医学影像在新型冠状病毒肺炎诊治中的作用及思考

摘要

2019年12月，新型冠状病毒肺炎在中国爆发，疫情迅速以武汉市为中心蔓延至全国和境外。影像科作为疫情防控一线科室，在肺炎筛查和分流、影像诊断与鉴别、疗效评估和随访、工作流程和管理、人员管控和排班、乃至科室感染防控能力等诸多方面都面临考验。面对突发疫情，如何迅速响应和正确决策，有许多值得讨论和思考的问题。2019年底，突如其来的新型冠状病毒肺炎（novelcoronaviruspneumonia,NCP，以下简称新冠肺炎）由武汉蔓延至全国和境外。目前，新型冠状病毒感染还处于疫情上升期，尤其在湖北省内，新冠肺炎疫情防控攻坚已处在关键阶段。在这场疫情中，影像检查和诊断是疫情防控和临床疗效评估的重要一环。与此同时，面对未知的疾病，我们在探讨影像学表现的同时，还面临着一场感染控制的考验。一、影像学在新冠肺炎诊治及防控决策中的价值新冠肺炎传染性强，主要引起肺部炎性病变，还可引起肠道、肝脏等损害。早发现、早隔离、早诊断、早治疗是目前防控治疗的最有效手段。诊断依据包括流行病学接触史、发热等临床表现、白细胞等实验室检查、影像学检查以及病毒核酸检测等，其中核酸检测是确诊金标准。CT具有方便、准确、快捷的特点，对病变大小、范围、密度等显示精准，在早期筛查、诊断和分诊中起到关键作用。随着确诊病例的增多，新冠肺炎的影像学表现也渐趋清晰[4-9]。绝大多数确诊患者在疾病发展过程中存在不同程度的肺部异常影像改变，CT扫描可以发现包括早期轻微渗出性病变的几乎所有异常，多次复查可准确反映病变演变及转归，使用定量和重建技术可以进一步评估病变特征和严重程度。虽然新冠肺炎的影像学表现目前尚缺乏特异性，仅凭影像学特征不能单独做出确定诊断，但结合流行病学史、临床表现和影像学检查可以大大提高诊断准确率。尤其在疑似患者，出现磨玻璃密度表现为主的炎症时，影像是确诊的重要依据。由于受标本采集技术、试剂盒质量、疾病演变规律多样性等多种因素的影响，核酸检测假阴性率较高，导致核酸检测目前不能完全满足现有疑似患者的确诊需要。在疑似人群聚集而医疗资源有限的现状下，将核酸检测阴性但CT阳性（影像高度提示病毒性肺炎）也列为医学隔离收治标准，较为符合武汉乃至湖北的实际情况，可有效发现并隔离传染源，对及时救治、减少重症患者、降低死亡率有积极的作用。近日，国家卫生健康委员会在发布的《新型冠状病毒感染的肺炎的诊疗方案（试行第五版）》中，在“疑似病例”和“确诊病例”之外增加了“临床诊断病例”，并将“疑似病例具备肺炎影像特征者”作为其诊断标准（只限于湖北省之内），这也意味着CT检查结果作为“临床诊断病例”的判定依据，确立了影像检查在疫情防控中的重要作用。二、影像科在新冠肺炎疫情防控中的管理和工作要求影像科要对所有疑似病例及确诊病例提供CT检查，迅速成为这场疫情防控中的一线和核心科室，除了原来常规影像检查和诊断要求，感染防控是科室的新任务和面临的严峻挑战。科室需成立抗击疫情领导小组，全体成员要充分认识疫情并对感染控制知识全面掌握，工作流程和工作模式要根据疫情和上级要求做必要的转变，以适应和做好新型肺炎预防与控制工作。放射科应结合各医院要求和实际情况，制定本科室新冠肺炎影像检查工作流程，包括但不限于：（1）根据就诊人次合理规划使用影像检查区域，建议设立新冠肺炎患者专用机房、检查等待区及检查通道；（2）依据岗位职责确定针对不同人员的培训内容，要求全员掌握，并对专用机房的工作人员重点培训，使其熟练掌握新型冠状病毒感染的防控知识、方法与技能；（3）制定新冠肺炎疑似患者急诊CT检查规范、流程及消毒措施；（4）制定应急预案；（5）完善防护用品的管理与补给；（6）工作人员自身防护措施及要求；（7）废弃防护用品的处理等。需要强调的是，为防止交叉感染，有条件的医院应尽可能按照院内感染控制要求，明确划分污染区、半污染区和清洁区，对发热患者设立独立的检查区域、专用检查设备及报告打印机。对不能满足上述检查条件的，需严格落实消毒制度和工作人员分级防护制度，发热或疑似患者检查完毕必须终末消毒后1h后方能进行其他患者检查。三、医学影像专业人员在新冠肺炎疫情防控中的重要作用此次疫情突发，累及范围广，医学界对病毒的特征、传染性、临床表现、影像表现、临床转归尚无充分的认识。影像学检查是诊断新冠肺炎的重要方法之一，安全有效的检查不仅有利于疾病的早期诊断和治疗，还将对患者隔离及有效的公共卫生响应起到关键作用。从疫情爆发之始，无数影像科工作人员就投入到第一线的紧张工作中，几乎每一例患者的确诊、随访和排除都在影像科进行过1次以上的检查，几乎每一个医院的疫情防控工作都离不开影像工作者的贡献。同行们制定了用于新冠肺炎的影像检查方案和检查技术规范，总结了新冠肺炎患者的影像表现，形成了中华医学会放射学分会的诊断专家推荐意见[9]，为负责治疗的临床医师提供了诊断依据、疗效评价方法，为国家制定正确的疫情防控指南提供了依据。面对疫情，医学影像专业技术人员表现出高度的职业责任感和使命感，严谨的职业操守，科学严谨的工作态度，恪尽职守，患者至上。在登记预检、技师检查、诊断报告、注射护理等岗位，不仅坚守在全国各个医院，甚至走进了社区，下到了路口，来到抗疫第一线。可以说医院内外、疫区内外到处都有影像工作者的身影，发挥了无可替代的积极作用。四、重视新冠肺炎多中心大数据医学影像学研究根据中华医学会放射学分会专家推荐意见，新型冠状病毒肺炎影像学具有一定特征，根据其临床进程，在早期、进展期、消散吸收期具有不同的表现，由于数据来源样本量不大，对于该病准确的影像学特点和疾病自然病程尚缺乏认知，目前尚不能对这个疾病进行清晰准确的分型、分级和分期；对于影像表现与患者年龄、基础疾患、免疫力、病程及治疗干预等的相关性，尚没有清晰的认识。尤其是本次备受争议的核酸检测，由于其较高的假阴性率，使CT的临床价值备受重视。但CT阳性发现与核酸检测的关系如何，如何把握这两个重要诊断依据在临床决策的重点权重，更加快速有效地筛检出需要隔离治疗的疑似患者，也需要大样本的研究支持！鉴于新发疾病的认知空白和尚待解决的临床问题，建议放射界的同行们能够在工作的同时，按照统一的标准完善、汇总和分享每一个病例，对新冠肺炎影像表现和分期，病变影像特点与临床和实验室检查相关性，基于影像学对疾病预后和转归的预测，以及人工智能产品的研发等方面开展多中心大数据的研究，走出临床观察与图像分析的感性认识阶段，并在临床经验和科学研究的基础上，积极组织相关专家逐步形成规范的新冠肺炎影像学诊断共识、指南和标准。五、重视人工智能技术在新冠肺炎疫情防控中的研究与创新在这次疫情中，除了医护工作者外，可以看到人工智能技术也起到了不可小觑的补充作用。自动体温检测、大数据防控分析、人工智能接诊问诊、消毒机器人等的出现，充分展示了科技发展对社会的促进作用。毫无疑问，人工智能技术正逐渐成为人类的新一代守护者和得力助手。在设备创新方面，由于新型冠状病毒的传染性，影像科可以利用机器人来完成某些替代性工作，比如急诊检查室自动消毒机器人、基于人工智能的扫描定位等，可以有效防止人与人之间的接触所可能造成的疫情扩散。在软件创新方面，基于深度学习技术可以实现病灶自动检出、病灶分割、精准量化、自动比对等功能，如果将CT征象与临床指标进行整合建模，不仅可以帮助医师面对疫情筛查时实现快速诊断，避免漏诊；同时可以实现精准分层和对比，提供疗效评价和病程监测，从而为临床治疗提供更精确的信息，值得加大研发力度。六、重视新冠肺炎疫情防控中的人文关怀这次疫情涉及面广，随着全国防控措施的加强，到医院进行CT检查的人数增多。对于公众，影像科要重视新冠肺炎相关的影像科普宣传，使受检者了解影像检查的方法、流程、优势与危害，了解影像科消毒隔离措施等。对于进入医院的患者、疑似患者和普通患者，一方面医院的流程改造和防控措施让就诊人群有安全和信赖感，另一方面要在接诊、引导、检查、诊断、随访中，给予必要的安抚、关心和帮助。同时建议运用互联网诊室进行新冠