病例讨论乙肝相关性肾炎课件

肾病内科一病区31床中南大学湘雅二医院2014年04月02日何四秀，女，38岁，已婚，汉族2014年03月28日入住我科主诉：发现乙肝8年，双下肢浮肿7月。

基本情况现病史患者于2013年10月29日因“多饮多食6年，双下肢水肿2月余”第一次入住我院我科。查尿沉渣提示蛋白尿+++，红细胞总数<8000个/ml，24小时尿总蛋白定量9681.00mg/day↑，乙肝表面抗原、e抗体、核心抗体IgG、核心抗体IgM陽性，HBV-DNA：2.26E+07IU/mL，肾穿提示：乙肝相关性肾炎（局灶节段硬化型），诊断为“乙肝相关性肾炎（局灶节段硬化型），2型糖尿病”。予以抗病毒、降血糖、利尿消肿、补钙、增强免疫等对症支持治疗后，病情好转于2013年11月13日出院。现病史出院后患者未规律用药，出现反复双下肢浮肿，期间复查尿蛋白在2+到3+波动。2014-3-7于郴州市第一人民医院就诊，检查提示血尿+++蛋白尿+++，白蛋白12.7g/L，给予降糖、抗病毒、抗痨、利尿等对症支持治疗，未见明显好转，双下肢浮肿进行性加重，并出现腹胀等不适，遂来我院，门诊以“乙肝相关性肾炎”收入院。起病以来，患者无尿频、尿急、尿痛，无脱发、畏光、口腔溃疡及雷诺现象，无腹泻便秘相交替现象，精神可，食欲欠佳，睡眠可，大便色黄、成形，小便量少，约400ml/天，体重无明显变化。现病史既往史/个人史/婚育史/家族史TextTextText

Text体格检查

T36.3℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：114/71mmHg

慢性面容，神志清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。颜面部稍浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。体格检查胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率次80／分，律齐，心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常。关节无红肿，双下肢重度凹陷性浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断

1.病毒性肝炎（乙型）慢性轻度乙肝相关性肾炎（局灶节段硬化型）

2.2型糖尿病

3.继发性肺结核

4.甲状腺功能减退

5.胰管结石实验室检查血常规时间WBC(×109/L)RBC(×1012/L)Hb(g/L)Pt（×109/L)N(%)2014.2.1410.53×10^9/L119g/L399×10^9/L2014.3.286.45×10^9/L5.28×10^12/L108g/l259×10^9/L54.14%尿沉渣时间

蛋白质定性

红细胞/个变异型%白细胞个/HP2013.10.30+++<8000/0-52013.11.12+<8000/0-52014.3.18++++满视野30%0-52014.3.31+++6250068%0-5治疗后实验室检查血清白蛋白时间2013.10.312014.2.142014.3.31白蛋白17.0g/l21.5g/L11.5g/l时间2013.10.312014.3.31尿总蛋白定量9681.00mg/day4916.56mg/day24h尿蛋白定量时间尿素氮

肌酐尿酸2013.10.304.36mmol/l60.4umol/l299.5umol/l2014.3.18---2014.3.318.70mmol/l122.1umol/l261.3umol/l肾功能实验室检查血脂：甘油三酯2.78mmol/l↑，总胆固醇11.80mmol/l↑高密度脂蛋白胆固醇1.04mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇8.87mmol/l↑凝血功能：PT：21.7↑，APTT：43.5sec，D2聚体：3.57ug/mL↑甲状腺功能：FT3:3.28pmol/L↓，FT4：11.13pmol/L↓，TSH13.18mIU/L↑结核全套：PPD-IgG陽性，PPD-IgM阴性，结明试验陽性糖化血红蛋白：8.40%↑，甲状旁腺素：16.50pmol/L↑余肝功能、电解质、免疫全套、抗ENA全套、血管炎三项、狼疮全套、补体等均未见异常

HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb（IgG）HBcAb（IgM）2013.10.30+--+++2014.03.31+---++肝炎全套影像学资料胸片：B超：

肾活检病理免疫荧光：可见12个肾小球，IgA（-）、IgG（-）、IgM（-）、C1q（-）、C3（-）、Fib(-)。免疫组化：可见17个肾小球，HbeAg（+）沉积于系膜区、肾小管壁及小血管壁。电镜示：肾小球多节段系膜基质增生并电子致密物沉