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文档简介
超声波洁牙知情同意书尊敬的顾客:我们将竭尽全力给您提供最好的服务,同时为了保障您的健康安全和知情权,请仔细阅读一下内容:超声波洁牙俗称是洗牙,是通过超声波的高频振动,去除牙齿上的牙结石、烟渍和茶斑,对牙面的损害非常小,有利于口腔健康。一次洁牙需要30分钟—2小时,每年需洁牙1—2次。一、洁牙原因:牙石及附着牙表面上的菌斑是引发牙周病的重要病因,牙石本身刺激牙龈,加上细菌霉素导致牙周组织发炎,牙龈红肿、出血、化脓、牙槽骨吸收,最后造成牙齿松动,脱落。
二、在超声波洁牙前,医生需要综合分析您的身体状况,以减少治疗风险和术后不良反应。请如实填写以下事项,如因隐瞒病史,造成不良后果,由您自行负责。置有心脏起搏器有¨无¨有无麻醉过敏史有¨无¨有无血液病(急性白血病、再生障碍性贫血等)有¨无¨有无病情未控制的糖尿病、高血压有¨无¨有无传染性疾病,或传染性疾病接触史(艾滋病、乙肝等)有¨无¨三、现将有关术中和术后可能出现的不良反应和并发症向您详细说明:1、治疗期间可能出现轻度牙龈疼痛和出血。菌斑、牙结石刺激牙龈发生炎症,炎症越严重,牙龈出血也越明显;自身血液疾病也会引起牙龈出血,需请内科治疗。2、治疗后牙根暴露后可能出现牙齿冷热等敏感症状,可在洁治后短期内避免接触过冷过热食物,多数顾客能逐步自行缓解,必要时需进一步检查。3、牙龈有炎症时会红肿,炎症消退后牙齿间可能出现缝隙或缝隙变大,可能出现患牙暂时性松动等症状一般可自行改善。4、超声波洁牙能使牙齿清洁美观,但不能增白牙齿,也不能去除其他原因引起的口臭,如需增白牙齿,需另外预约进行美白治疗。5、因工具所限,牙齿窝沟点隙等处的牙面烟渍、茶或咖啡渍等不可能被全部清除。6、正规的超声波洁牙并不会对您的正常牙体组织、充填物、修复物、种植体等产生直接损害。但若牙体组织缺损过大、存在继发龋、不良修复体,可能出现松动、脱落、或牙体组织折断,这并非超声波洁牙本身所导致。
上述内容医生已向我详细解释,我已完全理解。我愿承担治疗可能出现的风险,并遵从医嘱,配合医生完成全部治疗。
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