、哮鸣音、

鼻毛烧伤，口鼻有黑色分泌物。双上肢出现水泡、疱壁较小且疱

壁较厚、痛觉迟钝，但有拔毛痛等症状。请分析：

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（1）应考虑该病人为何种诊断？（2）现场急救措施包括哪

些？（3）该病人现可能发生哪些护理诊断/问题？（4）预期达到

哪些护理目标？

本题答案：（1）该病人的诊断为：①吸入性烧伤。②双上肢深n

&de

本题解析：试题答案（1）该病人的诊断为：①吸入性烧伤。

②双上肢深n°烧伤。（2）现场急救措施：①去除致伤原因；②

将病人搬离现场；③放置通气管，保持呼吸道通畅；④手、足部

烧伤处用冷水或冰水浸泡0.5-1小时，以助减轻疼痛和损伤程度;

⑤立即用无菌敷料、干净布类覆盖裸露的创面或行简单包扎后送

医院处理。（3）该病人现可能发生的护理诊断/问题：①有窒息的

危险：与头面部、呼吸道等部位烧伤有关。②体液不足：与烧伤

后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。③皮肤完整性受损：

与烧伤导致组织破坏有关。④自我形象紊乱：与烧后毁容、肢残

及功能障碍有关。⑤潜在并发症：感染。（4）预期的护理目标：

①病人呼吸平稳，无气急，发绢；②病人血容量恢复，平稳渡过

休克期；生命体征平稳，尿量正常；③病人烧伤创面得到有效处

理，创面逐渐愈合；④病人认同自我，情绪稳定，敢于面对伤后

的自我形象，能逐渐适应生活及现状；能配合治疗及护理；⑤病

人未发生并发症或发生后能被及时发现和处理。

16、问答题张先生，65岁，吸烟30年，最近两周常出现

刺激性干咳，经抗感染、止咳治疗效果不佳，患者精神紧张。请

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问：（1）为明确诊断，应作何种辅助检查？（2）术后放置胸腔

闭式引流管,护士不小心把引流瓶打破，该如何紧急处理？（3）

患者诊断为中央型肺癌，经行肺叶切除术，请讲出术后主要的护

理诊断及护理措施。

本题答案：（1）纤维支气管镜检查。

（2）立即将胸侧引

本题解析：试题答案（1）纤维支气管镜检查。（2）立即将胸

侧引流管扭曲，防止气体进入胸腔，或备用止血钳夹住胸管，同

时鼓励病人深呼吸、咳嗽。（3）a.气体交换受损：与手术切除肺

组织、肺交换面积减少有关。护理措施：1）术后常规给予鼻导管

吸氧。2）严密观察生命体征变化。特别注意呼吸、动脉血氧饱和

度是否正常。术后动脉血氧饱和度过低者，术后早期可短时间使

用呼吸机辅助呼吸。3）麻醉未清醒时取仰卧位，头偏向一侧。清

醒、血压平稳后改为半卧位或躺向健侧的侧卧位，以利肺组织扩

张。b.清理呼吸道无效：与术后疼痛、痰液粘稠不易咳出有关。

护理措施：1）术后伤口疼痛难以忍受时可给止痛药物。2）每日

雾化吸入2~3次，以利痰液排出。3）鼓励并协助病人深呼吸及咳

嗽，每02小时做一次。4）术后当天晚上起指导病人作床上活动，

预防肺不张。C.潜在并发症：急性肺水肿、心律失常，护理措施：

1）避免补液过快、过多，以减少急性肺水肿发生。2）术后要密

切观察心律、血压、血氧的变化，及时去除并发心律失常的诱因。

3）频发的室早应尽早处理，以减少或避免出现室速、室颤而危及

第17页共59页

生命O

17、问答题

周先生，48岁，因肠梗阻急诊入院，拟行手术治疗。已完成

麻醉、安置体位等准备工作。器械护士小杨已洗手、消毒手臂，

进入手术准备器械桌和协助医师铺单。

请问：（1）小杨如何准备器械桌？（2）如何协助第一

助手铺单？

本题答案：（1）先用手打开已由巡回护士初步准备于器械桌上的

手术包

本题解析：试题答案（1）先用手打开已由巡回护士初步准备

于器械桌上的手术包的第三层包布，取出无菌衣，穿好无菌手术

和戴好无菌手套后，将器械按使用先后分类，顺序从左向右摆于

器械桌上，一般顺序为血管钳、刀、剪、镶、拉钩、深部钳和备

用器械。放置在无菌桌内的物品不能伸于桌缘以外。（2）腹部手

术手术区铺单法：1）铺皮肤巾：器械护士立于无菌桌边，把无菌

巾折边1/3,第一、二、三块无菌巾的折边朝向第一助手，第四

块巾的折边朝向器械护士自己，按顺序传递给第一助手。第一助

手接过折边的无菌巾，分别铺于切口下方、上方及对侧，最后铺

自身侧。每块巾的内侧缘距切口线3cm以内，铺下的手术巾若需

少许调适，只允许自内向外移动。无菌巾的四个交角处分别用布

巾钳夹住，或用无菌塑料薄膜粘贴。第一助手再次消毒手臂并穿

无菌手术衣，戴无菌手套后再铺其他层的无菌单。2）铺手术中单：

第18页共59页

将两块无菌中单分别铺于切口的上方、下方。3）铺手术洞单：将

有孔洞的剖腹大单正对切口，短端向头部盖住麻醉架，长端向下

肢盖住器械托盘，先向上方再向下方分别展开，两侧和足端应垂

下超过手术床边30cm。

18、问答题成人，男，农民，在饱食后被车撞伤，送至医

院急诊时，血压下降至0,积极抢救后，稍有好转，诊断脾破裂，

在全身复合麻醉下急症手术。问：（1）该病人术前饱食情况下，

进行手术，可以发生什么危险？麻醉前应做哪些准备工作，病人

才能安全？（2）手术经过顺利，结束时病人尚未清醒，应有哪

些护理措施以保证病人清醒前的安全？

本题答案：（1）该病人在术中或术后有呕吐物窒息的危险。麻醉

前插粗

本题解析：试题答案（1）该病人在术中或术后有呕吐物窒息

的危险。麻醉前插粗胃管尽量抽去胃内液体，但固体食物不能吸

出，应考虑麻醉改用硬膜外阻滞，以便病人在清醒情况下能自行

吐出呕吐物。但该病人血压过低，硬膜外阻滞属禁忌。采用复合

全麻在手术中比较安全，而必须作气管插管，保持呼吸道通畅。

（2）手术结束时，病人尚未清醒，仍有呕吐窒息危险，此时不能

拔管。手术室护士和麻醉师应护送病人回病房，向病房护士详细

交班，待病人完全清醒后，即能认识事物，回答问题后，方可通

知手术室来拔除气管导管。其他手术常规护理，如观察生命体征，

清醒前去枕平卧，或侧卧，静脉输液，接好种种引流导管，防止

第19页共59页

清醒前损伤等均须执行。

19、问答题

女性，30岁。甲状腺肿大1年，性情急躁，失眠，怕热，食

欲亢进，消瘦乏力。入院后检查见甲状腺弥漫性肿大，质软，腺

体上极血管杂音明显，双手震颤，心率110次/min,血压

140/80mmHg（18.6/10.7kPa）0诊断为原发性甲亢,准备行甲状腺

大部切除术。问：

（1）该病人的基础代谢率是多少？甲亢程度如何？（2）

请提出该病人术前主要的几条护理诊断，并拟定出相应护理措施。

（3）该病人术前尼服用复方碘化钾溶液，请说明其用药的作用、

目的和给药方法？

本题答案：

本题解析：试题答案

20、问答题

男性，46岁。因饮酒后腹痛伴呕吐24小时来院就诊。病人

餐后即感上腹饱胀不适，1小时后出现上腹部偏左疼痛，阵发性

加重，向腰背部呈带状反射，呕吐2次，呕吐物为食物残渣及黄

色胆汁。

体检：体温38°C,脉搏100次/分钟，呼吸24次/分钟，血

压110/75mmHg,急性痛苦面容，皮肤巩膜无黄染。上腹部及偏左

压痛、反跳痛、肌紧张，肝脏下界未及,Murphy征阴性，移动性

浊音阴性。白细胞13.6X109/L,尿糖（十十），血糖5.6mmol/L,

第20页共59页

血钙1.6mmol/L,血淀粉酶1200U/L。B超提示胆囊内见

1.3cmX1.6cm强光团并伴有声影。胰腺肿大。

初步诊断为：急性水肿型膜腺炎、胆囊结石。

请分析：

（1）该病人可能的护理诊断。（2）预期护理目标。（3）列出

治疗原则和措施。

本题答案：（1）答：①疼痛：与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗

阻有关

本题解析：试题答案（1）答：①疼痛：与胰腺及其周围组织

炎症、胆道梗阻有关。②有体液不足的危险：与渗出、呕吐、禁

食等有关。③营养失调：低于机体需要量，与呕吐、禁食和疾病

应激导致的分解代谢等有关。④知识缺乏：缺乏疾病防治及康复

相关的知识。（2）答：预期护理目标是：①病人疼痛减轻或得到

控制；②病人体流得以维持平衡；③病人营养得到补充，营养状

况得以维持；④病人了解和掌握与疾病及康复有关的知识。（3）

答：非手术治疗。措施包括：①禁食和肠减压；②补液、防治休

克；③营养支持；④镇痛和解痉；⑤抑制胰腺分泌及抗胰酶治疗；

⑥抗感染；⑦腹腔灌洗。

21、问答题

女性，46岁。腰麻下行“子宫肌瘤切除术”后3天出现头痛，

自述抬头或坐起时头痛加重，平卧后减轻或消失。病人意识清醒，

T37.8℃,P88次/分钟,R20次/分钟，BP132/86mmHgo查体：瞳

第21页共59页

孔等大、等圆。脑电图检查未发现异常。

（1）引起该病人头痛最可能的原因是什么？（2）病人头痛

发生与否与哪些因素有关？（3）应采取什么措施预防其头痛的发

生？

本题答案：（1）引起该病人头痛的最可能原因是：硬

本题解析：试题答案（1）引起该病人头痛的最可能原因是:

硬脊膜和蛛网膜血供较差，行腰麻后其穿刺孔不易愈合，脑脊液

漏出导致颅内压降低和颅内血管扩张所致。（2）与头痛的发生相

关的因素主要为穿刺针粗细和穿刺次数，穿刺针越粗或穿刺次数

越多，其发生率较高。（3）预防头痛发生的措施：①麻醉时选用

细针穿刺；②提高穿刺技术，避免反复多次穿刺；③围手术期足

量补液并预防脱水；④术后常规去枕平卧4-6小时。（4）缓解头

痛的措施：平卧休息。可按医嘱给予镇痛剂或地西泮类药物，或

采取针灸或腹带捆绑腹部。严重者可于硬膜外腔注入生理盐水或

5%葡萄糖液，或给予可待因镇痛。

22、问答题

患者女性，25岁，因中度甲状腺功能亢进入院，经充分术前

准备后，在颈丛阻滞麻醉下行甲状腺大部切除术，手术经过顺利。

术后返回病房，护士测脉搏86次/min,血压16/llkpa,引流管

接负压引流瓶，流出15ml血性液体。病人发音正常,诉切口疼痛，

咽喉有痰，不易咳出。

根据病人情况，病房护士提出护理诊断三项，为：①疼痛；

第22页共59页

②清理呼吸道无效；③有窒息的危险。请根据这三项护理诊断，

各写出其相关因素，并作出相应的护理措施。

本题答案：（1）护理诊断：疼痛，因手术创伤所致。护理措施：

安置舒

本题解析：试题答案（1）护理诊断：疼痛，因手术创伤所致。

护理措施：安置舒适的体位，分散病人注意力。解释术后疼痛的

规律，使病人合作。24h内使用杜冷丁，特别是首次进食前使用

一次。（2）护理诊断：清理呼吸道无效，由于切口疼痛，痰液粘

稠所致。护理措施：做好心理护理，解除病人的思想顾虑，介绍

保持呼吸道通畅的重要性；鼓励和协助病人咳出痰液。适当使用

止痛剂，做好雾化吸入护理，必要时负压吸痰或气管切开。（3）

护理诊断:有窒息的危险,与术后可能有切口内出血并发症有关。

护理措施：①取半卧位。②每30min测生命体征一次。③伤口引

流管接负压吸引瓶，保持引流通畅，观察和记录引流量和性质。

④床旁备气管切开包，拆线包，氧气等抢救物品。⑤按时正确地

执行医嘱。⑥严密观察病情。如呼吸困难、紫绢、烦躁不安、颈

部肿胀、伤口渗血等情况，应作出紧急处理并报告医生。

23、问答题男性，45岁。饱食后感上腹痛，恶心未吐。约

0.5小时突发上腹剧痛，迅速蔓延至全腹。随即就诊入院。既往

有“溃疡”病史6年。查体:T37.5℃,R24次/min,HR110次/min,

BP11.97/7.98kPa（90/60mmHg）。呻吟不止，面色苍白，全身冷汗。

全腹压痛及反跳痛，腹肌板样硬。肝浊音界消失。肠鸣音微弱。

第23页共59页

腹腔穿刺见少许混浊液状物。问：（1）你认为该病人突发何种急

腹症？（2）目前，你应该采取哪些护理措施？

本题答案：（1）溃疡病急性穿孔，急性弥漫性腹膜炎。

本题解析：试题答案（1）溃疡病急性穿孔，急性弥漫性腹膜

炎。（2）①低半坐卧位；②禁饮食；③胃肠减压；④输液；⑤正

确使用抗生素；⑥针刺止痛，镇静；⑦心理护理；⑧必要的术前

准备如备皮、皮试、配血等；⑨注意生命体征等病情观察。

24、问答题

腹外疝、腹部损伤及急性腹膜炎病人的护理病案分析：男性，

30岁，司机。不慎发生交通事故，伤后有一过性神志不清，受伤

经过不详，清醒后感右上腹部剧烈疼痛，呈持续性、刀割样，短

时间内腹痛逐渐扩到全腹，并出现头晕、心悸、面色苍白，肢端

发凉；恶心、呕吐2次，呕吐物为咖啡样液体，量不多，被急送

到医院。

体检：体温36.5℃,脉搏110次/分钟，血压105/75mmHg,

呼吸22次/分钟。腹略胀，腹式呼吸弱；全腹压痛，反跳痛，肌

紧张；肝区叩痛阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。腹部穿刺

抽出不凝固血并混有胆汁。诊断为肝破裂。

请分析：

（1）肝破裂引起上腹剧痛的原因什么？（2）针对病人的

剧烈腹痛应紧急采取何种应对措施？（3）此病人急诊手术止血

第24页共59页

前应做哪些准备？

本题答案：（1）肝破裂后引起上腹剧痛的原因：肝破裂常合并较

大肝管

本题解析：试题答案（1）肝破裂后引起上腹剧痛的原因：肝

破裂常合并较大肝管破裂，大量胆汁流入腹腔刺激腹膜发生化学

性腹膜炎而引起剧烈腹痛。（2）针对病人的剧烈腹痛，应该：①

体位：仰卧代屈膝位，以减轻腹肌紧张。②禁食、胃肠减压。③

遵医嘱使抗生素，控制腹腔感染。④采用非药物或药物止痛。⑤

避免随意搬运病人。（3）急诊手术止血前应做的准备：①立即建

立静脉通道，快速输液、输血、抗休克；②采血进行交叉配血试

验和备血；③禁食、留置胃管、尿管等；④腹部备皮；⑤术前用

药；⑥做好急症手术病人的病情解释和安慰工作，以减轻病人的

焦虑和恐惧。

25、问答题林X,男，36岁。因食管下段及胃底静脉曲张

破裂出血第二次住院。经非手术处理，出血情况已初步控制。现

积极术前准备，择期行门一奇静脉断流术，请你提出术前一般护

理问题/诊断及相应护理措施。

本题答案：（1）护理诊断/问题：①焦虑、恐惧或绝望。②营养失

调&

本题解析：试题答案（1）护理诊断/问题：①焦虑、恐惧或

绝望。②营养失调一一低于机体需要量。③有广泛出血危险。④

潜在的术后并发症一一腹腔内出血；肝性脑病；肺部、腹腔、胸

第25页共59页

腔、伤口感染；肠系膜静脉血栓形成；肝、肾功能衰竭等。⑤康

复保健知识缺乏。（2）护理措施：①心理护理；②充分休息；③

加强营养，采取有关保肝措施（如纠正低蛋白血症、贫血、凝血

机制障碍，给予保肝药物，静脉输入GIK液等）；④防止食管胃底

曲张静脉再出血（如避免粗糙、过热食物、口服药片研末冲服等）；

⑤术前2日预防性使用抗生素。

26、问答题

男性，42岁。于晚餐后突然出现右上腹阵发性剧烈疼痛，向

右肩、背部放射，并伴有腹胀、恶心、呕吐等症状。

体检示：体温38.3℃,脉搏118次/分钟，呼吸28次/分钟，

血压112/88mmHg。右上腹部有压痛、肌紧张、反跳痛，Murphy

征阳性。

实验室检查:WBC11X109/L,中性粒细胞0.83。

B超检查示：胆囊肿大，囊壁增厚，胆囊内可见强光团伴声

影。

临床诊断：胆结石伴急性胆囊炎

请分析：

（1）该病的处理原则是什么？（2）应采取哪些针对性护

理措施？（3）你希望通过护理达到何种预期目标？

本题答案：（1）处理原则是：急诊手术治疗。

（2）针对

本题解析：试题答案（1）处理原则是：急诊手术治疗。（2）

第26页共59页

针对性的护理措施为：1）病情观察：密切观察病人生命体征、腹

部情况及腹痛变化，并作好记录。2）减轻或控制疼痛：根据疼痛

的程度和性质，采取非药物或药物的方法止痛。3）作好急诊手术

的准备：①禁食、胃肠减压。②遵医嘱进行药敏实验及应用抗生

素类药。③完善术前其他常规准备，包括相关检查、配血和手术

野备皮等。（3）预期护理目标：①病人腹痛缓解或控制；②病人

能及时进行急诊手术治疗。

27、问答题

患者女，20岁。被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛，呈持续

性，并逐渐扩散全腹，伴有口喝、头晕，不能行走。站立时，头

晕加剧，并有心悸、气短，被他人急送到医院。病人受伤后，无

呕吐及便血，无明显呼吸困难，未排尿。体格检查：T：36.5℃,

P：115次/分，BP110/70mmHg,急性痛苦面容，表情淡漠，神志

尚清楚，面色苍白，贫血貌。气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸

运动对称，左季肋部皮肤有肿胀，胸廓无挤压痛，心、肺未发现

异常，腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反

跳痛，肝、脾未触及，肝上界在有锁骨中线第五肋间，移动性浊

音阳性；腹部听诊肠鸣音减弱。辅助检查：血常规WBC9.8X109/L,

Hbl05g/Lo请问:

（1）本病例的可能诊断是什么？（2）损伤出现什么情况

时需手术探查？（3）本病例护理观察的重点是什么？

本题答案：（1）腹部闭合性损伤，实质脏器破裂，脾破裂可能性

第27页共59页

大。〈

本题解析：试题答案（1）腹部闭合性损伤，实质脏器破裂,

脾破裂可能性大。（2）X线检查时如出现膈下游离气体，提示空

腔脏器破裂，即应手术探查；腹腔穿刺术抽出不凝血，提示实质

脏器破裂，应手术探查。（3）观察重点：1）严密观察病人神志、

面色、脉搏、血压和呼吸。每隔15~30分钟测定一次；2）查血型

和交叉试验，以便紧急时能及时输血；3）每30〜60分钟送检红细

胞记数和血细胞比积以动态观察；4）严密监测腹痛情况，不使用

镇痛剂以免掩盖病情；定期检查腹部压痛部位和范围，有无腹壁

紧张和反跳痛。

28、问答题

女性，46岁。腰麻下行“子宫肌瘤切除术”后3天出现头痛，

自述抬头或坐起时头痛加重，平卧后减轻或消失。病人意识清醒，

T37.8℃,P88次/分钟,R20次/分钟，BP132/86mmHgo查体：瞳

孔等大、等圆。脑电图检查未发现异常。

（1）引起该病人头痛最可能的原因是什么？（2）病人头痛

发生与否与哪些因素有关？（3）应采取什么措施预防其头痛的发

生？

本题答案：（1）引起该病人头痛的最可能原因是：硬

本题解析：（1）引起该病人头痛的最可能原因是：硬脊膜和

蛛网膜血供较差，行腰麻后其穿刺孔不易愈合，脑脊液漏出导致

颅内压降低和颅内血管扩张所致。

第28页共59页

（2）与头痛的发生相关的因素主要为穿刺针粗细和穿刺次数,

穿刺针越粗或穿刺次数越多，其发生率较高。

（3）预防头痛发生的措施：①麻醉时选用细针穿刺；②提高

穿刺技术,避免反复多次穿刺;③围手术期足量补液并预防脱水；

④术后常规去枕平卧4-6小时。

（4）缓解头痛的措施：平卧休息。可按医嘱给予镇痛剂或地

西泮类药物，或采取针灸或腹带捆绑腹部。严重者可于硬膜外腔

注入生理盐水或5%葡萄糖液，或给予可待因镇痛。

29、问答题患者，男性，35岁，头部摔伤，昏迷不醒8小

时。检查浅昏迷状态，偶能睁眼，右侧瞳孔散大。光反应消失，

右眼眶周围肿胀，皮下有淤血，左上肢不能活动，左侧锥体束征

阳性。腰穿压力2.2Kpa,呈均匀血性脑脊液，X线颅骨平片右眼

眶骨折，CT扫描右额颍部有低密度区。请问：（1）可能的诊

断是什么？（2）治疗原则是什么？（3）主要护理诊断是什

么？

本题答案：（1）脑挫裂伤

（2）治疗原则：1）保持呼吸

本题解析：试题答案（1）脑挫裂伤（2）治疗原则：1）保持

呼吸道通畅；2）脱水剂降低颅内压；3）加强营养和支持疗法；4）

应用神经功能恢复的药物；5）抗感染药物；6）对症治疗。（3）

护理诊断：1）潜在并发症2）清理呼吸道无效3）有误吸的危险

4）体温调节无效5）低效性呼吸型态6）有感染的危险7）有体

第29页共59页

液不足的危险8）营养失调9）疼痛10）有外伤的危险11）排尿

异常12）便秘13）语言沟通障碍

30、问答题（1）车祸中一男性青年倒地，喊腹部及右腿疼

痛，可见右股中段前侧有一处8cm长伤口，出血不止，骨端外露。

你在现场时将如何处理？（2）一男性青年，在小腿骨折后第5

天给石膏管型固定，请论述你对此病人的护理方法。（3）一建

筑工作从数米高架上跌下，当时卧地不起，喊腰痛，双下肢不能

活动。由同事工人背驮至医院后，检查见腰2处后突畸形，压痛，

双下肢感觉及运动丧失。问：①请分析现场急救中是否妥当？②

请你拟定该病人住院后的一般护理问题，并论述有关护理措施。

本题答案：（1）①以干净的布带（或衣服）包扎伤口、压迫止血；

②外

本题解析：试题答案（1）①以干净的布带（或衣服）包扎伤

口、压迫止血；②外露骨端勿复位，以合适物具临时固定右下肢；

③迅速检查胸腹部有无危险情况，注意脉搏变化及休克早期征象;

④呼叫急救中心，或拦车妥当转运病人去医院。（2）①垫高患肢；

②48h内注意肢体感觉，运动及血液循环情况；③保持石膏型清

洁，观察有无断裂或松脱发生；④指导病人学会功能锻炼。（3）

①现场急救措施，应平卧硬板抬送，始终保持脊柱中立位；②护

理问题：生活不能自理；焦虑或悲哀等；可能的排便异常；可能

的排尿异常；潜在的废用综合征；潜在的感染；潜在的皮肤完整

性受损；③做好心理护理；做好生活护理及饮食护理；做好皮肤

第30页共59页

及肢体护理；注意泌尿系护理（预防感染及结石）；注意呼吸系护

理（预防局部感染）；注意消化系护理（排便反射练习，便秘处理

等）。

31、问答题某患者，男性，农民。在腰麻下行右腹股沟斜

疝修补术。术后一般情况良好，伤口已拆线。病人问护士出院后

能否吸烟饮酒，是否可以外出打工。请提出目前病人存在的主要

护理问题和护理目标，并制订护理措施。

本题答案：护理问题：缺乏保健知识。

护理目标：出院前病

本题解析：试题答案护理问题：缺乏保健知识。护理目标：

出院前病人能叙述预防腹内压升高的目的和预防方法。护理措施:

卫生宣教。（出院指导）具体内容：出院后仍应适当休息，逐渐增

加活动量。3个月内不宜参加重体力劳动。故此期间不宜打工。

预防和治疗使腹内压增高的各种疾病，如咳嗽，便秘，排尿困难

等。故最好能不吸烟或少吸，少量饮酒无妨。

32、问答题

男性，44岁，已婚，司机。因车祸伤2小时急诊入院治疗。

测T38.9℃,P136次/分，R38次/分,BP75/53mmHg,CVPO.4kPa0

病人极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。自诉全身剧烈疼痛。

体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹为甚。1

小时尿量7mlo

实验室检查：血WBC25X109/L。腹腔穿刺抽出食物残渣和气

第31页共59页

体，腹部X线检查显示膈下游离气体。病人表情极度痛苦，情绪

紧张。

请问目前：1.主要考虑的临床诊断是什么？2.首要的处理措

施是什么？3.病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？4.你将采

取哪些护理措施？

本题答案：L主要考虑为胃穿孔、急性腹膜炎、感染性休克。

<br

本题解析：试题答案1.主要考虑为胃穿孔、急性腹膜炎、

感染性休克。2.首要处理措施立即建立静脉双通道，快速补充血

容量。3.护理诊断/问题①体液不足：与腹腔与体液丢失、血管

床容积扩大有关；②气体交换受损：与通气/血流比例失调有关;

③疼痛：与腹膜受炎症刺激有关；④体温过高：与细菌感染有关；

⑤有意外损伤的危险：与烦躁有关；⑥焦虑：与突然受伤、病情

严重、担心预后有关；⑦潜在的并发症：DIC、肾衰竭等。4.护

理措施①快速补充血容量：迅速建立静脉双通道，快速补液。原

则上先输晶体液，后输胶体液；②保持呼吸道通畅，予以鼻导管

吸氧；③置病人于休克体位；予调节室温；④观察病情变化：注

意病人意识、生命体征、腹部症状及体征、尿量、皮肤黏膜及末

梢循环、血常规、血气分析及血电解质等变化；⑤禁食、胃肠减

压：保持胃肠减压管通畅，观察并记录引流物的量和性状；⑥控

制感染和缓解疼痛:按医嘱应用抗生素和镇痛剂;⑦留置导尿管，

准确记录每小时尿量和24小时出入量；⑧发热护理：按医嘱予以

第32页共59页

物理或药物降温；保持病人皮肤、衣服、被褥等清洁干燥；⑨观

察和预防并发症，如DIC、肾衰竭、褥疮和坠积性肺炎等；加强

安全防护，预防意外损伤；⑩积极作好术前准备。

33、问答题男性，30岁，2小时前因车祸撞伤腹部送往医

院。自述头晕、心慌、腹痛。体查：神志淡漠，面色苍白，四肢

冰凉，BP9/6.6kPa,P140次/min。左上腹见皮肤瘀斑，左上腹及

下腹部有压痛和轻度反跳痛，肌紧张不明显，有移动性浊音，肠

鸣音减弱，其他检查未见明显异常。请你估计病人目前发生了什

么情况？你应采取哪些抢救护理措施？

本题答案：估计病人是腹部闭合性损伤（脾破裂）、失血性休克。

<br

本题解析：试题答案估计病人是腹部闭合性损伤（脾破裂）、

失血性休克。护理：①安置病人适当卧位；②注意保暖；③稳定

病人情绪，做好心理护理；④遵医嘱采取；输液、使用抗生素等

措施；⑤配血与输血；⑥吸氧；⑦严密观察病情变化，监测生命

体征并记每小时尿量；⑧积极做好术前有关准备。

34、问答题女性，30岁，晚饭后突发上腹剧痛1小时，渐

波及全腹。伴恶心呕吐，吐出胃内容物。腹部检查全腹压痛、反

跳痛及胆紧张，右上腹及右下腹尤为明显。肝浊音界消失，肠鸣

音消失。其他检查未见明显异常，请问：（1）如果你是急诊科

护士，考虑目前发生的情况是什么？（2）你认为目前还应做些

什么检查？（3）目前应做好哪些急诊护理？

第33页共59页

本题答案：（1）胃、十二指肠溃疡穿孔，急性弥漫性腹膜炎。

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本题解析：试题答案（1）胃、十二指肠溃疡穿孔，急性弥漫

性腹膜炎。（2）胸腹透视观察有无膈下游离气体，必要时作腹腔

穿刺。血、尿常规等。（3）严密观察病情变化；取半卧位；禁饮

食；施行胃肠减压；建立通畅的静脉输液通道；抗感染；做好疼

痛的护理；安慰、关怀病人；做好生活等其他护理；及时做好必

要的术前准备。

35、问答题

男性，55岁,有慢性肝炎史20年，肝区隐痛3个月，食欲

减退，消瘦乏力。体检：贫血貌，肝右肋下缘触及，质硬，轻度

压痛。实验室检查甲胎蛋白阳性，B超和CT检查发现肝右叶5cm

占位，肝肾功能基本正常。

（1）该病人可能的诊断是什么？（2）应该采取何种治疗方

法？（3）该病人存在哪些主要护理诊断？（4）应提供哪些主要

护理措施？

本题答案：（1）原发性肝癌。

（2）应采用手术治疗。<

本题解析：试题答案（1）原发性肝癌。（2）应采用手术治疗。

（3）主要护理诊断/问题：①预感性悲哀。②疼痛。③营养失调：

低于机体需要量。④潜在并发症：出血、肝性脑病、膈下积液或

脓肿等。（4）主要护理措施有：①心理支持。②有效地止痛。③

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改善营养状况。④观察、预防和护理并发症：包括出血、肝性脑

病、膈下积液及脓肿等并发症。注意维持体液平衡。

36、问答题

病人男性，45岁，农民，劳累后胸闷、心悸3年，加重2个

月，曾有夜间阵发性呼吸困难，咯血性泡沫痰以及四肢关节酸痛

史。双下肢无明显水肿。听诊：心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，

肺动脉瓣区第2音增强。诊断为风湿性心脏病二尖瓣狭窄。请分

析：

（1）该病人主要的病理生理改变是什么？（2）若采取手

术治疗，围手术期的主要护理诊断/护理问题有哪些？

本题答案：（1）其主要的病理生理改变为：二尖瓣狭窄时，血流

通过瓣

本题解析：试题答案（1）其主要的病理生理改变为：二尖瓣

狭窄时，血流通过瓣口障碍，可致左心房扩大、压力增高，产生

肺静脉瘀血、压力升高和毛细血管扩张，继而可能上能下起肺动

脉高压，加重右心室排血负担。（2）围手术期的主要护理诊断/

护理问题包括：①低效性呼吸型态：与缺氧、手术、麻醉、应用

呼吸机、体外循环和术后伤口疼痛有关；②心输出量减少：与心

脏疾病、心功能减退、血容量不足、心律失常和水、电解质失衡

有关；③潜在并发症：术后出血、感染、脑功能障碍等。

37、问答题某病人，30岁，男性，半月前右足底被铁钉戳

破，现伤口已愈合。3天前张口不便，背部、胸腹部肌肉均僵硬。

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1天前开始阵发性抽搐。入院后诊断破伤风，根据病人情况，请

提出护理诊断和护理措施。

本题答案：（1）护理诊断：①有窒息的危险；②吞咽困难；③潜

在并发

本题解析：试题答案（1）护理诊断：①有窒息的危险；②吞

咽困难；③潜在并发症（有肺部感染的危险）；④有感染的危险（交

叉感染）。（2）护理措施：病人住隔离病室，环境保持安静，避免

强光直射。床边放置抢救用品，严格执行消毒隔离制度接触病人

须穿隔离衣，戴口罩、帽子。使用后的器械要以1%过氧乙酸溶液

浸泡lOmin,清洁后高压蒸气灭菌；敷料焚毁。保持呼吸道通畅，

及时清除呼吸道分泌物，必要时作气管切开。应用青霉素，防治

感染。不能进食病人可以鼻饲或静脉补液。严重痉挛病人设专人

护理，及时按医嘱给予镇静解痉药物，同时用牙垫，避免舌咬伤。

38、问答题

男，60岁，因剧烈腹痛伴畏寒发热，巩膜黄染2日入院。发

病前一日曾进油腻食物，引起右上腹不适，夜间剧痛，恶心呕吐，

畏寒发热，尿呈浓茶色，当地医院检查发现血压偏低，转来本院

治疗。体检:体温39℃,脉搏106次/min,血压ll/8kPa（80/60mmHg）,

神志淡漠，回答不清，巩膜黄染，右上腹压痛反跳痛明显，胆囊

摸不清，肠鸣音减弱。化验：白细胞29.8X109/L,中性粒细胞

95%,尿胆红素阳性。问：

（1）该病人可能是胆道疾病哪种类型？目前所处什么情况？

第36页共59页

（2）如何紧急处理？（3）术后2天内怎样护理？

本题答案：（1）病人具有典型的AOSC五联征表现，故可判断是急

性

本题解析：试题答案（1）病人具有典型的AOSC五联征表现，

故可判断是急性重症胆管炎，目前处于感染性休克。（2）应立即

进行抗休克综合措施，输液扩容纠正酸中毒，大剂量抗生素，大

剂量肾上腺皮质激素，给氧。在积极抗休克同时做好手术准备，

尽早进行手术，切开胆道解除梗阻，引流胆汁。（3）手术后继续

抗休克，直至全身情况好转，血压平稳。严密观察TPR、BP,计

出入量、保证输液顺利，引流管通畅。血压平稳后，病人半卧位，

禁食，按医嘱输液，给抗生素，T形管引流保持通畅，观察并记

录胆汁的量和性状，换瓶时注意清洁。

39、问答题

男性，35岁，厨师，广东人，平素喜肉食，不喜蔬菜，不爱

喝水。因活动后突发腰部疼痛，向下腹、会阴及大腿内侧放射。

尿液检查示镜下血尿。KUB平片示右肾盂内有多个直径0.3-0.5cm

大小的结石。拟诊为肾结石。

请分析：

（1）该病人肾结石发生的相关因素有哪些？（2）病人出

现疼痛和血尿的原因是什么？（3）目前的主要治疗原则及护理

措施有哪些？

本题答案：（1）该病人肾结石发生的相关因素有：高温环境下工