zj外护4休克课件

Chap4CareofSurgicalShockPatient1外科护理学第四章

外科休克病人的护理shock2概念休克（shock） 机体受到强烈的治病因素侵袭后，导致有效循环血容量锐减、组织血液灌流不足所引起的微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。

心源性、神经源性休克；外科休克—失血性、创伤性、感染性。3分类和病因P54-551、失血性2、创伤性3、感染性大血管破裂腹部实质性脏器损伤胃十二指肠出血食管胃底静脉曲张破裂出血迅速失血超总血量20%急性腹膜炎急性化脓性阑尾炎AOSC泌尿系统感染败血症等革兰氏阴性菌低动力型/冷休克高动力型/暖休克4休克发生的始动环节和共同病理生理基础[机体维持足够血液灌流的三大因素]充足的血容量、正常的血管舒缩功能、正常的心泵功能。炎症介质释放代谢改变：能量代谢障碍代谢性酸中毒细胞代谢紊乱、受损内脏器官继发损伤、功能障碍5休克分期与分度—微循环障碍病理生理分期临床分期分度微循环收缩期（缺血缺氧期）休克早期（休克代偿期）compensatorystage轻度微循环扩张期（淤血缺氧期）休克期（休克抑制期）decompensatorystage

中度重度微循环衰竭期（DIC期）6休克的病理生理变化7微循环障碍的发展过程模式图8微循环障碍的发展过程模式图少灌多流9休克的病理生理变化10微循环障碍的发展过程模式图多灌少流11休克的病理生理变化12微循环障碍的发展过程模式图不灌不流组织损害13休克时器官继发损伤肺：肺微循环栓塞→肺水肿、局部肺不张，严重时ARDS。肾：肾血流量↓→水钠潴留,尿量↓,急性肾衰。心：冠状A血流↓→缺血、酸中毒→心肌受损。脑：脑灌注压、血流量↓→脑缺氧。肝：合成、代谢功能受破坏。胃肠：胃肠缺血→黏膜糜烂出血→应激性溃疡。胃肠淤血及黏膜受损→细菌及毒素入血→肠源性感染。14临床表现1.休克早期/代偿期15临床表现2.休克期/抑制期重度表现16休克各期表现P47临床表现休克早期/轻度神志精神紧张，烦躁不安呼吸增快皮肤色泽开始苍白体表温度四肢湿冷P<100次/分，有力BP正常或稍低，脉压↓（<30mmHg）周围循环正常尿量正常失血量<20%(800ml)，口渴17休克各期表现P47临床表现休克早期/轻度休克期/中度休克晚期/重度神志精神紧张，烦躁不安表情淡漠，反应迟钝呼吸增快浅促（代酸）皮肤色泽开始苍白发绀、花斑体表温度四肢湿冷四肢冰冷P<100次/分，有力>120次/分，细速BP正常或稍低，脉压↓（<30mmHg）收缩压降至80mmHg以下或测不出周围循环正常毛细血管充盈迟缓尿量正常尿少失血量<20%(800ml)，口渴20-40%(800-1600ml)，非常口渴18休克各期表现P47临床表现休克早期/轻度休克期/中度休克期/重度神志精神紧张，烦躁不安表情淡漠，反应迟钝意识模糊，甚至昏厥呼吸增快浅促（代酸）呼吸微弱、不规则皮肤色泽开始苍白发绀、花斑紫绀、瘀斑、瘀点体表温度四肢湿冷四肢冰冷四肢厥冷P<100次/分，有力>120次/分，细速速而减弱或摸不清BP正常或稍低，脉压↓（<30mmHg）收缩压降至80mmHg以下或测不出MAP<50mmHg或测不出周围循环正常毛细血管充盈迟缓毛细血管充盈非常迟缓尿量正常尿少尿少或无尿失血量<20%(800ml)，口渴20-40%(800-1600ml)，非常口渴>40%(1600ml)，口渴严重但无法主诉19辅助检查实验室检查：三大常规、血生化检查、凝血机制、动脉血气分析。影像学检查、B超。腹腔或阴道后穹窿穿刺。血流动力学监测中心静脉压（CVP）①plt<80×109/L；②PT延长>3秒以上；③血浆纤维蛋白原<1.5G/L或进行性降低，提示DIC。20中心静脉压

（Centralvenouspressure，CVP）

代表右心房或胸腔段腔静脉内的压力，其变化可反映全身血容量及右心功能状况。早于动脉压。正常值：0.49～1.18KPa(5～12cmH2O)

。意义：<0.49KPa(5cmH2O)，血容量不足。>1.47KPa(15cmH2O)，右心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高。>1.96KPa(20cmH2O)，充血性心力衰竭。21CVP监测22辅助检查实验室检查：三大常规、血生化检查、凝血机制、动脉血气分析。影像学检查、B超。腹腔或阴道后穹窿穿刺。血流动力学监测中心静脉压（CVP）肺毛细血管楔压（PCWP）23漂浮导管24辅助检查实验室检查：三大常规、血生化检查、凝血机制、动脉血气分析。影像学检查、B超。腹腔或阴道后穹窿穿刺。血流动力学监测中心静脉压（CVP）肺毛细血管楔压（PCWP）心排血量（CO）和心脏指数（CI）25救治与护理救护原则：尽早解除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍、恢复正常代谢，防止MODS。1、急救处理：（1）现场救护：包扎、固定、止血等。（2）保持呼吸道通畅。（3）取休克体位。（4）注意保暖、镇痛等。头、躯干抬高20°-30°、下肢抬高15°-20°.26处理原则补充血容量（最基本、最首要的措施）：及时、快速、足量。积极处理原发病纠正酸碱失衡。应用血管活性药物。治疗DIC（凝血障碍—抽血时血液粘稠难抽）。皮质类固醇应用：大剂量，地塞米松。27应用血管活性药物血管扩张剂⑴作用：扩张微血管。⑵常用药物：酚妥拉明、抗胆碱能药物：阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱（654-2）。⑶注意事项：应在血容量充足情况下应用。强心药（西地兰）28护理护理评估1护理诊断2护理措施329（一）健康史1、病因（腹痛、发热）2、临床表现（失血失液）

3、伤后治疗情况4、询问既往病史（二）身体状况----判断休克及其程度。1、全身评估：神志、血压、脉搏、呼吸、外周循环状况（皮肤、粘膜、甲床）、尿量。2、实验室及其他检查：血、尿、便常规、血型、血气、血生化、心电图等。护理评估一看（看神志、面颊、口唇的皮肤色泽，表浅静脉有无萎陷，毛细血管充盈时间）。二摸（摸脉搏，摸肢端体温）。三测压（测血压）。四尿量（尿量<30ml/h表示循环量不足）。30护理护理诊断：体液不足-与大量失血、失液有关。气体交换受损-与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变有关。体温异常有感染的危险有皮肤受损和意外受伤的危险休克临床表现表情淡漠，反应迟钝呼吸浅促皮肤发绀、花斑四肢冰冷脉搏>120次/分，细速收缩压下降，脉压差减小毛细血管充盈迟缓尿少失血量达20-40%，非常口渴31护理护理措施：补充血容量。改善组织灌流。维持正常体温。观察和防治感染。预防皮肤受损和意外伤害。健康教育。32护理措施迅速补充血容量，维持体液平衡。建立2条以上静脉通路。合理补液：以动脉血压和中心静脉压综合分析为依据。33CVP与补液关系CVPBP原因处理↓↓血容量严重不足充分补液↓－血容量轻度不足适当补液↑↓血容量相对较多，心功能不全限制输液，纠酸，舒张血管，用强心剂↑－血管收缩，循环阻力增加舒张血管－↓心功能不全，或血容量不足补液试验34护理措施迅速补充血容量，维持体液平衡。建立2条以上静脉通路。合理补液：以动脉血压和中心静脉压综合分析为依据。观察病情变化？准确记录出入量。动态监测尿量与尿比重：尿量>30ml/L（是反映组织灌注最简便而有效的措施）。

35护理措施2.

改善组织灌注取休克卧位—中凹位。使用休克裤（P52）。使用血管活性药物的护理浓度和速度：低浓度、慢滴速开始，并监测BP变化，及时调整输液速度。严防药液外渗：0.25%普鲁卡因局部封闭。停药护理：BP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。其他：病情观察（心率、心律、副作用）；保护血管（每日更换输液管、应用留置针）；血容量补足情况下方可使用扩血管药物。36护理措施维持有效气体交换：保持呼吸道通畅，吸氧，监测呼吸道功能，预防ARDS等。维持正常体温（保暖--切不可体表加温）。观察和防治感染。预防皮肤受损和意外伤害。37休克急救歌诀休克病理分三期，心源性者最紧急。

患者平卧头略低，扩容吸氧是第一。

除聚防栓低分子，胶晶液体宜交替。

血管舒缩活性剂，用之得当显神奇。

纠酸化瘀药效显，且能解除心脏抑。

激素保护细胞膜，抗毒升压可应激。

各型休克辨仔细，重在病因要除去。38思考题（参见实验手册）休克的定义。结合休克发生的