管饲肠内营养的护理

管饲肠内营养的护理重症医学科

Today

对营养支持的更深刻认识

肠内营养比肠外营养

更符合生理肠内营养，护理很重要

国内外文献，资料回顾肠内营养胃肠道并发症多见，有报道腹胀,腹泻发生达46%误吸，返流的发生率有11.5%出现并发症后,不敢再用肠内营养

提高患者的耐受能力规范实施管饲技术和日常护理肠内营养，护理很重要并发症的预防调“三度”浓度、速度和温度肠内营养并发症观察

胃肠道并发症返流、误吸机械性并发症患者营养评估营养途径选择肠内营养，护理很重要54三四肠内营养的适应症、禁忌症肠内营养的供给途径

主要内容肠内营养的应用原则一肠内营养的概念

二肠内营养常见并发症六五肠内营养投给前的注意事项营养支持

肠外营养（TPN）

肠内营养（EN）

一、肠内营养的概念

是指经肠道用口服、鼻胃（肠）管或胃肠造瘘来提供可满足、超过或补充机体代谢需要的营养物质及其它营养素的支持方式。否

管饲喂养否

膳食摄入是

膳食摄入>80％需要量是胃肠道是否有功能肠外营养二、肠内营养的应用原则意识障碍昏迷?高代谢营养不良消化道瘘?

脏器功能障碍口、咽食道手术吞咽咀嚼困难

适应症三、肠内营养的适应症小肠广泛切除术后早期

严重腹泻麻痹性、机械性肠梗阻

上消化道出血严重吸收不良综合症严重呕吐SAP急性期

空肠瘘三、肠内营养的禁忌症

先天性氨基酸代谢缺陷病四、肠内营养的供给途径供给途径

口服管饲技术鼻十二指肠管鼻空肠管鼻胃管鼻肠管胃造瘘管空肠造瘘管肠内营养途径选择肠内营养途径误吸危险有无鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管经皮内镜下空肠置管（PEJ）

经皮内镜下胃造口（PEG）时间长于6周经鼻胃管置入术

术中胃/空肠造口经皮内镜下胃/空肠造口(PEG/J)经皮透视下胃肠造口腹腔镜下胃肠造口营养管放置途径经鼻空肠管置入术鼻胃（肠）管途径经皮内镜引导下胃造口经皮内镜引导下空肠造口抬高床头30~45º1确认管道在位、通畅2调节“一量三度”3检查胃潴留4五、肠内营养投给前的注意事项营养管位置的确定营养管错位并使用被认为是肠内营养最大的风险MethenyNA,TitlerMG.Assessingplacementoffeedingtubes.AmJNurs.2001;101(5):36-45.McClaveSA,DeMeoMT,DeLeggeMH,etal.NorthAmericanummitonAspirationintheCriticallyIllPatient:consensusstatement.JPENJParenterEnteralNutr.2002;26(6suppl):S80-S85.JClinNurs.2008Sep;17(17):2257-65Ifnotcarriedouteffectivelyharmfulconsequencesmayresultleadingtoincreasedmorbidityandevenmortality营养管的位置确认回抽胃液看有无气泡溢出听气过水声研究认为用回抽胃内容物的方法判断胃饲管位置的准确率只为50%使用听诊的方法的准确率为84%KearnsPJ,DonnaC.Acontrolledcomparisonoftraditionalfeedingtubeverificationmethodstoabedside,electromagnetictechnique[J].JPENJParenterEnteralNutr,2001,25:：210-215管饲肠内营养管的位置确认ChestX-rayquiz.Naso-gastrictubeinagoodposition

放射学是确定饲管位置的最可靠的方法ChestX-rayquiz.Naso-gastrictubeinagoodposition.IntensiveCritCareNurs.2009Feb;25(1):51-2.Links安全管理---标识贴

非静脉用药标识管饲肠内营养管的固定肠内营养喂养方式分次投给间歇性或持续重力滴入使用营养泵间断或持续输入肠内营养输注方式比较

优点缺点适应证一次性输注操作简单胃肠道并发症多

仅适用于插鼻

胃管和胃造口

的患者间歇性输注操作简单

患者有较多的活动时间胃肠道并发症

仍较多适用于鼻饲喂养

的患者连续输注胃肠道并发症最少营养吸收最好活动时间少危重病人及空肠造口的患者持续OR间歇间歇性管饲更符合生理：优于持续鼻饲Nurses

can

improve

patient

nutrition

in

intensive

care

JClinNurs.2009Sep;18(17):2406-15.Epub2009Jun15持续OR间歇提倡使用肠内营养输注泵病人的胃肠道并发症最少，营养吸收最好减少护理工作量当胃管阻塞或胃内压增高时，营养泵能提供及时报警，防止胃内压一过性增高，保证了胃肠内营养的持续性。危重病人一定要采用匀速持续滴注的方式持续OR间歇当然，轻病人也可采用另外两种方式应严格监控胃肠道并发症随时根据病人耐受情况作相应调整选择安全的输注方式肠内营养的日常护理需避免营养液被污染

配制前要洗手,配制的容器要清洁配好的溶液在室温下放置不得超过4h,冰箱内(4℃)保存不得超过24h

简单。。。。却很重要。。。。。。肠内营养的日常护理营养液的浓度、容量、速度和温度增加对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受改善EN耐受性早期EN(24–48小时内，经鼻胃管/胃造口管，标准EN配方)可用于无严重肠道功能障碍的患者如果EN无法耐受，则使用促动力药(胃复安,红霉素)如果鼻胃管喂养无法耐受或如果有明显的误吸风险，则使用小肠喂养泵输入可改善耐受性并大大降低误吸的风险ADavies,SCCMNutritionMeeting,Chicago2008肠道喂养安全性评估

危重病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取上胸部抬高30－45度体位。如果病人的情况不允许，则尽量使病人上胸部抬高。（D级）经胃肠内营养的危重病人应定期监测胃腔残留量。（E级）推荐意见:

重症患者在接受肠内营养(特别经胃)时应采取半卧位，最好达到30～45度(D级)检查气管套管的气囊压力胃腔残留量评估通常需要每6小时后抽吸一次胃腔残留量

如果潴留量≤200ml，可维持原速度或减速增加胃动力药如果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/hr

如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度机械性并发症感染性并发症胃肠道并发症代谢性并发症肠内营养的并发症并发症

感染性并发症—误吸

机械性并发症—堵管六、肠内营养的并发症

胃肠道并发症—腹泻

代谢性并发症—高血糖机械性并发症-管道堵塞注入药物、选用导管的管径过细、营养液稠厚、冲洗不充分等特别是鼻肠管，药物或营养液粘附管壁喂养管的冲洗连续输注营养液时，应每4-8小时用无菌生理盐水或灭菌水冲洗管道一次。每日输注完毕后，均应冲洗管道脉冲式冲管手法管道堵塞怎么办？用导丝通（危险）用针筒从大到小再从小到大抽温热开水冲、可乐、碳酸氢钠冲糜蛋白酶稀释少量后冲管溶各种方法都无效，无奈之举

拔管！一旦堵管，即刻用温开水加型号小的针筒，加灌肠器上的接头，反复抽吸，胰酶溶于碳酸氢钠后冲管胃肠道并发症-腹泻最常见的并发症,常发生于EN开始,空肠灌注过速,血清白蛋白低下时,在EN的同时经静脉补充白蛋白皮肤预防护理——失禁性皮炎减量,减速,视情应用调节肠道菌群药物或止泻药失禁性皮炎（IAD）皮肤长期暴露在尿液和粪便的侵蚀中，所造成的皮肤损伤Blizz在59558名家庭照护患者中发现59.8％的患者有失禁问题，其中39.7％是大小便失禁，12.4％是单纯大便失禁，7.7％是单纯尿失禁

BlizzDZ,SavikK,HarmsS,FanQ,WymanJF.(2006).Prevalenceandcorrelatesofperinealdermatitisinnursinghomeresidents.NursingRes.2006;55:243-251Junkin,Selekof报道21.5％的失禁患者会发生失禁性皮炎

JunkinJ,SelekofJL.Prevalenceofincontinenceandassociatedskin

injuryintheacutecareinpatient.JWoundOstomyContinenceNurs.

2007;34:260-269pH值对皮肤的影响

正常皮肤pH值为5.5－5.9，呈弱酸性

弱酸的环境起到了多重保护作用

高pH值会损伤脂质、降低角质细胞附着力和增强其溶解性尿液粪便

潮湿PH值

尿素氨

活性酶

水样便

真菌（白色念珠菌）在潮湿环境中，摩擦力对皮肤的损伤要比以往增加2倍尿液、粪便↑尿素↑PH↑细菌↑皮肤通透性↓皮肤屏障性皮肤脆弱细菌过渡滋生感染摩擦

压疮

失禁性皮炎

原因压力、摩擦力、剪切力潮湿的环境部位骨突处皮肤皱褶处、会阴部形状单一、多呈圆形多呈弥散性、镜面性深度出现3、4期较深的伤口多呈浅表性坏疽黑色的坏疽没有坏疽边缘边缘清晰边缘模糊、不清晰颜色非苍白性发红、黑色坏疽、黄色腐肉红色但不均匀的分布、周边皮肤粉、白相间失禁性皮炎与压疮的区别资料来源：MikelGary.etal.(2012).Incontinence-AssociatedDermatitis:AComprehensiveReviewandUpdate.JournalofWoundOstomyContinenceNursing,2012;39(1),61-74因素失禁性皮炎I期压疮II期压疮皮肤环境暴露于尿液或粪便压力、剪切力或活动受限压力、剪切力或活动受限部位尿液或粪便容易积聚的皮肤皱褶处骨突或外来压力受压部位骨突或外来压力受压部位伤口床颜色有光泽的、发红，没有腐肉非苍白性发红粉色或红色开放性伤口，没有腐肉伤口周边皮肤颜色红色、炎性正常，可能触及肿胀正常，可能触及肿胀涉及皮肤区域特点斑点状、外观不均一单一区域出现红斑边缘清晰的溃疡疼痛灼伤、瘙痒、刺痛锐痛，一般无瘙痒锐痛，一般无瘙痒气味尿液或粪便气味无无气味，除非发生感染失禁性皮炎与I、II期压疮的区别资料来源：Joyce,M.etal.(2011).MASDPart2:Incontinence-associateddermatitisandIntertriginousDermatitis.JournalofWoundOstomyContinenceNursing,2011;38(4),359-370IAD的分级轻度：皮肤完整，有轻度发红和不适中度：中度发红，皮肤剥脱，小水疱或小范围部分皮层受损，伴有疼痛或不适重度：皮肤变暗或呈深红色，大面积皮肤剥落受损、水疱和渗出资料来源：NancyChatham(2012).Howtomanagerincontinence-associateddermatitis.WoundCareAdvisor,May/June2012,Issue1,Number1确定需要进行失禁性皮炎风险评估的患者以往患失禁性皮炎和或已愈合压疮所留下的痕迹或颜色改变且无法恰当地护理或无法自我照顾及沟通者。24h内出现3次以上无法控制水样便的排泄患者；出现尿失禁和（或）大便失禁的患者。

IAD的评估选择合适的失禁性皮炎风险评估工具推荐使用由美国国家压疮顾问小组颁布的实用性诊断工具——失禁性皮炎干预工具选择合适的评估时机和频率高危患者在入院2h内进行初次评估。之后每班进行评估确定评估部位尿失禁引起的失禁性皮炎常发生于大阴唇、阴囊皱褶；大便失禁引起的失禁性皮炎常发生于肛门周围判断失禁性皮炎的分级情况通过视诊和触诊评估失禁性皮炎的分级情况。

IAD的评估IAD护理三部曲1、清洗（Clean）-

无香味、无刺激性、接近皮肤PH值2、润肤（Moisturize）-

保湿剂或润肤剂3、隔离保护（Protect）油膏类或丙烯酸酯类-

使用一次性护理用具清洗（Clean）清洗皮肤动作要轻柔，不要用力摩擦皮肤。采用一次性软布，移除脏物；不可用擦拭法，尽量采用冲洗或轻拍式清洁；水温不可过高。皮肤清洗液最好是无香味、无刺激性，接近皮肤的PH值。失禁患者不建议使用肥皂来清洁会阴皮肤目前国际通用免冲洗的皮肤清洁液，国内还不多见。使用一种3合1的皮肤清洗液，同时完成清洁、润肤和保护的作用，还没有在国内流通使用。

IAD的防治清洗（Clean）在IAD的预防上，弱酸性、免冲洗的皮肤清洗液要好于“肥皂＋清水”从前现在

润肤（Moisturize）

大部分清洗液都会含有保湿剂或润肤剂。保湿剂（如甘油）作用是锁住角质层的水分；润肤剂作用是填补角质层细胞间的脂质，使得皮肤表面更加的光滑并能填补皮肤屏障间的小裂缝。临床护理人员指出，润肤剂要比保湿剂更加有效，因为IAD的时候皮肤并不需要那么多的水分。

IAD的防治隔离保护（Protect）

皮肤保护剂使用是保护皮肤角质层不受刺激性液体的侵蚀；皮肤保护剂也要有一个正常的经皮水汽透过率，以保证长时间使用不会引起皮肤浸渍。常见的皮肤保护剂有两类：油膏类：如氧化锌、二甲基硅油等；液体状的丙烯酸酯。

相关文献表明使用液体状的丙烯酸酯皮肤保护剂优于油膏类产品。推荐使用不含酒精的皮肤保护剂

IAD的防治润肤剂在IAD的防治上，润肤剂要比保湿剂更有效果皮肤保护剂是在皮肤上形成一层密闭或半透性的保护层，以此减少尿液或粪便对于皮肤的刺激IAD护理流程

及时更换污染床垫

弱酸性免冲洗液清洗皮肤，并轻轻拍干定期使用不含酒精皮肤保护剂必要时使用润肤剂结构化的失禁性皮炎护理方案

执行结构化的失禁皮肤护理方案联合压疮预防措施，能够显著降低IAD、I期和II期压疮的发生

实施结构化的失禁皮肤护理方案，能减少产品消耗和护理时数，从而降低总体成本

诊断目标具体措施皮肤面临损伤的危险（受到尿液或粪便的侵蚀）保持皮肤的完整性，尽可能少的暴露在尿液或粪便之中，特别是要减少会阴及皮肤皱褶处红斑运用相关评估工具进行风险评估使用生理盐水清洗皮肤避免使用浴盆对会阴皮肤进行护理，因为浴盆大部分情况下都存在污染情况动作要轻柔，不要用力的擦洗皮肤，清洁完成后，用柔软纸巾拍干皮肤使用不含酒精的高分子聚合物皮肤保护剂，减少尿液或粪便对皮肤的刺激将皮肤护理产品放在床边，以方便他们使用皮肤破损促进皮肤愈合，尽可能的减少皮肤的红斑、疼痛和真菌感染有效执行之前的预防措施使用不含酒精高分子聚合物皮肤保护剂，皮肤溃破严重时可联合造口粉一同使用注意继发性真菌感染，必要时进行抗真菌治疗治疗大小便失禁或让尿液和粪便不接触到皮肤胃肠道并发症-腹胀促胃肠动力药胃复安红霉素纳洛酮针灸穴位注射新斯的明中药灌肠芒硝敷脐代谢性并发症-高血糖选用对血糖影响小的营养制剂检测血糖变化必要时应用胰岛素感染性并发症-误吸

多发生于昏迷、吞咽和咳嗽反射减弱、胃排空延迟和食管反流的病人。吸入性肺炎是EN最严重的并发症,重在预防。首选空肠营养

误吸的预防早期喂养与延迟喂养（VAP：30.7%与49.3％）喂养方式胃残余量、胃肠功能的判断声门下分泌物的清除误吸误吸前误吸后附：预防措施内容1、每个病人必须床头抬高