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文档简介

编号城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：申请时间：2015年1月6日山西省劳动和社会保障局印制填表说明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。三、机构类型为：医院、门诊部、诊所、社区卫生服务站、卫生所、其它。四、医疗机构向劳动和社会保障局提交本申请书时，要附加以下材料：1、医疗机构执业许可证副本及复印件2、医疗收费许可证副本及复印件；3、社会保险登记证及复印件;4、医务人员花名册、资格证书、执业证书及复印件；5、医务人员有效期内的健康证明；6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料；7、药品经营品种、收费项目及价格清单（医院提供盘片）；8、内部管理各项规章制度；9、房契或租房协议及复印件（医院除外）；10、医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单医疗机构名称机构类型综合医院医疗机构地址所在区晋中医院等级一级乙等执业许可证号法定代表人收费许可证号邮政编码社会保险登记证编号所有制形式民营主要负责人郭金生联系电话机构性质营利()非营利（）机构开业时间服务对象内部()社会()医疗服务面积M2开户银行及帐号是否独立法人是否医保管理部门负责人联系电话专职人数3兼职人数2床位情况核定床位数20实际开展数20急诊观察床3普通观察床10ICU床位CCU床位特需床位10诊疗科目内科中医科妇科专业急诊室医学检验科医学影像科X线诊断专业卫技人员构成类别总人数高级职称中级职称初级职称医师761护士66医技11药师22其它人员10合计26计算机设备服务器PC机打印机型号数量型号数量型号数量112科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数急诊室2普通观察6内科门诊1急诊留观3妇科门诊1X线放射科1中医科门诊1内科住院15检验室妇科住院2超声波1中医科住院3上年度业务收支和服务量情况项目名称2014年度2015年度1、业务收入（万元）其中：门诊收入（万元）住院收入（万元）2、门诊总人次次均费用（元）药品比例（%）3、出院总人次平均住院天数次均费用（元）床日费用（元）药品比例（%）申请内容申请城镇医疗保险定点医疗机构法定代表人签名（章）：申请单位印章年月日劳动保障部门现场检查情况面积与就医环境诊室设立情况医务人员资质医保药品数量药品效期管理药品进销存管理耗材药品进销存管理初审意见检查人200年月日受理时间年月日受理人签名：劳动保障部门审查意见

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