液体隔离带在超声引导行经皮椎体成形术治疗颈椎转移瘤中的应用 - 副本

摘要

通过回顾性分析12例颈椎恶性转移瘤患者（共15个椎体）行超声引导经皮椎体成形术，术前超声引导下注射液体隔离带后在DSA机透视下注入骨水泥的安全性及临床效果。结果显示所有病例均未损伤血管、喉返神经或邻近组织结构，术后随访1个月均无严重并发症。这表明，超声引导下注射液体隔离带行经皮椎体成形术是治疗颈椎恶性肿瘤安全、有效的方法。经皮椎体成形术（percutaneousvertebroplasty，PVP）是当前治疗椎体转移瘤的成熟微创技术，其优势是能够有效稳固病变椎体、缓解患者疼痛、提高生活质量，并为患者后续放、化疗和保全脊髓功能提供机会。但是，由于颈椎周围解剖结构复杂、穿刺难度相对较大、并发症多，因此PVP在颈椎肿瘤临床应用相对较少，目前尚无统一共识。笔者回顾性分析本院采用超声结合DSA引导穿刺，行PVP治疗颈椎转移瘤的初步经验，同时评估术中应用液体隔离法对血管、神经等重要解剖结构的保护效果。一、资料与方法1．临床病例：回顾性分析江苏省肿瘤医院南京医科大学附属肿瘤医院2018年1至6月间，超声引导下PVP治疗12例颈椎转移瘤患者（共15个椎体）的临床资料。患者中位年龄56岁（39~76岁）。病变侵犯C3椎体2个、C4及C5椎体各4个、C6椎体3个、C7椎体2个，其中5个椎体有压缩性骨折。原发肿瘤源于乳腺（3例）、食管（3例）、肺（2例）、肝（2例）、前列腺（1例）、直肠（1例）。9例患者术前有难以忍受的腰背部疼痛，其中3例静脉注射阿片类药物无效，1例有阿片类药物过敏史，3例患者腰背部轻度疼痛或仅有肢体麻木表现。2．手术器械和设备：超声机为开立公司的S30彩色多普勒超声诊断仪配备9L高频线阵探头；DSA机为飞利浦Aradra-20DSA双平板C型臂血管造影机；骨水泥，主要成分为聚甲基丙烯酸甲酯；PVP专用器械包括18G普通血管穿刺针及10ml注射器；隔离液由0.5%利多卡因和生理盐水等比例混合组成。3．方法：入院行颈椎正侧位X线摄片，并行CT平扫，观察椎体的压缩程度、骨质破坏范围、边缘骨皮质是否完整以及椎管内脊髓受压情况，必要时行MRI检查或CT三维重建。入院常规检查包括血常规、血生化、凝血功能及常规心电图。术前禁饮食4h。患者仰卧位，颈部垫以薄枕，使颈部处于过伸位，在DSA透视确定穿刺点水平位置；超声引导下根据血管、甲状腺位置确定穿刺路径，一般在颈部的横切面由颈外侧向内侧穿刺，并做好体表标记。常规消毒铺巾后，用2%盐酸利多卡因行穿刺点皮肤局部麻醉，在超声引导下使用21G前壁穿刺针将隔离液注射至甲状腺被膜与颈动脉鞘、喉返神经走行区域，进针时超声下实时观察针尖的位置，并采用逐步渐进式分离，直至周围血管与组织分离（间隔0.3~0.5cm）[3]，安全的穿刺路径显现（图1）。然后在超声引导下将18G血管穿刺针沿充有隔离液体的安全通道缓慢送至目标颈椎骨皮质表面（图2），并在DSA机透视监控下，微调进针角度与方向，缓慢旋转穿刺入靶椎体病灶内（图3，图4），最后行PVP[4]，缓慢注入骨水泥（图5）。术中作心电监护，观察患者血压、脉搏等生命体征；术后继续监测8.0h，常规使用抗生素以预防感染，3~5d后出院。术后统计患者并发症发生情况。分别于术后24.0h、1周、1个月随访患者，根据VAS疼痛评分及WHO疼痛缓解标准评价术后疗效。计量数据以±s表示，先行正态和方差齐性检验。正态资料且方差齐性者两两比较采用t检验，非正态资料或方差不齐者两两比较采用非参数Wilcoxon秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。图1~5

超声引导注射液体隔离带行经皮椎体成形术（PVP）。术前超声引导下21G穿刺针经颈左外侧注入10.0ml隔离带液体，可见液体隔离带（图1，↑）。超声引导下将18G穿刺针（图2，↑）经液体隔离带穿刺进入颈椎，其后方可见声影。术中正位（图3）、侧位（图4）DSA透视下见穿刺针经颈7下缘入路，针尖已准确置入椎体内。术后侧位像显示骨水泥填充良好，注射骨水泥量约1.5ml（图5）图6

颈部转移瘤侵犯淋巴结与甲状腺，并与颈动静脉形成包绕，结构紊乱。图中A为颈总动脉，V为颈内静脉，M为转移灶，T为甲状腺图7，8

1例患者颈7椎体术后CT冠状面（图7）及三维重建图（图8），提示压缩的病变椎体已被骨水泥充填，↑示骨水泥针道反流二、结果1．术前引导：15个椎体成功注射隔离液14个，注射操作时间为5~10min，注入量10.0~15.0ml，注射成功后血管、甲状腺等重要组织结构间形成宽度>5mm的液体通道，该隔离带在10~20min后吸收；仅1例患者因颈部转移病灶侵犯周边淋巴结及甲状腺，与颈部血管形成包饶，且术前已经出现声音嘶哑等喉返神经受侵表现，无法完全分离（图6），注射隔离液失败。本组注射隔离液后仅2例患者穿刺点出现少许渗血、水肿，经及时加压止血后，血肿无增大，1周后血肿消失。2．术中操作：所有患者均顺利完成骨水泥注入，18G血管穿刺针安全通过液体隔离带到达颈椎骨皮质表面，DSA透视下调整进入椎体的入针点及角度成功进入病灶内，每个椎体注入骨水泥为1.2~2.8ml，平均（2.0±0.6）ml。术后CT平扫及三维重建图发现2节椎体出现少许骨水泥外渗，外渗部位主要在椎间隙1节、针道反流1节（图7，图8）。术后并发症：1例表现为上臂外展、外旋受限，前臂屈曲和外转时轻度疼痛，腕和掌指关节背伸正常，上肢体表皮肤感觉正常，考虑为上臂丛神经损伤导致，予以脱水、营养神经类药物对症治疗1周后好转；1例出现穿刺部位肿胀，术中彩色超声提示软组织回声增高，局部可见条索样低回声带，考虑为血肿，及时加压包扎，0.5h后复查血肿无增大，1周后血肿消退。其余患者仅出现颈部轻度不适感，予以吸氧、心电监测，1d后症状消失。3．随访结果：1例患者乳腺癌晚期多器官肿瘤转移，于术后1个月内死亡，余11例患者均随访至少1个月。记录所有患者VAS疼痛评分，术前（6.52±2.31）分，术后24h（4.95±0.93）分、1周（3.43±1.11）分、1个月（2.13±1.10）分。术前与术后3个不同时间数据分布符合正态分布，但方差不齐，比较采用秩和检验。VAS疼痛评分，术前分别与术后24h、1周、1个月对比，差异有统计学意义（Z值分别为-2.040、-2.708、-2.934，P值均<0.05）；术后3个时间点数据符合正态分布，且方差齐，经方差分析3组差异有统计学意义（F=26.944，P<0.01）。术后3个时间点VAS疼痛评分的两两比较，采用t检验，术后24h与术后1周、术后1周与术后1个月、术后24h与术后1个月对比，差异均有统计学意义（t值分别为4.643、2.933、-9.587，P值均<0.05）。依据WHO疼痛缓解标准，术后1个月存活患者疼痛均有缓解（表1）。三、讨论由于颈椎的局部解剖关系复杂，颈椎PVP手术难度较大，并发症发生率较胸椎腰椎高，其最大难度在于穿刺路径的选择。国内有研究显示CT引导下PVP创伤小、疗效好，能够在短时间内了解骨水泥的分布范围[5]。但是其不足之处时是进针过程中无法实时观察穿刺针与周围重要组织关系，且注射骨水泥时对有无静脉回流及病灶内分布情况不能实时观察。而超声引导下注射隔离液形成液体隔离带则可以解决穿刺路径的问题。液体隔离带能短暂游离大血管、喉返神经等重要组织结构，形成一条安全的穿刺通道，避免损伤这些重要结构。但颈部各组织器官间为疏松组织，注入组织间的液体隔离容易渗入各组织间隙。因此，对于液体隔离液的注射剂量没有固定标准，但需确保甲状腺与颈部血管间隙>5mm[3]，本组患者使用剂量为10~15ml。PVP穿刺针采用18G血管穿刺针，管径相对细小，能够更灵活通过液体隔离带形成的安全穿刺路径，而且也更容易进入病变椎体，降低了穿刺的难度，也减少了穿刺可能带来的风险。本组病例，术中采用前外侧入路，在超声引导下穿刺，使进针路径更为灵活，患者下颌抬高，使颈部处于适度过伸状态。部分肥胖患者及颈部有其他病变导致无法保持颈椎过伸位置的患者，手术难度较大。本组12例患者15个病变椎体均成功穿刺入病灶内，并顺利注入骨水泥。报道36例（57节椎体）经PVP治疗的颈椎转移瘤结果，术中17节椎体发生少量骨水泥渗漏（29.82%），20例患者出现疼痛、血肿、吞咽困难、上肢麻木等并发症（55