慢性病鉴定申请表_第1页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

范县职工医保门诊重症慢性病病种 鉴定范县职工医保重特大门诊慢性病病种 申请单位（加盖公章）： 单位编号：姓名医保卡身份证号

性别 男 年龄 51照片选择定点医名称一、重特大疾病门诊病种;(请在括孤内打√)1.HER2阳性乳腺癌（）2.晚期胃癌（）3.Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌（）4.外周T细胞淋巴瘤（5.晚期肾癌（）6.前列腺癌（）7.肝癌（）8.胰腺神经内分泌瘤（）9.肾血管平滑肌脂肪瘤（）10.多发性骨髓瘤（）11.多发性硬化（）12.肌萎缩侧硬化（）13.原发性免疫球蛋白缺乏症（）14.特发性肺纤维化（）15.黄斑变性（16.甲状腺癌（✔）17.急性早幼粒细胞白血病（）18.结肠癌（）19.直肠癌（）20.黑色素瘤（）21.套细胞淋巴瘤（）22.小淋巴细胞淋巴瘤（）23.性淋巴细胞白血病（）24.肠胃胰内分泌肿瘤（）25.肢端肥大症（）二、城镇职工基本医疗门诊重症慢性病病种1.慢性肾功能不全（非透析）（）2.强直性脊柱炎（）3.糖尿病合并感染或心、脑、肾、眼慢性并发症（）4.脑血管意外后遗症（）5.慢性阻塞性肺疾病（肝硬化（）7.慢性心力衰竭（）8.类风湿性关节炎（）9.系统性红斑狼疮（10.混合性结缔组织炎（）11.重症肌无力（）12.帕金森病（）13.干燥综合征（14.高血压并发症（）15.肺纤维化（不含特发性肺纤维化）16.骨质增生异常合征（）17.糖尿病胰岛素治疗（不含I型糖尿病）（）18.丙型肝炎（）19.原性痛风病（）治疗情况：（确诊医疗机构、时间，住院及门诊治疗情况）中国人民解放军总医院2018年5月1日至8日住院手术治疗卢铭顺本人或家属签名： 2019 年9 月23日提供病史资料

人人文库> 全部分类> 教育资料 > 作文作品

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论