子宫肌瘤课件

子宫肌瘤

myomaofuterus

子宫肌瘤概述

myomaofuterusUterineleiomyomasarethemostcommonpelvictumorsinwomenofreproductiveageComposedofsmooth-musclecellswithinafibroustissuematrix.子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤子宫肌瘤多发于30-50岁的妇女，以40-50岁发生率最高,20%子宫肌瘤授课内容病因分类病理变性临床诊断及鉴别诊断治疗子宫肌瘤合并妊娠子宫肌瘤一、子宫肌瘤的病因病因不明确年龄1、与雌孕激素水平及受体水平有关，证据E2EER2、遗传学研究发现：25%-50%的肌瘤7、12、17号染色体有改变3、分子生物学研究结果：单个肌瘤是单细胞来源的，多个肌瘤是多细胞来源的。子宫肌瘤二、子宫肌瘤分类

types

根据肌瘤的部位分类宫体肌瘤（占90%）宫颈肌瘤（占10%）根据肌瘤与肌壁的关系分类肌壁间肌瘤intramuralmyoma：60-70%浆膜下肌瘤subserousmyoma：20%粘膜下肌瘤submucousmyoma：10-15%上述肌瘤可以2种甚至3种同时发生在同一子宫上，称为多发性子宫肌瘤子宫肌瘤

浆膜下肌瘤

肌瘤向子宫浆膜面生长，表面仅被覆浆膜层游离性肌瘤：当瘤体继续向浆膜面生长，会仅仅留下一蒂与子宫肌壁相连，营养由蒂部的血管供应，蒂扭转、断裂，肌瘤脱落到腹腔阔韧带内肌瘤：肌瘤位于宫体侧壁向宫旁生长，突入阔韧带两叶之间子宫肌瘤IntramuralSubserousSubmucousintraligamentouscervical子宫肌瘤类型示意图子宫肌瘤子宫肌瘤示意图子宫肌瘤：平滑肌细胞增生，其间有少量的纤维结缔组织子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤三、病理Pathology巨检：实质性球形结节，表面光滑，硬肌瘤呈白色、质硬、切面呈旋涡状结构假包膜：肌瘤无包膜，但因瘤体压迫周围的子宫肌层形成假包膜，使得瘤体与周围组织之间有一层疏松网隙，界清；血管由外向内呈放射状穿入假包膜供给肌瘤营养子宫肌瘤镜下：平滑肌细胞和纤维结缔组织细胞，细胞大小均匀，呈旋涡状或棚状，核染色较深，为杆状子宫肌瘤子宫肌瘤四、变性degeneration

变性的概念：肌瘤失去原有的典型结构

常见的变性种类玻璃样变hyalinedegeneration囊性变cysticdegeneration红色样变reddegeneration肉瘤样变sarcomatouschange钙化degenerationwithcalcification子宫肌瘤由于肌瘤生长较快，当供血不良时，可以发生不同变性。肌瘤愈大，缺血愈严重，则继发变性愈多。变性原因子宫肌瘤hyalinedegeneration最多见。肌瘤剖面旋涡状结构消失，被均匀的透明样物质取代，色苍白。镜下见变性区肌细胞消失，为均匀粉红色无结构区，与周围未变性区边界明显。子宫肌瘤cysticdegeneration常继发于玻璃样变，组织坏死、液化、形成多个囊腔，其间有结缔组织相隔，也可融合成一个大腔，囊内含清澈无色液体，也可自然凝固成胶冻状；镜下见囊腔内由玻璃样变的肌瘤组织构成，内壁无上皮覆盖。应与2病鉴别子宫肌瘤3.reddegeneration多见于妊娠期或产褥期，为一种特殊类型的坏死，发生原因。肌瘤体积迅速改变，发生血管破裂，出血弥散于组织内。患者主诉急性腹痛、恶心、呕吐、WBC↑，发热，检查肌瘤迅速增大。肌瘤剖面呈红色，腥臭，质软，旋涡状结构消失。镜下见假包膜内的大静脉及瘤体内的小静脉有栓塞，并有溶血，肌细胞减少，有较多的脂肪小球沉淀。子宫肌瘤degenerationwithcalcification

多见于绝经后肌瘤或蒂部狭小、血供不足的浆膜下肌瘤。由于脂肪变性后，分解成甘油三酯与钙盐结合成碳酸钙石，形成营养不良性钙化。镜下见钙化区为层状沉积，呈圆形或不规则形，苏木素染色有深兰色微细颗粒浸润。X线片钙化阴影子宫肌瘤sarcomatouschange

即肌瘤恶性变，0.4-0.8%。多见于年龄较大的妇女；无明显的症状；肌瘤体积如果在短期内迅速长大或伴不规则的阴道出血，或绝经后肌瘤增大，要警惕发生恶性变。切面灰黄色、似生鱼肉状，与周围组织界限不清。镜下平滑肌细胞增生、排列紊乱、漩涡状结构消失、细胞有异型性子宫肌瘤五、ClinicalPresentationSymptom与部位有无变性有关，与数目、大小关系不大

abnormaluterinebleedingpelvicmassleukorrhagiapelvicpainPressureandobstructivesymptomsInfertilityHemorrhagicanemia子宫肌瘤1、abnormaluterinebleeding

子宫出血为子宫肌瘤的主要症状，出现于半数或更多的患者。以周期性出血（月经量多，经期延长或者月经周期缩短），约占2/3非周期性（持续性或不规则）出血占1/3。出血主要由于壁间肌瘤和粘膜下肌瘤引起。周期性出血多发生在壁间肌瘤。粘膜下，壁间及浆膜下肌瘤的出血发生率分别为100％，74％及36％。子宫肌瘤abnormaluterinebleeding

原因：1，肌瘤患者常由于雌激素过高而合并子宫内膜增殖及息肉，致月经时量多，2，肌瘤所致子宫体积增大，内膜面积增加，出血量过多和出血过久。3，粘膜下肌瘤，粘膜表面经常溃烂，坏死，导致慢性子宫内膜炎而引起淋漓不断出血。4，壁间肌瘤，影响子宫收缩及压迫血管作用，或粘膜下肌瘤内膜剥脱而本身无法收缩，均致出血量多及持续时间延长，5，较大肌瘤可合并盆腔充血，使血流旺盛而量多。子宫肌瘤2、pelvicmass腹部肿块下腹部肿块常为子宫肌瘤患者的主诉，可高达69.9％。有时也可能为肌瘤的唯一症状。腹部肿块的发现多在子宫肌瘤长出骨盆腔后（>3月)，常在清晨空腹膀胱充盈时明显。由于子宫及肌瘤被推向上方，故患者易于自己触得，超过4-5个月妊娠子宫大的，在膀胱不充盈时亦可触及。子宫肌瘤一般位于下腹正中，少数可偏居下腹一侧，质硬或有高低不平感。较大者多出现变性，较软而光滑。

粘膜下子宫肌瘤:阴道肿物就诊子宫肌瘤3、pelvicpain疼痛表现为腹痛者约占40％，腰酸者25％和痛经者45％；亦有表现为下腹坠胀感或腰背酸痛，程度多不很严重。疼痛乃肿瘤压迫盆腔血管，引起瘀血，或压迫神经，或有蒂的粘膜下肌瘤可刺激子宫收缩，由宫腔内向外排出所致宫颈管变宽大而疼痛，或肌瘤坏死感染引起盆腔炎、粘连，牵拉等所致。。

子宫肌瘤3、pelvicpain如个别因子宫肌瘤红色变性，则腹痛较剧并伴有发烧。子宫浆膜下肌瘤蒂扭转或子宫轴性扭转时亦产生急性剧烈腹痛。大的浆膜下肌瘤向阔韧带内生长，不仅可压迫神经，血管引起疼痛，而且还可压迫输尿管引起输尿管或肾盂积水而致腰痛。凡痛经剧烈且渐进性加重者常为子宫肌瘤并发子宫腺肌病或子宫内膜异位症等所致子宫肌瘤4、Pressureandobstructivesymptoms子宫肌瘤4、Pressureandobstructivesymptoms

多发生于子宫颈肌瘤，或为子宫体下段肌瘤增大，充满骨盆腔，压迫周围脏器而引起。前-压迫膀胱，则出现尿频或排尿困难，尿潴留等；两侧-压迫输尿管，可致肾盂积水，肾盂炎，后-压迫直肠，引起便秘，甚至排便困难。盆腔静脉受压可出现下肢水肿。压迫症状在月经前期较显著，此乃子宫肌瘤充血肿胀之故。子宫肌瘤5、leukorrhagia

白带白带增多占41.9％。子宫腔增大，子宫内膜腺体增多，伴有盆腔充血或炎症均能使白带增加，当粘膜下肌瘤发生溃疡，感染，出血，坏死时，则产生血性白带或脓臭性白带，量可很多。子宫肌瘤6、Infertility30％子宫肌瘤患者不孕。不孕可能是就诊原因，而在检查时发现存在着子宫肌瘤自然流产率高于正常人群，其比为4：1。

子宫肌瘤7、Hemorrhagicanemia贫血长期出血而未及时治疗者可发生贫血。严重贫血（5克以下）能导致贫血性心脏病，心肌退行性变子宫肌瘤ClinicalPresentation体征与肌瘤的大小、位置、数目及有无变性有关。肌瘤小于3个月妊娠子宫大者，一般不易经腹触及。能触及者一般在下腹中部，质硬，多不平整。子宫明显一致增大，且较硬，可能为藏于宫腔内或颈管内的粘膜下肌瘤，如宫颈口松弛，伸入手指往往可触及光滑球形的瘤体，有的则已露于宫颈口，甚或突入阴道内。肌瘤的生长部位也可影响子宫体和宫颈的位置。子宫肌瘤六、Diagnosis月经改变继发性贫血腹块白带增多腹痛、下腹坠胀压迫症状不孕体征症状特殊检查B超宫腔镜腹腔镜探针窥阴器检查双合诊检查腹部检查特殊检查子宫肌瘤

妊娠子宫卵巢肿瘤子宫腺肌瘤及腺肌病盆腔炎性包块子宫畸形六、鉴别诊断子宫肌瘤七、Treatment随访：3～6月药物治疗手术治疗

治疗原则：

治疗方法：必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况综合考虑治疗进展子宫肌瘤Treatment1

药物治疗

适应症：增大子宫似妊娠子宫2个月大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄或全身情况不能手术者。

药物的选择：雄激素GnRHa米非司酮中药子宫肌瘤药名机理用法丙酸睾酮甲基睾丸酮对抗雌激素抑制垂体、卵巢功能降低雌激素水平GnRH-a（亮丙瑞林）米非司酮竞争孕激素受体拮抗孕激素作用药物治疗简表中成药类活血化瘀25mg/d

3月po3.75mg/月

3月im25mg/5d

3月im子宫肌瘤(1)雄激素:可对抗雌激素，使子宫内膜萎缩，直接作用于平滑肌，使其收缩而减少出血，并使近绝经期患者提早绝经。常用药物:丙酸睾酮25mg肌注，每5日一次，月经来潮时25mg肌注，每日一次共3次，每月总量不超过300mg，以免引起男性化。

药物治疗子宫肌瘤2)促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）可抑制垂体、卵巢功能，降低雌激素水平，适用于治疗小肌瘤(≤2个月妊娠子宫大小)、经量增多或周期缩短、更年期或近绝经期患者。使用后患者经量减少或闭经，贫血逐渐纠正，肌瘤也能缩小，但停药后又逐渐增大，恢复其原来大小。副反应为围绝经期综合征症状，如潮热、出汗、阴道干燥等。不宜长期持续使用，长期应用可使雌激素缺乏导致骨质疏松。药物治疗子宫肌瘤Treatment2

指征：贫血、腹痛、压迫、不孕、恶变

1.myomectomy50%复发、1/3再次手术

2.Hysterectomy/Subtotal手术治疗子宫肌瘤

手术治疗方法经腹手术经阴道手术腹腔镜手术宫腔镜子宫肌瘤摘除术子宫切除术（全子宫和次全子宫切除术）子宫肌瘤子宫肌瘤myomectomy(1)肌瘤切除术:适用于35岁以下未婚或已婚未生育、希望保留生育功能的患者。多经腹或经腹腔镜下切除肌瘤。突出宫口或阴道内的粘膜下肌瘤经阴道或经宫腔镜切除，在蒂根部用肠线缝扎或用血管钳钳夹24～48小时后取去血管钳，或直接切除之。

子宫肌瘤2、Hysterectomy/Subtotal子宫切除术:肌瘤较大，症状明显，经药物治疗无效，不需保留生育功能，或疑有恶变者，可行子宫次全切除术或子宫全切除术。50岁以下、卵巢外观正常者可保留卵巢。子宫肌瘤治疗进展

子宫肌瘤的超声介入治疗：

行超声引导下瘤内无水乙醇注射(PETT)治疗

子宫肌瘤的射频治疗：、肌壁间、粘膜下肌瘤

子宫肌瘤的动脉栓塞治疗

子宫肌瘤冷冻疗法：介入性磁共振成像引导下，经小切口向肿瘤内插入冷冻探头（-186℃）

未来治疗方法：生长因子治疗，干扰素α、β，基因治疗子宫肌瘤【子宫肌瘤合并妊娠】

子宫肌瘤合并妊娠的发病率占肌瘤患者的0.5～1％,占妊娠的0.3-0.5％。肌瘤合并妊娠的实际发病率远较上述数字高，因肌瘤小又无症状，在妊娠分娩过程中易被忽略。

子宫肌瘤妊娠合并子宫肌瘤对妊娠、分娩均有影响。粘膜下肌瘤阻碍受精卵着床或致早期流产。较大肌壁间肌瘤合并妊娠时由于机械性阻碍或宫腔畸形也易流产。妊娠期子宫充血，组织水肿，平滑肌细胞肥大，肌瘤明显增大，分娩后逐渐缩小。子宫肌瘤妊娠期肌瘤迅速增大可发生红色变，出现剧烈腹痛伴恶心、呕吐，发热，白细胞计数升高。确诊后采用保守治疗，不作手术。浆膜下肌瘤可发生慢性或急性蒂扭转，导致肌瘤坏死、感染、化脓等。较大肌瘤于妊娠期可使胎位异常，并发生胎儿宫内发育迟缓、胎盘低置或前置等。在分娩过程中可发生产道阻塞、胎先露部下降困难造成难产。又可引起子宫收缩乏力而致产程延长、产后出血等。子宫肌瘤妊娠合并肌瘤者多能自然分娩，不需急于干预，但要预防产后出血。若肌瘤阻碍胎儿下降可作剖宫产。剖宫产时是否同时切除肌瘤或切除子宫，需根据肌瘤大小、部位和患者情况决定。产褥期肌瘤易发生红色变，采用保守治疗，对症处理后几乎均能自行缓解子宫肌瘤掌握要点掌握子宫肌瘤的类型、临床表现和治疗原则熟悉子宫肌瘤的病理与妊娠的关系子宫肌瘤临床病例患者34岁，孕2产0，因月经过多，继发贫血就诊。半年来月经周期规则，经期延长，经量增多，为原来经量的3倍，偶有痛经，白带稍多。B超发现宫腔内有一实性团块直径3.5cm。（1）该患最可能的