老生常谈吸烟与心血管疾病李潞

老生常谈——吸烟与心血管疾病沈阳医学院沈洲医院李潞1老生常谈吸烟与心血管疾病李潞5/9/2024心血管疾病死亡趋势2000年—2020年死因排序变化心肌梗死：第5位第1位脑卒中：第6位第4位心血管死亡率：北美、欧洲、澳大利亚/新西兰东欧、俄罗斯、中国、印度

2老生常谈吸烟与心血管疾病李潞5/9/2024世界八大致死性疾病中六项与烟草有关3老生常谈吸烟与心血管疾病李潞5/9/2024冠心病―与吸烟相关性疾病前三位由吸烟引起死亡的疾病

COPD

冠心病肺癌恶性肿瘤肺癌*

白血病2-4

口腔、咽部肿瘤 喉癌食道癌 胃癌胰腺癌 肾癌膀胱癌 宫颈癌心脏血管疾病冠心病*

中风–血管性痴呆5

外周血管疾病6腹部大动脉瘤呼吸系统疾病COPD*肺炎哮喘控制不良生殖系统疾病低体重胎儿妊娠并发症生育力减低突发的婴儿死亡综合征其他降低外科手术效果/影响伤口愈合股骨骨折骨密度减低白内障消化性溃疡†*Top3smoking-attributablecausesofdeath.†InpatientswhoareHelicobacterpyloripositive.

AML=Acutemyeloidleukemia;ALL=acutelymphocyticleukemia;CLL=chroniclymphocyticleukemia;COPD=chronicobstructivepulmonarydisease;SIDS=SuddenInfantDeathSyndrome.

1.SurgeonGeneral’sReport.TheHealthConsequencesofSmoking;2004.2.SandlerDP,etal.

JNatlCancerInst.1993;85(24):1994-2003.3.CraneMM,etal.CancerEpidemiolBiomarkersPrev.1996;5(8):639-644.4.MiligiL,etal.AmJIndMed.1999;36(1):60-69.5.RomanGC.CerebrovascDis.2005;20(Suppl2):91-100.6.WilligendaelEM,etal.JVascSurg.2004;40:1158-1165.4老生常谈吸烟与心血管疾病李潞5/9/2024都是烟草惹的祸

——临床病例分析

5老生常谈吸烟与心血管疾病李潞5/9/2024病例1孙某，男，45岁住院日期：2009.6.9～6.21主诉：反复胸痛3年，再发一月，加重一周病史：患3年前突发剧烈胸痛，为闷痛，伴大汗，急诊于某医院诊断：急性下壁心梗，行右冠PCI，支架一枚，术后服氯吡格雷（一年停用）、阿司匹林、阿托伐他汀维持量，无胸痛发作，近一月常于劳累时发作胸痛，含服硝酸甘油片2-3分钟缓解，近一周轻微活动即诱发胸痛6老生常谈吸烟与心血管疾病李潞5/9/2024既往史与家族史吸烟26年，每日吸烟30支，仅心梗后戒烟一周无高血压及糖尿病史，无家族性高血压及冠心病查体：P：75次／分;Bp：115／70mmHg，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，心率75次，律齐，未及杂音，腹软，无压痛，下肢无浮肿7老生常谈吸烟与心血管疾病李潞5/9/2024辅助检查ECG：Ⅱ，Ⅲ，avF可见Q波心脏超声：LA:33mm，RV:17.2mm，LV：51mm，EF:68%，左室下壁运动减弱肌钙蛋白0.05ng/ml，TC:4.8mmol/lLDL-C:2.9mmol/l8老生常谈吸烟与心血管疾病李潞5/9/2024诊断及治疗冠心病，不稳定型心绞痛，陈旧下壁心梗给予常规药物治疗及行冠脉造影9老生常谈吸烟与心血管疾病李潞5/9/2024冠脉造影及PCI10老生常谈吸烟与心血管疾病李潞5/9/2024冠脉造影及PCI11老生常谈吸烟与心血管疾病李潞5/9/2024冠脉造影及PCI12老生常谈吸烟与心血管疾病李潞5/9/2024术后患者坚持服药与吸烟……PCI术后用药：阿司匹林100mgqd氯吡格雷75mgqd阿托伐他汀20mgqn美托洛尔12.5mgbid嘱患者改善生活方式，但出院时仍不戒烟，每日吸烟30支，用药规律13老生常谈吸烟与心血管疾病李潞5/9/2024病例2张某，男，29岁住院日期：2010.11.30主诉：胸痛20天，加重2小时病史：患入院前20天突发剧烈胸痛，于当地医院诊为冠心病急性心肌梗死，行溶栓治疗，来本院前2小时胸痛加重。否认家族性冠心病史，父母健在。吸烟16年，每日20-30支。14老生常谈吸烟与心血管疾病李潞5/9/2024查体及辅助检查P：78次／分;Bp：135／70mmHg，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，心率78次，律齐，未及杂音，腹软，无压痛，下肢无浮肿ECG：V1-3QS型，ST抬高0.2mv,V4rS型

心脏超声大致正常肌钙蛋白：0.18ng/ml（高于正常）15老生常谈吸烟与心血管疾病李潞5/9/2024诊断及治疗冠心病，近期心梗治疗：常规药物治疗及行PCI16老生常谈吸烟与心血管疾病李潞5/9/2024冠脉造影及PCI17老生常谈吸烟与心血管疾病李潞5/9/2024冠脉造影及PCI18老生常谈吸烟与心血管疾病李潞5/9/2024冠脉造影及PCI19老生常谈吸烟与心血管疾病李潞5/9/2024病例3宋某，女，46岁住院日期：2007.11（第一次入院）病史：以突发胸痛1天来诊。患者入院前1天突发胸痛，为闷痛，伴心悸，气短，持续时间较长，达20分钟以上，与活动无关。既往史及家族史：吸烟20年，每日10-20支，月经史正常，无心血管家族史，两姐姐身体健康，无冠心病史。20老生常谈吸烟与心血管疾病李潞5/9/2024查体及辅助检查P：60次／分;Bp：130／70mmHg，双肺呼吸音清，心率60次，律齐，未及杂音ECG：

大致正常

心脏超声大致正常肌钙蛋白：2.85ng/ml（高于正常）21老生常谈吸烟与心血管疾病李潞5/9/2024么么么么方面Sds绝对是假的22老生常谈吸烟与心血管疾病李潞5/9/2024诊断及治疗冠心病，急性非ST段抬高心梗治疗：常规药物治疗及行PCI23老生常谈吸烟与心血管疾病李潞5/9/2024冠脉造影及PCI24老生常谈吸烟与心血管疾病李潞5/9/2024冠脉造影及PCI25老生常谈吸烟与心血管疾病李潞5/9/2024第二次入院2010年12月8日入院，以“阵发胸闷一个月”来诊病人述PCI术后三年，仍在持续吸烟。查体：BP：120/80mmHg，HR:70次/分，双肺呼吸音清，心律齐ECG：大致正常肌钙蛋白：0.01ng/ml（正常范围）诊断：冠心病不稳定心绞痛陈旧心梗行药物及冠脉造影检查26老生常谈吸烟与心血管疾病李潞5/9/2024冠脉造影及PCI27老生常谈吸烟与心血管疾病李潞5/9/2024冠脉造影及PCI28老生常谈吸烟与心血管疾病李潞5/9/2024病例小结此类患者年龄偏低，冠脉病变偏重，依照现有《中国心血管病预防指南》评估，吸烟均是以上患者唯一心血管病主要传统危险因素。引发思考：.吸烟对心血管事件的影响如何？.心血管医师的治疗策略是否应该增加戒烟手段？.如何看待和评估《指南》中提到的“新的”心血管危险因素（潜在危险因素、社会经济心理行为因素）？29老生常谈吸烟与心血管疾病李潞5/9/2024我们目前的主要工作—疾病终末期管理Circulation.2001;104:365-372;NEnglJMed.1999;340:115-126;内皮功能紊乱、氧化反应、炎症反应高血压、高胆固醇、吸烟、家族史、年龄增加、肥胖、高血糖心血管危险因素

脑卒中心绞痛、心梗外周动脉疾病疾病终末期管理做的很少30老生常谈吸烟与心血管疾病李潞5/9/20242009年心血管疾病治疗战略前移：

治“已病”防“未病”2009年ESH/ESC更新指南“在靶器官发生或出现不可逆损害或心血管事件发生前，应尽早给予治疗。”31老生常谈吸烟与心血管疾病李潞5/9/2024防治重心前移，戒烟最佳干预时机应尽早吸烟动脉粥样硬化心血管临床事件内皮功能障碍炎症脂质代谢紊乱……治疗战略前移：治“己病”防“未病”研究领域前移：临床应用机制研究+应用研究积极开展病理机制、软终点等领域研究，实现最终临床获益32老生常谈吸烟与心血管疾病李潞5/9/2024aTheprobabilityofanevent(developingadisease)occurringinexposedpeoplecomparedwiththeprobabilityoftheeventinnonexposedpeople.Adjustedforage.

Willettetal.NEnglJMed.1987;317(21):1303-1309.致死冠心病的相对风险1-14/日非吸烟者15-24/日25/日吸烟者每日吸烟量相对风险可信区间95％吸烟增加冠心病死亡风险33老生常谈吸烟与心血管疾病李潞5/9/2024吸烟显著增加主动脉粥样硬化的风险aTheprobabilityofanevent(developingadisease)occurringinexposedpeoplecomparedwiththeprobabilityoftheeventinnonexposedpeople.Adjustedforage,systolicbloodpressure,serumtotalcholesterol,Queteletindex,diabetesmellitus,menopausalstatus,alcoholconsumption,useofreplacementestrogens,anddurationoffollow-up.

Wittemanetal.Circulation.1993;88(part1):2156-2162.不吸烟者1至910至1920吸烟者每日吸烟量（支）相对风险可信区间95％34老生常谈吸烟与心血管疾病李潞5/9/2024吸烟可与其他危险因素产生协同作用，增加心血管危险

研究对美国男性白人进行的调查，观察吸烟、胆固醇升高和高血压对冠心病发病的影响。数据经年龄校正。结果：吸烟、高胆固醇和高血压3个危险因素中，单纯任一危险因素可导致每千人发病率增加31，而当吸烟与高血压、高胆固醇血症中任一因素合并存在时增加为80，超过与吸烟简单叠加的2×31=62，而三者同时存在时每千人发病率增加更是高达166、高于简单叠加的3×31＝93人Burns.DM.Epidemiologyofsmoking-inducedcardiovasculardisease.

ProgCardiovascDis.2003;46(1):11-29;Source:PoolingProjectResearchGroup,1978.35老生常谈吸烟与心血管疾病李潞5/9/2024CCAIT亚组研究：吸烟可作为冠脉新发病变独立预测因子DavidWaters,et,al.Circulation.1996;94:614-621CCAIT亚组研究血管造影结果提示，与不吸烟者相比较，吸烟者冠脉新发病变更常见。CCAIT研究是指加拿大动脉粥样硬化干预研究，为一项随机、双盲、安慰剂对照研究。亚组研究观察了吸烟对动脉粥样硬化斑块进展的影响。36老生常谈吸烟与心血管疾病李潞5/9/2024内皮功能紊乱炎症反应加强氧化应激血栓生成增加Lavietal.Circulation.2007;115:2621-2627;/HIC/Topics/Diag/diangio.cfm.AccessedJune14,2007.右冠状动脉粥样硬化吸烟促发心血管疾病的发病机理37老生常谈吸烟与心血管疾病李潞5/9/2024无论是否有CVD病史，

戒烟均可显著降低全因死亡和CVD死亡戒烟、降压、降胆固醇等干预措施对有CVD史人群死亡的影响戒烟、降压、降胆固醇等干预措施对无CVD史人群死亡的影响

0.10.40.71.01.31.61.9全因死亡降低约15-20%CVD死亡降低约25-35%戒烟1降压2降胆固醇l3戒烟1全因死亡降胆固醇3降压2CVD死亡10.10.40.71.01.31.61.9全因死亡降低约12-35%戒烟所致的风险降低最大戒烟1降压2a

降压2b

降胆固醇4降胆固醇3全因死亡1.Critchley,2003.2.BPLTTC,2003.3.Vrercer,2003.4.CTT,20051。Kawachi,1993.2.Lievre,2000.3.Vrcer,200338老生常谈吸烟与心血管疾病李潞5/9/2024戒烟是冠心病强效干预措施

阿司匹林ACEI

受体阻滞剂他汀类药物戒烟0-10-20-30-40CritchleyJA,CapewellS.Mortalityriskreductionassociatedwithsmokingcessationinpatientswithcoronaryheartdisease:asystematicreview.JAMA;2003;290:86-97.数据来源于一项荟萃分析，该分析纳入20项在2003年前发表的在冠心病人群中评估戒烟影响的前瞻性研究。不同治疗措施对冠心病死亡风险的影响冠心病死亡风险改变(%)戒烟，将会减少冠心病患者死亡风险36%39老生常谈吸烟与心血管疾病李潞5/9/2024戒烟降低冠脉介入治疗后的死亡风险与戒烟者相比，吸烟者冠脉介入治疗后的整体死亡风险明显偏高（相对风险：1.44，95%可信区间：1.02-2.11）100术后时间（年）生存率(%)9070023