压疮的预防及护理(2023版)

压疮的预防及护理2023年12月12日前言

压疮，又称压力性溃疡，是典型的慢性伤口之一，常发于卧床老人和截瘫人群，褥疮本质上也是伤口，但容易过度消耗身体、加重护理负担，所以在日常的护理过程中，一定要及早防范外用褥疮膏进行预防护理。学习内容：

掌握压疮的概念、预防及护理一三二目录压疮的概念压疮发生的原因压疮的分期五

养老护理员-初级知识了解四压疮的预防压疮的分期压疮的分期三三第一部分

压疮的概念

压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的组织破损和坏死第二部分压疮发生的原因1.局部组织持续受压

(1)卧床病人长时间不改变体位，局部组织受压过久；

(2)使用石膏绷带、夹板固定，衬垫不当，松紧不适宜。2.潮湿对皮肤的影响3.全身营养不良垂直压力知识拓展是引起压疮的最主要原因。压疮形成与压力强度和持续时间有关，压力越大持续时间越长，发生压疮的几率越高。原因一

压疮的力学因素

三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力病人在床上活动时，皮肤受床单、轮椅表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。摩擦力知识拓展主要来源于皮肤与衣，裤或床单表面的逆行阻力摩擦，如皮肤被擦伤受到汗液、尿液等浸渍，则易发生压疮原因一

压疮的力学因素（续）垂直压力剪切力摩擦力剪切力＝压力＋摩擦力两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。知识拓展原因一

压疮的力学因素（续）

皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。除了使皮肤潮湿外，更有化学的刺激原因二

潮湿对皮肤的刺激

营养不良是导致压疮发生的内因。

全身营养不良和水肿病人，皮肤变薄抵抗力减弱；营养摄入不足，蛋白质合成减少，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，受压处缺乏肌肉和脂肪组织保护血液循环障碍。原因三

全身营养不良发生压疮的最主要原因是（）

Ａ、局部组织受压过久

Ｂ、病原微生物侵入皮肤组织

Ｃ、机体营养不良

Ｄ、皮肤受潮、湿摩擦刺激。

问题A第二部分压疮好发部位

压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处和体位有：

枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟部枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部1、仰卧位耳廓、肩峰部、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝处髋部耳廓肩峰肋部膝关节的内外侧

内外踝部2、侧卧位3、俯卧位

耳廓、面颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部及足尖处

4、坐位

坐骨结节

发生压疮的危险人群

①老年人皮松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪委缩、变薄，皮肤易损性增加。

②肥胖者，过重的机体加大了承受部位的压力。

③使用镇静剂病人，自身活动减少

④身体衰弱、营养不良，受压处缺乏肌肉和脂肪组织保护。

⑤神经系统疾病者，如昏迷、瘫痪者。

⑥水肿病人，增加了对持重部位的压力。

⑦石膏固定病人，翻身、活动受限。

⑧大小便失禁病人，皮肤经常受到潮湿污物的刺激。

⑨发热病人，体温升高可致排汗增多。一截瘫病人长时间仰卧最易产生褥疮的部位是（）

Ａ、枕部

Ｂ、肩部

Ｃ、肘部

Ｄ、骶尾部病人坐位主要受压点在（）

Ａ、骶尾部

Ｂ、坐骨结节

Ｃ、足跟

Ｄ、肘部

问题DB第三部分压疮的分期1淤血红润期2炎性侵润期3浅度溃疡期4坏死溃疡期临床表现护理局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常。

除去病因，加强护理，防止压疮继续发展1.做好六勤，加强营养2.红、紫外线照射1、淤血红润期表皮护理临床表现局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成水泡。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加。

原则：保护皮肤，避免感染1.加强营养，水泡处理：小泡：减少摩擦，防止破裂感染使其自行吸收大泡：无菌注射器抽液，消毒液消毒局部2.红、紫外线照射起消炎、干燥、促进血液循坏2.炎症浸润期下皮护理临床表现水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。①浅度溃疡期：应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅净灯距疮面25cm照射疮面，每日1-2次，每次10-15分钟，照射以后以外科无菌换药法处理疮面，还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯贴疮面治疗。

原则：解除压迫,清洁创面,去除坏死组织,促进肉芽组织生长3.浅度溃疡期肉肌护理临床表现溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、０.1％－0.3％利凡诺溶液清洁创面；3.溃疡较深，引流不畅时，应用３％过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。2.坏死溃疡期肌肉肌腱骨骼坏死溃疡期此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。NPUAP最新版压力性损伤分期1期：指压不变白红斑，皮肤完整2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露3期：全层皮肤缺失4期：全层皮肤和组织缺失不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色NPUAP最新版压力性损伤分期1期：指压不变白红斑，皮肤完整

局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露

部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。3期：全层皮肤缺失

全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。4期：全层皮肤和组织缺失

全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖①

全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。②深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色。

③完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。第四部分压疮的预防

局部组织长期受压潮

湿刺激局部血液循环

营养的摄入

1、避免

2、避免

3、避免

4、促进

5、增进六勤一好勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换营养好1.定期变换体位－－解除压迫2.保护骨骼隆突处和支持身体空隙处3.正确使用石膏、绷带及夹板固定至少每两小时翻身一次，建立翻身卡，必要时使用气垫床，翻身垫。（一）避免局部组织长期受压4、应用减压敷料5、应用减压床垫美皮康使用方法1.消毒液消毒创面，待干2.轻轻揭起敷料的一角，然后慢慢揭除，贴于创面，敷料要大于创面1～2cm,敷料可根据创面大小进行裁剪3.用手指轻压敷料边缘

翻身记录卡

姓名：

床号：5日期/时间卧位皮肤情况及备注执行者13/48：00左侧卧位皮肤完整性良好13/410：00平卧位局部皮肤无红肿，良好13/412：00右侧卧位良好13/414:00平卧位良好13/416:00左侧卧位良好

●大小便失禁、出汗及分泌物多的病人,及时擦洗干净●床铺保持清洁干燥、平整无碎屑,被服污染及时更换●不直接躺卧于橡胶单或塑料布上（二）避免潮湿刺激（三）避免摩擦力和剪切力●避免摩擦力和剪切力

●协助病人翻身,避免拖、拉、推●半卧位时,应防止身体下滑●使用便器时,不可硬塞、硬拉1.每