银屑病诊疗课件

银屑病诊疗指南及体会1银屑病治疗的选择（美国银屑病协会）2002年3月8-10日在美国迈阿密召开的共识会的产物。2005年修订。参加者为：主席：MarkG.Lebwohl博士，纽约MountSinai医学院皮肤科系主任StevenR.Feldman博士，北卡罗林纳WakeForest大学医学院皮肤科和病理学教授JohnY.M.Koo博士，加利福尼亚加州大学旧金山分校医学中心皮肤科副主任和临床副教授M.AlanMenter博士，徳克萨斯Baylor大学医学中心皮肤科主任，徳州大学西南医学院临床教授2银屑病治疗指南（中华医学会银屑病学组）系统阐述了皮肤病的诊断原则、鉴别诊断和治疗。对临床医生的诊疗有一定的意义。目前正在修改中，即将完成。欧洲银屑病指南，美国皮肤病学会指南等3流行病学（美国）美国成人银屑病的发病率约2.1%，即有450万者，其中1,00万银屑病关节炎，且每年有15-26万新发病例.银屑病发病未见明显性别、年龄、种族的差异.据统计每年花在银屑病研究的时间5600万小时，每年用于治疗银屑病的花费16-32亿美金.4流行病学（世界）占皮肤病总数0.4%-6%，自然患病率0.1-3%男女尚无一致倾向，Swanbeck男女患病率为20.9%和43.5%,平均年龄女22.3，男26.9;好发年龄15-40岁，平均27岁，50%在30岁前发病，90%在50岁前发病.早发型：有家族史，病情重，有甲损害；晚发型：轻，有诱因，掌遮脓疱病好发5流行病学（中国）1984年全国性调查574万余人，患病率0.156%1973年上海地区患病率0.2%，1985年0.251%

可能与寿命延长，生活节奏加快、环境污染等多种因素有关20-45岁占78%，男性50-54岁最高，女性30-34岁最高；男女患病率分别为0.193%和0.139%；具有家族倾向。6银屑病为一种全身性疾病免疫异常、遗传因素有关的全身性疾病，皮肤及关节受累轻者仅需要局部治疗，而中重度则需要给予足够的系统治疗去干预免疫病理过程.临床研究将皮损面积超过10%定义为重症；临床实践中的诊断则须考虑到皮损范围、部位、对患者生活质量影响等诸多因素.7银屑病严重影响生活质量银屑病8疾病严重程度的评价根据皮损面积评价银屑病的严重程度严重度体表百分比轻度中度重度小于3％3％－10％大于10％9分布占银屑病患者百分比％头皮80肘78腿74膝57臂54躯干53骶臀部47背部38其他38掌跖12银屑病患者的评估银屑病患者最普遍的皮损分布情况10轻中重度银屑病的分布11全身体表测量及分度轻度银屑病：全身3％，主要在膝、肘、头皮、手足等处，外用药可控制中度银屑病：全身3％－10％，主要在四肢，躯干，头皮及其他部位。外用药物，物理疗法，内用药包括生物制剂都有效重度银屑病：达10％以上，严重呈现斑片，脓疱，红皮症。治疗以光化学疗法。内用药包括生物制剂或联合应用，可加外用药，有效。12Koo-Menter银屑病评估问卷

患者个人评估姓名：日期：第一部分：生活质量――根据过去一个月您个人相关病情回答下列问题（在每个问题的数字上画圈）完全不部分非常1.银屑病令你觉得多不自然？0123456789102.银屑病令你觉得多无助？0123456789103.银屑病令你觉得多困窘？0123456789104.银屑病令你觉得多气愤或沮丧？0123456789105.银屑病对你外表影响程度？0123456789106.银屑病令你的面貌多难看？0123456789107.银屑病对你幸福感的影响度有012345678910多大？8.银屑病对你享受生活的影响度012345678910有多大？在过去一个月疾病发展过程中下列个症状的程度9.痒？01234567891010.情绪波动01234567891011.疼痛01234567891012.是否选用衣物遮掩病情？012345678910

总生活质量得分（0－120）13Koo-Menter银屑病评估问卷

第二部分A：用“×”将近期皮损标注在下面图形上

14Koo-Menter银屑病评估问卷

第三部分：是否曾被诊断为“银屑病型关节炎”□是□否关节是否有肿胀、触痛、僵硬症状？□是□否

(如，手、足、髋、背)？如果是，多少关节受累？（添在方块中）1□2□3□4□更多□如果是，关节症状影响您日常生活城垛？没有□一点□很多□非常□停在您填好后，请将此表格交还医务人员15Koo-Menter银屑病评估问卷

医生评估姓名：日期：第一部分：总体生活质量评估得分 （依据上页第一部分）第二部分：全身受累面积％手□％手：占体表面积达9％躯干前面□□％前身：占18％注释:患者手（从腕到指尖）包括躯干后面□□％后身：占18％五指皱褶展开面积相当于体表右腿□□％右腿：占18%面积的1％左腿□□％左腿：占18％双臂□□％双臂：占18％外生殖器□％生殖器：占1％占总体表％16Koo-Menter银屑病评估问卷第三部分：根据银屑病病情

患者斑片、红皮病或脓疱面积占总面积>10%是否皮损局限<体表1％但对优选的外用药物抵抗或无效？是否皮损局限<体表1％但有恶化可能（如脓疱型或红皮病型银屑病前兆）是否由医生评估的银屑病型关节炎的临床依据（如手、腕、足、踝处IP,MCP,MT的检查，患者问卷第三）是否对于患者生活质量评估≥50分者，是否建立了关于心理社会或生活质量方面的档案是否17Koo-Menter银屑病评估问卷第四部分：是否选择了物理疗法？

是否有一种合适的光化学治疗设备可用？是否是否有解剖部位或银屑病皮损处（如头皮型，反型，红皮病型）对光化学疗法排斥？是否患者有决心、时间、精力和交通用具来进行物理治疗吗？是否物理治疗过去曾经失败过吗？是否有光化学疗法的禁忌症吗？（如光敏药物、多发性皮肤癌史）是否依您的临床判断，在系统治疗前，物理治疗有效吗？是否18Koo-Menter银屑病评估问卷Koo-Menter银屑病评估问卷（KMPI）是一种临床评估工具。KMPI的内容简练，易理解，便于医生与患者完成。相当完备，健康生活质量评判（HRQOL）,指标（PQOL-12）和其他有助于预测的内容。由患者完成一方面，医生完成另一方面。19银屑病对社会经济的影响银屑病基金会一项邮件调查中，患者被问及银屑病对他们生活方式、经济收入、人际交往的影响情况。调查反映了一下几个问题：工作难找工作中的困状（如，2.3天/年因病请假；6％的患者反映受到歧视）大约1/3的回复者称银屑病带给他们经济危机自杀倾向性生活受影响81％的回复者表示当人们注视他们的病症时会感到窘迫。90％因无效的治疗而沮丧。75％患者感到对生活失去兴趣。54％人有抑郁表现。中到重度患者称他们的病影响了他们的生活质量。26％的患者不得不改变或放弃他们正常的日常生活。40％的人会用衣服遮掩症状。36％的人出现睡眠问题。20银屑病治疗的目标

初次治疗即迅速控制症状减少受累的体表面积减轻每个皮损的红斑鳞屑及厚度力求长期缓解避免复发尽量避免副作用提高患者的生活质量21正规：强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法安全：确保患者的安全为首要重点。不能为追求近期疗效而导致严重副反应的发生。不应使患者在没有医生指导下，长期应用对其健康有损害的方法个体化：要全面考虑患者的病情、需求与耐受程度、副作用、经济承受力等，综合、合理选择治疗方法银屑病的治疗原则22中重度银屑病患者如果：对局部疗法及其他疗法无反应不方便或无条件进行光疗疾病本身对生活质量的负面影响远远超过药物所带来的副作用接受全身治疗的适应症23外用药物治疗物理疗法内用药物蒽林皮质类固醇类霜剂、洗剂、软膏、凝胶、生泡剂、香波、溶液焦油制剂维生素D类（霜、软膏、溶液）卡泊三醇维A酸类外用免疫试剂吡美莫司焦油与UVBGoeckermanUVB窄波UNBPUVA维生素A类阿维A酸口服他扎罗汀细胞毒素免疫调节疗法甲氨蝶呤环孢素生物制剂（已批准）-Alefacept-Efalizumab-依那西普生物制剂（未批准）－英夫利昔单抗－阿达木单抗银屑病治疗方法24

可供选择的治疗策略

单一疗法有利于减少副作用，降低费用，提高患者对治疗的依从性

长期应用单一疗法可于累积剂量较大时发生副作用

当单一疗法失败或发生副作用时，可采用联合疗法、循环疗法、序贯疗法25

可供选择的治疗策略联合疗法该疗法有助于减少药物剂量，减轻药物副作用，增加疗效，延长疗程“局部治疗+全身治疗，两种全身治疗，光疗+全身治疗”疗效均优于单一疗法26

可供选择的治疗策略经常使用的配伍维甲酸+UVB维甲酸+PUVA维甲酸+NBUV霉酚酸酯+环孢素（有助于最终停掉环孢素）环孢素+MTX（二者均为小剂量）维甲酸+环孢素(减少环孢素剂量)口服药（MTX,维甲酸，环孢素）+生物疗法细胞毒性药物+光疗局部疗法+维甲酸局部疗法+光疗27

可供选择的治疗策略增加毒性的配伍羟(基)脲+MTX

引起骨髓抑制（羟(基)脲，MTX，6-硫代鸟嘌呤）

致癌性增加（环孢素+PUVA）维甲酸+MTX

28甲氨蝶呤PUVA维甲酸免疫调节剂－生物制剂－环孢霉素AUVB/焦油制剂*对于由于长期PUVA治疗而得皮肤癌的患者，不能用环孢素，因为会加重病情。循环疗法有利于长期治疗，减少药物副作用间隔期为1-3年

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可供选择的治疗策略循环疗法有利于长期治疗，减少药物副作用间隔期为1-3年

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局部系统生物疗法第一期清除皮损1个月钙泊三醇联合强效皮质类固醇激素（日两次）环孢素3-5mg/kg/d迅速起效Etancercept50mg皮下注射每周两次第二期过渡期(1个月或更久）平日钙泊三醇日两次周末强效皮质类固醇激素日两次加用维生素A（由10-25mg渐加至最大耐受剂量）环孢素减量每月减一次每次减0.05mg/kg/dayEtancercept50mg皮下注射每周一次

第三期维持期钙泊三醇日两次渐减为日一次甚至停药以25mg/D的维生素A维持必要时加用PUVA或UVBEtancercept50mg皮下注射每月两次

序惯疗法迅速起效过渡期维持期31阶段一0－2个月阶段二A2－3个月阶段二B3－7个月阶段三A大于7个月阶段三B大于7个月(如果需要)英夫利昔单抗或口服维甲酸或依那西普UVB/PUVA环孢素A或alefaceptorealizuma系统序贯疗法32●

为了获取一种更为合适的治疗方法，病人不必局限在某一特定失败的方法●

接下来的治疗使患者的症状减轻●

职业、生育、遗传、酒精摄入等，影响治疗过程。伴随症状例如关节炎、糖尿病、对光反应等，须个性化的治疗●

银屑病可以导致许多疾病，例如肿瘤、糖尿病及其他主要疾病。

需要和疾病类型使治疗个体化33中医中药治疗辩证辨病治疗血热风盛型：寻常型进行期血瘀肌肤型：寻常型静止期血虚风燥型：寻常型消退期湿热蕴藉型：局限或掌跖脓疱型火毒炽盛型：泛发脓疱型风湿阻络型：关节病型热毒伤阴型：红皮病型肝肾阴虚型：病久或老年患者和伴有关节型34中医中药治疗中成药雷公藤、昆明山海棠对寻常型、掌跖脓疱型和关节型银屑病具有可靠疗效

复方青黛胶囊（丸）、郁金银屑片、银屑灵、银屑冲剂等，主要为清热解毒，适用寻常型银屑病中药单体白芷、独活、青黛、甘草、雷公藤中的有效单体如补骨脂素、甘草甜素和靛玉红35中医中药治疗中药注射剂

丹参注射液、蝮蛇抗栓酶注射液等主要为活血化瘀中药；清开灵、甘草甜素注射液、川虎宁等主要为清热解毒中药，黄芪注射液、薄芝注射液主要用于调节机体免疫36心理治疗个别治疗集体治疗家庭治疗社会治疗生物反馈疗法腹式呼吸训练

37侵犯范围是否超过体表面积的5％－10％？是否造成患者残障？是否对患者的生活产生了重大的影响？患者是否患有银屑病型关节炎？以上都不是此患者不适于光化学疗法和内用药疗法。患者是否患有银屑病型关节炎？*过去曾需要用内用药疗法治疗吗？光化学疗法是被忌用或者无法施用的，或者光化学疗法对银屑病不起作用？任何一项为是以上都不是此患者适于施用光化学疗法或者内用药疗法任何一项为是此患者适于施用内用药疗法*光化学疗法可以用于对银屑病型关节炎患者，但需要采用内用药疗法治疗关节损伤。诊治流程38健康成人慢性斑片型银屑病

如果UVB（中波紫外线）治疗可行、灵活、实用并且适合单独UVB光疗UVB光疗+系统维甲酸类UVB光疗辅助局部制剂Goeckerman疗法系统维甲酸类IgG1和LFA-3融合蛋白（Alefacept）环孢素A（CsA）依那西普阿达木单抗（免疫调节药）甲氨蝶呤（MTX）PUVA依法利珠（Efalizumab）英夫利昔单抗联合疗法CsA+MTXMTX+生物制剂维甲酸类+生物制剂生物制剂+UVB光疗如果UVB不可行、有禁忌、无效或病人不能履行该治疗39低于18岁的健康儿童慢性斑片型银屑病，W/OPsA如果UVB（中波紫外线）治疗可行、灵活、实用并且适合如果UVB不可行、有禁忌、无效或病人不能履行该治疗UVB光疗（NB或BB）单独UVB光疗UVB光疗+系统维甲酸类UVB光疗辅助局部制剂Goeckerman疗法环孢素A依那西普甲氨蝶呤PUVA（黑皮）考虑特殊病例的其它生物方法联合治疗40患有慢性斑片型银屑病且想要怀孕的妇女

如果UVB（中波紫外线）治疗可行、灵活、实用并且适合如果UVB不可行、有禁忌、无效或病人不能履行该治疗典型卡泊三烯（维生素D3类似物）保湿剂和UVB光疗（NB或BB）PUVA+/-卡泊三烯环孢素A（cat*C，扩展的安全数据）依那西普（cat*，正常数据）英夫利昔单抗（cat*B，小样本数据）依法利珠（cat*C，小样本数据）Alefacept（cat*B，小样本数据）41点滴状银屑病，W/OPsA如果UVB（中波紫外线）治疗可行、灵活、实用并且适合如果UVB不可行、有禁忌、无效或病人不能履行该治疗UVB光疗（NB或BB）短期治疗：环孢素A甲氨蝶呤PUVA短期生物制剂治疗42红皮病型银屑病系统维甲酸类英夫利昔单抗甲氨蝶呤依那西普（50mg2x/周）环孢素A阿达木单抗联合和辅助局部治疗的方法：湿敷、冷水浴、中效类固醇、油剂、住院治疗。排出脓毒血症用于治疗斑片型银屑病的首创治疗方法43急性重度酒精摄入慢性斑片型银屑病如果UVB（中波紫外线）治疗可行、灵活、实用并且适合如果UVB不可行、有禁忌、无效或病人不能履行该治疗UVB光疗（NB或BB）单独UVB光疗UVB光疗+系统维甲酸类UVB光疗辅助局部制剂Goeckerman疗法系统维甲酸类IgG1和LFA-3融合蛋白（Alefacept）环孢素A（CsA）依那西普阿达木单抗（免疫调节药）PUVA依法利珠（Efalizumab）英夫利昔单抗联合疗法44掌跖银屑病W/OPsA局部治疗局部类固醇卡泊三烯他扎罗汀角质剥脱剂保湿剂系统治疗阿维A阿达木单抗（免疫调节药）IgG1和LFA-3融合蛋白（Alefacept）环孢素A（CsA）依法利珠（Efalizumab）依那西普英夫利昔单抗甲氨蝶呤（MTX）PUVARePUVA上述药物和方法都可以用于联合系统治疗持续伤害联合治疗CsA+MTX阿维A+生物制剂阿维A+羟基脲MTX+生物制剂CsA+生物制剂无效病人45脓疱型银屑病系统维甲酸类英夫利昔单抗甲氨蝶呤依那西普（50mg2x/周）环孢素A阿达木单抗联合和辅助局部治疗的方法：湿敷、冷水浴、中效类固醇、油剂、住院治疗。排出脓毒血症用于治疗斑片型银屑病的首创治疗方法46银屑病关节炎合并银屑病

四肢关节功能受累非甾体类抗炎性制剂依那西普*阿达木单抗*英夫利昔单抗*甲氨蝶呤*在联合治疗过程中可能应用甲氨蝶呤为了完全早期评估疾病的过程、关节畸形情况，应考虑安排风湿病专家进行治疗和对疾病进行检测。监测方法包括X线和对病程进展的研究。非甾体类抗炎性制剂47

高血压合并慢性斑片型银屑病，W/OPsA

如果UVB（中波紫外线）治疗可行、灵活、实用并且适合如果UVB不可行、有禁忌、无效或病人不能履行该治疗UVB光疗（NB或BB）单独UVB光疗UVB光疗+系统维甲酸类UVB光疗辅助局部制剂Goeckerman疗法系统维甲酸类IgG1和LFA-3融合蛋白（Alefacept）依那西普阿达木单抗（免疫