截肢后的康复11

第一页，共九十一页。学习目(Mu)标1.

熟悉假肢适用及训练2.3.LearningObjectives了解截肢的定义及病因掌握截肢的康复第二页，共九十一页。截肢的定(Ding)义截肢是指以手术方式切除部分或全部肢体。包括截骨和关节离断离。第三页，共九十一页。目(Mu)的截肢目的是将已失去生存能力、危害生命安全或没有生理功能的肢体截除，以挽救患者的生命，并通过残肢训练和安装假肢以代偿失去肢体的功能截肢后康复是以假肢装配和使用为中心，重建丧失肢体的功能，防止或减轻截肢对患者身心造成的不良影响，使其早日回归社会第四页，共九十一页。截肢(Zhi)的发生率1987年的调查结果是全国肢体残疾者755万人，其中肢体缺损者约80万。据第二次全国残疾人抽样调查数据推算，全国各类残疾人总数为8296万人，肢体残疾2412万人，占29.07%美国每年新增截肢者大约2万到3万上肢截肢中男女比例为3.5:1，下肢截肢中男女比例为4.9:1截肢年龄高峰为18-24岁就截肢部位来讲，下肢截肢大约占85%，左右侧肢体的截肢比率大约相等第五页，共九十一页。截肢的(De)原因外伤性截肢：占截肢原因首位，如不可修复的严重创伤；肢体坏死；严重感染；肢体无功能；不可矫正的严重畸形；不可修复的神经损伤造成肢体严重畸形；功能障碍；皮肤溃疡；久治不愈或感染骨髓炎者；烧伤或冻伤后肢体坏死第六页，共九十一页。截肢(Zhi)的原因肿瘤截肢：骨肿瘤血管病性截肢：如阻塞性动脉硬化症；血栓闭塞性脉管炎；血液高凝状态血栓形成阻塞血管糖尿病性截肢：糖尿病足致足溃疡、感染、坏死先天性畸形截肢：肢体无功能感染性截肢：如气性坏疽神经性疾病：如脊髓栓系综合征造成下肢神经部分麻痹，足发生马蹄内翻，皮肤神经营养障碍，促使足负重部位破溃形成溃疡第七页，共九十一页。截肢术一般原则（平面选(Xuan)择要点）保留残端长度，便于安装假肢手部应尽量保留拇指长度足部应尽量保留1、5跖骨第八页，共九十一页。第九页，共九十一页。第十页，共九十一页。第十一页，共九十一页。第十二页，共九十一页。第十三页，共九十一页。术后(Hou)并发症（残端感染）原因：

1、术前未能消除感染源；

2、术中手套破裂未及时更换；

3、操作粗暴，止血不彻底。处理：拆线、引流、换药（庆大霉素）第十四页，共九十一页。残肢皮肤破溃、窦道(Dao)、瘢痕常见原因：假肢接受腔的压迫、摩擦，尤其是残端皮肤瘢痕更易破溃处理：修整接受腔；换药；对久经不愈的窦道需进行手术扩创；紫外线、超短波、磁疗等配合抗生素药物治疗；使用硅橡胶制成的软袜套，套在残肢上，减少和避免皮肤瘢痕受压或摩擦第十五页，共九十一页。残端骨突出、外(Wai)形不良较大的骨刺需手术切除较严重的圆锥形残端，如果长度足够，可将突出的骨端切除，同时行肌肉成形术或肌肉固定术，使之成为圆柱形残端第十六页，共九十一页。残肢关节挛(Luan)缩常见原因：术后关节长期置于不合适体位（长时间残肢垫枕或坐轮椅）；截肢术后残肢关节没有合理固定（小腿截肢后膝关节应固定在伸直位）；瘢痕挛缩处理方法：术后尽早进行功能锻炼是预防挛缩的最有效的方法；加强主动和被动关节活动；更换体位，沙袋加压关节；严重者手术治疗保持合理的残肢体位：膝上截肢，髋关节伸直不要外展；膝下截肢，膝关节应伸直位；大腿截肢术后早期不应该长时间乘坐轮椅，避免发生髋关节屈曲外展畸形第十七页，共九十一页。第十八页，共九十一页。残(Can)肢痛原因：神经瘤；残端循环障碍；残端骨刺；中枢神经性疼痛特点：活动、使用、压迫残肢时可诱发处理：切除神经瘤；镇痛药对症处理第十九页，共九十一页。幻(Huan)肢痛发生率约5%-10%，机制不清，多数认为是运动知觉、视觉、触觉等的一种心理学、生理学上的异常现象特点：持续性疼痛，夜间尤甚处理：心理治疗（催眠、松弛、合理情绪疗法等）物理治疗（超声波、低中频脉冲电疗等）中枢性镇静剂（三环类安定，一般疼痛可用阿米替林、丙咪嗪、卡马西平等）针灸治疗；尽早穿戴假肢、运动疗法等第二十页，共九十一页。截肢平(Ping)面传统观念：截肢必须在特定的平面实施，以便装配假肢根据解剖学分为上臂截肢（肘上截肢）、前臂截肢（肘下截肢）、大腿截肢（膝上截肢）、小腿截肢（膝下截肢）现代要求：全接触式接受腔和假肢安装技术，截肢平面已不重要任何愈合良好，无压痛，构造恰当的截肢残端都可满意地佩戴假肢。截肢平面主要决定于手术的需要。除小腿截肢应以中下三分之一交界处为佳外，其他肢体截肢最重要原则是通过术中判断尽可能地保留肢体的长度。圆柱形残端。第二十一页，共九十一页。肩部截肢：尽可能保留肱骨头上臂截肢：尽量保留残肢长度肘部截肢：肘关节离断是理想的截肢部位前臂截肢：尽量保留长度腕部截肢：经腕关节或腕关节离断腕掌关节离断手掌与手指截肢：尽量保留长度，尤其是拇指应(Ying)设法保留长度第二十二页，共九十一页。半骨盆切除：应根据条件设法保留髂嵴和坐骨结节(Jie)髋部截肢：应尽量保留股骨头和颈大腿截肢：尽量保留残肢长度膝关节离断小腿截肢：以中下1/3交界为佳赛姆截肢：为理想的截肢部位，截肢水平相当于踝关节离断，但残端是被完整良好的足跟皮肤所覆盖，故残肢有良好的承重能力，行走能力良好足部截肢：尽量保留长度第二十三页，共九十一页。髋关(Guan)节离断第二十四页，共九十一页。膝关节离(Li)断第二十五页，共九十一页。腕关(Guan)节离断第二十六页，共九十一页。肘关节离(Li)断第二十七页，共九十一页。现代截(Jie)肢康复理想程序截肢手术术后即装临时假肢及随后的训练（术后一周）不能等伤口愈合疼痛消失残肢定型后安装永久性假肢及其训练第二十八页，共九十一页。截肢后康复程(Cheng)序截肢前心理治疗假肢咨询截肢手术术后残肢评定残肢护理训练假肢处方残肢并发症处理临时假肢使用训练功能训练临时假肢功能训练后初评装配正式假肢假肢适配检查动态对线假肢装配后穿戴训练、功能训练、职能训练终期适配检查功能评定第二十九页，共九十一页。截肢的康(Kang)复评定内容全身状况的评定残肢的评定：残肢外形、ROM、残肢畸形、皮肤情况、残肢长度、肌力、残肢痛假肢的评定：穿戴临时假肢后的评定（临时假肢接受腔适配情况、假肢悬吊能力、假肢对线、穿戴下肢假肢后残肢情况、步态、上肢假肢背带与控制索系统、假手功能）、穿戴永久假肢后的评定第三十页，共九十一页。全身状(Zhuang)况评定判断能否装配假肢，能否承受装配假肢后的功能训练，是否患有其他系统疾病，其他肢体的状况等心脏病患者慎重（使用假肢行走能量消耗增大）；闭塞性脉管炎截肢患者，若对侧肢体有间歇性跛行，则使用假肢会加剧肢体的供血不足；脑血管病致器质性脑病导致记忆学习能力减退，会影响假肢的使用；视觉障碍患者使用假肢困难第三十一页，共九十一页。残肢(Zhi)评定皮肤情况：有无感染、溃疡、窦道以及与骨残端粘连的瘢痕有无残端畸形：有畸形导致假肢负重力线不良或假肢接受腔不合适，造成患者步态异常。膝上截肢伴髋关节屈曲外展畸形，膝下截肢伴膝关节屈曲畸形残端形状：圆柱形残端会减少因残端的血液循环差而发生的一系列并发症，圆锥形残肢残端不能负重，不符合现代假肢接受腔全面接触和全面负重的要求残肢长度：骨和软组织的长度测量，膝下截肢从胫骨平台内侧至残端；膝上截肢从坐骨结节至残端；理想的膝下截肢长度为15cm左右；膝上截肢为25cm左右第三十二页，共九十一页。下(Xia)肢长

大转子内踝第三十三页，共九十一页。断端(Duan)长

大腿截肢小腿截肢第三十四页，共九十一页。断(Duan)端左右径

大腿截肢小腿截肢第三十五页，共九十一页。断端的前(Qian)后径

大腿截肢小腿截肢第三十六页，共九十一页。关节活动度：髋膝等关节ROM，关节有无挛缩等肌力检查：全身肌及患肢肌力，尤其是维持站立和行走的主要肌群，主要肌力小于3级，不宜装配假肢神经瘤情况：有无神经瘤及其大小、所在部位、疼痛程度等，必要时应(Ying)手术切除后才可安装假肢第三十七页，共九十一页。皮肤(Fu)过敏试验

将截肢后需要用的材料直接与皮肤接触，如腹部、大腿内侧等敏感度高的地方，贴48小时，如果出现红肿、水泡等症状，禁止使用此材料

第三十八页，共九十一页。理想残(Can)肢要求残肢有一定的长度，残肢无畸形，呈圆柱状的外形，关节活动、肌力和软组织条件良好，无神经瘤造成的疼痛，残肢端可以负重第三十九页，共九十一页。穿(Chuan)戴临时假肢后的评定第四十页，共九十一页。临时假肢(Zhi)接受腔适合情况临时假肢接受腔适应情况的检查：接受腔是指假肢上用于容纳残肢，传递残肢与假肢间的作用力，连接残肢与假肢的腔体部件。评定包括接受腔的松紧是否适宜，是否全面接触，全面承重，有无压迫、疼痛等（大腿假肢的坐骨结节，小腿假肢的髌骨下方、胫骨内外侧髁的下方以及腘窝部位）第四十一页，共九十一页。假肢悬吊情况(Kuang)检查观察是否有上下窜动即出现唧筒现象，可通过站立位残肢负重与不负重拍摄X线片，测量残端皮肤与接受腔底部的距离变化来判断（负重与不负重的距离变化不超过2cm，超过2cm为悬吊能力不良）第四十二页，共九十一页。假肢对线检查：评定生理力线是否正(Zheng)常，站立时有无身体向前或向后倾倒的感觉等穿戴假肢后残肢情况的检查：观察皮肤有无红肿、硬结、破溃、皮炎及残端有无接受腔接触不好，腔内负压造成局部肿胀等步态观察：注意行走时各种异常步态，分析产生原因，并予以纠正第四十三页，共九十一页。穿戴永久假肢后的评(Ping)定假肢穿着感觉、机能、步态、外观、耐久性等，通过精确的适配和对线来确定上肢假肢要检查悬吊带与操纵索系统是否合适假手功能检查：评定假手的开闭功能、协调性、灵活性，尤其是日常生活活动能力的情况第四十四页，共九十一页。正式假肢(Zhi)评定标准Ⅰ级完全康复，仅略有适感，ADL完全自理，恢复原工作，照常参加社会活动Ⅱ级部分康复，仍有轻微功能障碍，生活能自理，但不能恢复原工作，需改换工种Ⅲ级完全自理，生活能完全自理，但不能参加正常工作Ⅳ级部分自理，生活仅能部分自理，相当部分需依靠他人Ⅴ级仅外观、美容改善，功能无改善第四十五页，共九十一页。截肢后的康(Kang)复治疗第四十六页，共九十一页。心(Xin)理康复震惊、回避、承认、适应等四个阶段帮助患者迅速度过前两个阶段，认识自我价值，重新树立自尊、自信、自强、自立，对现实采取承认态度，积极投入恢复功能的训练中去做好患者及其家属的咨询工作，让其了解截肢后、伤残程度和假肢的选择；截肢后可能发生的并发症，介绍康复计划、方法、所需时间和费用等第四十七页，共九十一页。残肢的手术后(Hou)处理第四十八页，共九十一页。术后生(Sheng)活指导

翻身，坐起，上下移动等，轮椅的操作起床、穿衣等动作的练习第四十九页，共九十一页。第五十页，共九十一页。第五十一页，共九十一页。第五十二页，共九十一页。第五十三页，共九十一页。第五十四页，共九十一页。第五十五页，共九十一页。第五十六页，共九十一页。残(Can)肢的保健残端的清洁

皮肤红肿或有蹭伤后应停止使用假肢

注意接受腔的适配

注意残肢的愈合及疤痕

残肢萎缩和残肢套

选择合适的残肢袜的材料（厚度和设计）假肢的对线与截肢者的鞋跟有直接关系

假肢安装后，应坚持使用假肢

第五十七页，共九十一页。正确放置残肢体(Ti)位膝上截肢（AK）：髋关节应伸直且不能外展；膝下截肢（BK）：膝关节应伸直位第五十八页，共九十一页。残肢护(Hu)理及训练促使残端消除肿胀，早日定型，预防各种残肢病发生，保持残端关节活动范围和肌力，以适应装配假肢所需的良好的残肢条件第五十九页，共九十一页。教导增加肌力(Li)的运动第六十页，共九十一页。第六十一页，共九十一页。第六十二页，共九十一页。弹性绷带包(Bao)扎预防或减少残肢肿胀及过多的脂肪组织，促进残肢成熟定型先沿残肢长轴包扎，再斜向上方绕成螺旋状，大腿残肢应缠绕至骨盆部；小腿残肢应缠绕至大腿部；注意松紧度，越往残肢末端越紧，以不影响残端血液循环为宜24小时包扎，每天应换绷带4-5次注意残端卫生，每晚用水和肥皂清洗后擦干第六十三页，共九十一页。第六十四页，共九十一页。使用假肢(Zhi)前的训练全身运动训练：加强体能训练（轮椅篮球、坐地排球、引体向上、上肢拉力训练、水中运动、利用残端在垫上站立负重训练、背肌和腹肌训练、单腿站立训练等）残肢训练：ROM、肌力训练使用助行器的训练残肢缠绕绷带第六十五页，共九十一页。残端承重(Zhong)能力训练开始用棉带或手掌进行敲打残端

采用沙袋与残端皮肤相触

残端放置在木凳上身体中心向患侧移动，增加承重力第六十六页，共九十一页。截肢术后即刻假(Jia)肢装配20世纪80年代应用于临床在手术台上直接为患者制作石膏接受腔并安装临时假肢，术后即穿上临时假肢早期在床上坐起，在帮助下或借助步行器、助行杖完成上厕所优点与截肢术后早期假肢装配相似，缺点是无菌条件高，术后不便观察，以及因不适应残肢承重而导致创面血液循环障碍等第六十七页，共九十一页。传统假(Jia)肢安装采取弹力绷带和适当训练，使残肢肿胀消退，肌肉萎缩，再进行接受腔的取型和安装假肢需要很长的康复时间，缠绕弹性绷带无法得到稳定成熟的残肢穿上假肢后3个月内残肢会发生一定变化，导致接受腔不合适，需要重新制作接受腔，增加费用第六十八页，共九十一页。下肢即刻临时假肢的(De)训练术后第1天：在治疗师指导下在助行器内练习残肢站立负重，1-5分钟，承重不大于3.6（磅秤显示）术后第2天：每次站立5分钟，负重3.6kg，但次数增多，同时进行增强上肢肌力训练当站立时间延长后可在平行杠内训练站立平衡和试走，伤口未愈合时负重不大于7kg术后2周可正式在平行杠内练习行走，残肢最大承重7-10kg术后第3周，能用助行杖行走，负重不大于10kg伤口愈合拆线后大约在第2个石膏接受腔更换后1周时进行永久性假肢的测量第六十九页，共九十一页。截肢术后早期(Qi)假肢装配残肢伤口愈合后尽可能早的安装假肢，一般用石膏或热塑性树脂制作接受腔，在下部选用适当的支撑管及假肢部件制成临时假肢第七十页，共九十一页。早期假肢安(An)装的优点下肢截肢上肢截肢1、可使残肢早些成熟定型2、减少卧床，预防术后并发症，改善全身状态3、在制作正式假肢前可利用临时假肢在平行杠内训练，也可进行正常的步行训练4、患者穿戴临时假肢即可出院，早日回归社会；通过使用临时假肢获得步行的自信心1、可早日获得成熟定型的残肢，顺利地过渡到安装正式假肢阶段2、截肢术后立即安装或早期安装临时假肢，让截肢者连续整日使用2-3周后截肢者即能从心理上将假肢当作自己身体的一部分3、假手可在日常生活中发挥代偿作用4、可提高上肢假肢使用率第七十一页，共九十一页。第七十二页，共九十一页。下肢早期(Qi)临时假肢的训练穿戴临时假肢方法的训练站立位平衡训练迈步训练：先假肢侧迈步，过渡到假肢侧站立健肢迈步步行训练：平行杠、独立步行、转弯、上下楼梯、过障碍物、地面上拾物训练以及跌倒后起立训练等第七十三页，共九十一页。重心转移训(Xun)练重心左右转移

重心前后转移

重心转移训练

重心转移训练

重心转移训练

第七十四页，共九十一页。患侧在前(Qian)的重心转移训练

患侧在前的重心转移训练

患侧在前的重心转移训练

患侧在前的重心转移训练

健侧在前的重心转移患侧在前的重心转移

第七十五页，共九十一页。患侧迈步(Bu)训练健侧迈步(Bu)训练健侧迈步训练第七十六页，共九十一页。平衡训练a.脚的基本动(Dong)作训练

b.破坏平衡训练脚的基本动作训练破坏平衡训练第七十七页，共九十一页。截肢侧(Ce)髋屈肌群的牵张

第七十八页，共九十一页。步行训练

（1）患侧负重不充分时(Shi)

（2）步幅左右不均步幅训练1步幅训练2持沙袋的负重训练第七十九页，共九十一页。日常生活动(Dong)作训练坐下及站起训练第八十页，共九十一页。上下台(Tai)阶训练第八十一页，共九十一页。上下斜坡训(Xun)练正面上下第八十二页，共九十一页。上下(Xia)斜坡训练侧面上下第八十三页，共九十一页。跨越障碍(Ai)物第八十四页，共九十一页。穿(Chuan)戴正式假肢的条件残肢条件：残肢成熟定型是最基本条件，即经临时假肢的应用，残肢弹力绷带的缠绕，残肢已无肿胀，皮下脂肪减少，残肢肌肉不再继续萎缩，连续应用临时假肢两周以上残肢无变化，接受腔适配良好，不需要再修改接受腔训练情况：上肢假肢要完成ADL基本动作项目；下肢假肢要完