肾小管酸中毒详解

肾小管酸中毒课件第一页，共40页。1肾小管酸中毒详解5/9/2024OutlineDefinitionofRTAClassificationofRTADifferentiationbetweenTypeⅠandTypeⅡRTADefinitionofFanconi

Syndrome第二页，共40页。2肾小管酸中毒详解5/9/2024hb第三页，共40页。3肾小管酸中毒详解5/9/2024Pathophysiology近端肾小管：重吸收HCO3-、葡萄糖、氨基酸、磷酸盐等远端肾小管：泌H＋第四页，共40页。4肾小管酸中毒详解5/9/2024阴离子间隙（AG）AnionGap是指血清中未测定阴离子减去未测定阳离子的差值AG=Na＋－(Cl-＋HCO3-)第五页，共40页。5肾小管酸中毒详解5/9/2024MetabolicAcidosis

AG增大型：任何固定酸（如乳酸、酮体、硫酸、磷酸等）的血浆浓度增大时，AG就增大，此时HCO3-↓

，Cl-浓度→，呈现AG增大型正常血氯性酸中毒AG正常型：当血清HCO3-↓，同时伴有Cl-代偿性↑，则呈现AG正常型代谢性酸中毒第六页，共40页。6肾小管酸中毒详解5/9/2024RTA检验指标血pH

7.35-7.45血CO2CP22-31mmol/L尿pH5.5-7.5血K+3.5-5.5mmol/L血Cl-95-105mol/LAG12±2mmol/L第七页，共40页。7肾小管酸中毒详解5/9/2024DefinitionRTA：指因远端肾小管管腔与管周围液间H＋梯度建立障碍，或（和）近端肾小管对HCO3-重吸收障碍而引起的酸中毒不完全RTA：有肾小管酸化功能障碍，但无临床酸中毒表现第八页，共40页。8肾小管酸中毒详解5/9/2024第九页，共40页。9肾小管酸中毒详解5/9/2024RTA分型Ⅰ型：远端RTA泌H＋障碍Ⅱ型：近端RTA重吸收HCO3-障碍Ⅲ型：混合型RTA=Ⅰ型+Ⅱ型Ⅳ型：高血钾型RTA醛固酮↓Fanconi＝Ⅱ型＋重吸收葡萄糖、氨基酸、磷酸盐↓第十页，共40页。10肾小管酸中毒详解5/9/2024DistalRTA

（TypeⅠorClassicRTA）第十一页，共40页。11肾小管酸中毒详解5/9/2024Etiology原发性、家庭性及散发性：可伴发某些遗传病如骨硬化病、肝豆状核变性、碳酸酐酶缺乏。药物所致：两性霉素B、锂、甲苯及氨氯吡咪。钙代谢紊乱：特发性尿钙增多症、甲状旁腺机能亢进、维生素D过多等。自身免疫性疾病：原发性高丙种球蛋白血症、系统性红斑狼疮、干燥综合征、桥本氏甲状腺炎、肝硬化。肾间质疾患：梗阻性肾病、肾移植排斥反应、海绵肾、止痛药性肾病、镰状红细胞病等。第十二页，共40页。12肾小管酸中毒详解5/9/2024Mechanisms肾小管细胞H＋泵衰竭，主动泌H＋减少（分泌缺陷型）肾小管细胞膜通透性异常（梯度缺陷型）肾小管管腔负电位下降（电压依赖型）第十三页，共40页。13肾小管酸中毒详解5/9/2024远曲小管细胞泌氢保碱示意图第十四页，共40页。14肾小管酸中毒详解5/9/2024ClinicalPresentations高血氯性代谢性酸中毒

尿中可滴定酸及NH4＋减少，尿pH↑，血pH↓，血清Cl-↑，AG正常低钾血症

K＋替代H＋与Na＋交换钙磷代谢障碍

酸中毒抑制Ca2+的吸收，使1,25(OH)2D3生成减少→继发性甲旁亢，骨病、肾结石、肾钙化第十五页，共40页。15肾小管酸中毒详解5/9/2024第十六页，共40页。16肾小管酸中毒详解5/9/2024DiagnosisAG正常高氯代谢性酸中毒，低钾尿中可滴定酸及NH4＋减少，尿pH>6.0低血钙、低血磷、骨病、肾结石、肾钙化第十七页，共40页。17肾小管酸中毒详解5/9/2024不完全型远端RTA诊断

氯化铵（氯化钙）负荷实验氯化铵0.1g/kg.d分3-4次服，连服3天血pH<7.35或CO2CP≤20mmol/L尿pH不能降至5.5以下第十八页，共40页。18肾小管酸中毒详解5/9/2024Treatment病因治疗

继发性：慢性间质性肾炎、狼疮性肾炎等纠正酸中毒

枸橼酸合剂、碳酸氢钠补充钾盐

枸橼酸钾防治肾结石、肾钙化及骨病

枸橼酸合剂、骨化三醇（1，25(OH)2D3）第十九页，共40页。19肾小管酸中毒详解5/9/2024ProximalRTA

（TypeⅡRTA）

第二十页，共40页。20肾小管酸中毒详解5/9/2024Etiology原发性遗传性药物及毒物其它疾病：甲状旁腺功能亢进、多发性骨髓瘤、干燥综合征、自体免疫性肝炎、移植肾排异反应、维生素D过多等。第二十一页，共40页。21肾小管酸中毒详解5/9/2024Mechanisms

肾小管细胞管腔侧H＋-Na+交换）障碍肾小管细胞或管腔内CA活性降低，HCO3－生成减少肾小管细胞基底侧Na＋-

HCO3－协同转运障碍第二十二页，共40页。22肾小管酸中毒详解5/9/2024第二十三页，共40页。23肾小管酸中毒详解5/9/2024ClinicalFeaturesAG正常高氯代谢性酸中毒，尿HCO3-增多，可滴定酸及NH4＋正常，尿pH可小于5.5低钾明显，但低钙低磷比远端RTA轻极少出现肾结石和肾钙化第二十四页，共40页。24肾小管酸中毒详解5/9/2024DiagnosisAG正常的高血氯性代谢性酸中毒低钾血症尿HCO3-增多碳酸氢盐重吸收试验：HCO3-排泄分数>15%第二十五页，共40页。25肾小管酸中毒详解5/9/2024碳酸氢盐重吸收试验口服或静脉滴注NaHCO3，不断测定血HCO3-含量，使血HCO3-正常（26mmol/L）尿HCO3-排泄率＝（尿HCO3-×血肌酐）÷（血浆HCO3-×尿肌酐）×100%正常值为0Ⅱ型>15%I型<5%第二十六页，共40页。26肾小管酸中毒详解5/9/2024Treatment病因治疗纠正酸中毒碳酸氢钠、枸橼酸钠补钾氢氯噻嗪、低钠饮食（减少细胞外液容积，促进肾小管对HCO3-重吸收）第二十七页，共40页。27肾小管酸中毒详解5/9/2024

HyperkalemicRTA

（TypeⅣRTA）

第二十八页，共40页。28肾小管酸中毒详解5/9/2024Mechanisms醛固酮不足：醛固酮分泌减少醛固酮对抗：远端肾小管对醛固酮反应减弱远端小管排H＋、排K＋减少第二十九页，共40页。29肾小管酸中毒详解5/9/2024ClinicalFeatures多见于老人病因：肾脏病已有轻、中度肾功能不全（GFR>20ml/min)，以糖尿病肾病和慢性间质性肾炎常见AG正常高氯性代谢性酸中毒，高钾血症酸中毒及高钾血症与肾功能不全程度不成比例第三十页，共40页。30肾小管酸中毒详解5/9/2024ClinicalManagement病因治疗纠正酸中毒碳酸氢钠降低高血钾纠酸、低钾饮食、口服离子交换树脂、呋塞米、透析肾上腺盐皮质激素氟氢可的松第三十一页，共40页。31肾小管酸中毒详解5/9/2024FanconiSyndrome第三十二页，共40页。32肾小管酸中毒详解5/9/2024Background1931年Fanconi最先报道了一例儿童病例，表现为佝偻病，生长迟缓，非糖尿病性葡萄糖尿及白蛋白尿1934年Milkmannn最早报道成人病例第三十三页，共40页。33肾小管酸中毒详解5/9/2024Mechanisms近端肾小管复合性功能功能缺陷第三十四页，共40页。34肾小管酸中毒详解5/9/2024Etiology儿童：遗传病（多常染色体隐性遗传病）成人：后天获得性疾病，常继发于慢性间质性肾炎、移植肾、干燥综合征及重金属和药物性肾损害第三十五页，共40页。35肾小管酸中毒详解5/9/2024ClinicalFeatures近端小管对多种物质重吸收障碍：肾性糖尿、全氨基酸尿、磷酸盐尿、尿酸盐尿碳酸盐尿、Ⅱ型RTA、低钾血症低磷血症、骨病第三十六页，共40页。36肾小管酸中毒详解5/9/2024Diagnosis根据典型临床表现肾性糖尿、全氨基酸尿、磷酸盐尿为基本诊断指标第三十七页，共40页。37肾小管酸中毒详解5/9/2024Therapy病因治疗纠正酸中毒碳酸氢钠、枸橼酸合剂补钾枸橼酸钾补充中性磷酸盐及骨化三醇第三十八页，共40页。38肾小管酸中毒详解5/9/2024QuestionsI型RTA与Ⅱ型RTA的区别？

部位、机制、尿可滴定酸和NH4＋、尿pH、尿HCO3-、低钙和低磷程度、肾结石和肾钙化、氯化氨负荷试验、碳酸氢盐重吸收试验I型RTA补充钾首选氯化钾还是枸橼酸钾？Fanconi综合征的临床表现？

近端肾小管复合性功能缺陷第三十九页，共40页。39肾小管酸中毒详解5/9/2024枸橼酸盐合剂组分