肠内营养的护理

肠内营养的护理胃肠外科

霍

蕊2013年11月21日肠内营养的定义

健康指导肠内营养的护理

肠内营养的适应症及禁忌症肠内营养的护理及并发症1掌握肠内营养的定义2熟悉肠内营养泵的使用3学习目标4了解肠内营养的途径掌握肠内营养的护理及并发症4

肠内营养的定义

肠内营养：指经胃肠道，包括经口或喂养管，提供维持人体代谢所需营养素的一种方法。

喂养管包括胃管、胃造瘘管、鼻胃管、鼻肠营养管、空肠造瘘管。我们科室常见的营养管食管

胃十二指肠

空肠降结肠回肠乙状结肠直肠横结肠升结肠盲肠消化道的组成及功能胃肠道是一连续的管道，自口到肛门，长约4.5m。包括口、咽、食道、胃、小肠、大肠，还有许多附属器官。主要功能包括摄入、消化、吸收和排泄。咽部食物与气体的通道。咽肌收缩，可将食物送往食管内，同时关闭至喉、鼻腔的入口。消化道的组成及功能食管是连接口腔、咽腔和胃的通道，全长25—30cm。食管通过有节律的收缩和扩张动作将食物送至胃内。胃胃将块状食物的质地变成半液体状的混合物，即食糜，再将食糜慢慢排至小肠。胃也能吸收部分营养。消化道的组成及功能小肠食糜在小肠会与来至小肠、胰腺、胆囊及肝脏的消化酶混合、搅拌在一起。小肠内的消化酶可作用于淀粉、糖、蛋白质和脂肪，消化后的大多数产物可在小肠被吸收,剩余的产物再随着蠕动波由小肠推至大肠。大肠主要功能是吸收水分与营养素、制造维生素、形成粪便及排泄消化的废产物。

胃的功能于手术后1-2d恢复正常

Rothine:小肠的蠕动和肠鸣音术后2h开始恢复

一般手术后24h开始经手术中放置鼻肠管/空肠造口管滴注Baskin:小肠的功能在术后6-12h恢复正常术后早期肠内营养的理论依据临床治疗，从肠内营养开始临床治疗，从肠内营养开始肠内营养与肠外营养相具的优点全面、均衡、符合生理维护胃肠功能可保护肝功能提高机体免疫力降低高分解代谢经济又安全肠内营养的适应症与禁忌症适应症：凡有营养支持指征、胃肠道有功能可利用的病人都有指征接受EN.如:吞咽和咀嚼困难如：食道癌意识障碍或昏迷，无进食能力者消化道疾病稳定期如消化道瘘，短肠综合症高分解代谢状态，如严重感染、手术创伤及大面积烧伤者慢性消耗性疾病如结核、肿瘤肠内营养的适应症与禁忌禁忌症：肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、腹泻及休克均是肠内营养的禁忌症,吸收不良者当慎用。肠内营养制剂的分类极其选择

肠内营养种类繁多，根据其成分可分为要素膳、非要素膳、组件膳食和特殊膳四类。我们科室常用的四种要素膳的特点优点：分子量小成分明确不需消化或仅稍需消化，容易吸收无渣缺点：口感差渗透压高，容易产生渗透性腹泻没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用整蛋白制剂的特点整蛋白氮源大分子，接近等渗口感好价格低刺激肠粘膜作用强需要完善的消化吸收功能肠内营养制剂的选择

膳食的选择主要取决于胃肠道功能，对于胃肠功能正常者，应采用整蛋白为氮源的制剂，不但价格便宜，而且对于大分子物质刺激粘膜生长的作用大于小分子，可以避免肠粘膜萎缩，对于胃肠道功能低下者，则应采用要素膳，因为他们容易吸收，刺激消化道分泌的作用较弱。肠内营养的途径

口服鼻胃管

鼻空肠管

经皮内镜下胃造口（PEG)

经皮内镜下空肠造口术（PEJ）

术中胃/空肠造口

经肠瘘口营养肠内营养的护理（一）心理护理

1.行肠内营养前应提前告知病人，使其有一定的心理准备和适应时间。

2.向病人介绍肠内营养的优点及对治疗原发病的益处，必要时介绍治疗成功的典型病例以增强病人的信心。肠内营养的护理（一）心理护理

3.在治疗过程中及时处理出现的问题，增加病人的安全感。

4.对长期应用者可向其介绍具体应用方法，使病人掌握一定的应用技术，以便参与到实施过程中。肠内营养的护理（二）输注的护理

1.输注导管和营养液容器应每日更换一次。

2.注意营养液的浓度、速度、温度和容量。浓度：由低到高。速度：由慢到快速度，开始30—60ml/h为宜，以后增加至80ml/h，3—5天后可达100ml/h左右。肠内营养的护理（二）输注的护理

温度：要适宜，使用时以38-40度为宜，天冷时要加温。

容量:一般开始可先输葡萄糖盐水500ml，然后再给予肠营养液500—1000ml左右。如病人无不适可逐日增加量及浓度，（先增加量，后增加浓度），二者不可同时增加，一周可增至病人所需营养量。肠内营养的护理（二）输注的护理

3.导管的护理（1）妥善固定导管，这是防止导管移位脱出的重要措施。（2）注意观察导管穿出鼻孔或皮肤的标记变化。（3）管道冲洗，在管饲喂养期间应定时冲洗管道，每4小时用20毫升灭菌注射用水冲洗管道以防管道堵塞。肠内营养的护理（二）输注的护理

3.导管的护理

（4）药物不可直接加入营养液中，因为药物会影响营养液的物理稳定性，引起营养液粘稠度，颗粒大小的变化和营养液凝结，导致管道堵塞；药物和营养液的混合还会出现配伍不当，从而导致药物吸收的减少。肠内营养的护理（二）输注的护理

3.导管的护理

如需喂养管给药应将片剂充分压碎后用水溶解，再通过喂养管给药，给药前后应冲洗管道，防止药物与营养液相互作用。肠内营养的护理（二）输注的护理

4．合适的体位：根据喂养管位置及病情，置病人于合适的体位。伴用意识障碍、胃排空迟缓、经鼻胃管或胃造瘘管输注的病人应取半卧位，以防营养液反流和误吸。经鼻肠管或空肠造瘘管滴注者可取随意卧位。肠内营养的护理（二）输注的护理

5.严密观察病情：若病人突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的痰液，应疑有喂养管移位并致误吸的可能，应鼓励和刺激病人咳嗽，以排出吸入物和分泌物，必要时经鼻导管或气管镜清除误吸物。肠内营养的护理（三）口腔护理

大多数经鼻腔置管的病人会用口呼吸，导致口腔和舌干燥，管饲时由于缺乏食物对口腔腺体的刺激而使唾液分泌减少，所以可让病人咀嚼无糖或无糖酸味果糖以改善口腔异味，必要时口腔护理一日两次。肠内营养的护理（四）肠内营养泵的运用为了使病人的胃肠道能适应高渗的配方饮食，最佳的输注方式是慢速持续均匀输入，肠内营养泵能解决这些问题。肠内营养的护理

下面我们就以鼻肠营养管为例介绍一下肠内营养的操作过程及肠内营养泵的使用。水、电解质平衡失调5误吸及吸入性肺炎2腹泻与便秘3肠道功能紊乱4肠内营养的并发症及其防治喂养管的并发症1血糖紊乱:高血糖症和低血糖6肠内营养的并发症及其防治1、喂养管的并发症放置鼻饲时，不慎误入气管，如注入营养液将产生严重后果。因此，通过抽吸、打气听诊或X线证实鼻伺管在胃肠内才可注入营养液。喂养管放置不当、径粗与质硬，可压迫十二指肠和空肠引起穿孔。应使用质地柔软，稳定性好的喂养管，小心插管。肠内营养的并发症及其防治2、误吸及吸入性肺炎虚弱、昏迷的病人，可因呕吐导致误吸，甚至发生吸入性肺炎。可采取床头抬高30度，注意喂养管位置、灌注速度、避免夜间灌注，检查胃充盈程度及胃内残留量等措施，有助于病人防治误吸及吸入性肺炎肠内营养的并发症及其防治3、腹泻与便秘腹泻的原因及防治：①脂肪吸收不良，可采用低脂肪要素膳；②高渗溶液，肠腔内渗透负担过重，改用等渗或稀释高渗溶液；③滴速太快，减慢速度或改用连续滴注；④溶液被细菌或真菌污染，导致细菌性或真菌性肠炎，注意无菌配置及运送，悬挂时间不超过8小时。肠内营养的并发症及其防治4、肠道功能紊乱症状包括肠痉挛、腹胀、恶心和呕吐。这是由于输入速度过快、膳食浓度高、量大或气味不佳、溶液浓度低和胃排空延缓引起。应根据病人具体情况，减慢输入速度或降低浓度，加入调味剂等。肠内营养的并发症及其防治

5、水、电解质平衡失调：

脱水、高钠、高氯、高磷和氮质血症的原因主要是水的供应不足，高钠高钾、高磷膳食而肾排泄功能不全引起。肾功能不全者要改用低钾低磷膳食。高血钾症时要进行血透析。肠内营养的并发症及其防治

6、血糖紊乱包括高血糖症和低血糖症：高血糖症是因病人应激状态、用高糖膳及糖尿病所至。防治方法为检测尿糖与酮体，给予胰岛素，减慢灌注速度改用高脂肪膳，增加水分。健康教育1、饮食摄入不足和营养不良对机体可能造成危害。2、经口和肠内营养有助于维护肠道功能。3、术后病人饮食是一逐步递增的过程。4、指导携带喂养管出院的病人和其家属进行居家喂养和自我护理。于输注营养液前后应用温开水冲洗喂养管，以避免喂养管阻塞。问题1、胃管输注时与鼻肠管输注时相比应注意那些？2、营养管分哪几种？3、如何通过喂养管给药？一、护理查房（一）定义（二）分类（三）目的及意义（四）内容及要求（五）护理查房的准备（六）护理教学查房程序（一）定义

护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质一种最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是护理管理系统中的子系统，与护理程序的系统相一致。以护理程序为框架的护理查房适用于各种类型的护理查房，目前这种查房方式在国内被普遍使用。（二）分类1、按查房性质分为：业务查房教学查房行政查房2、按护理能力分为护理组长查房护士长查房护理部查房（三）目的及意义业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，一般指的是疾病查房，也就是个案查房。目的是检查和指导具体病历的护理、解决现存的护理问题。教学查房：形式和疾病查房差不多，目的是巩固、学习书本上的知识，促进低年资护士、护士理论联系实际，提高实际工作能力。行政查房：是护理管理最基本、最重要的活动之一。具体有病室管理、基础护理、专科护理、药品管理、差错事故防范、护理书写等。目的是提高护理质量和管理水平、提高护士的整体素质。（三）查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式，促进了科室之间的交流，达到了资源共享和教学相长的目的，增进了科室内部的团结协作。（四）内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题；通过护理查房能促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。（五）护理查房的准备1、用物准备：根据病情携带必要的查房用品，以保证查房顺利进行。基本用物：查房车、血压计、体温计、压舌板、手消液、听诊器。专科用物：皮尺、打诊锤用品等。病人资料准备：医疗病历、护理病历、影像资料等。2、入室、出室顺序：入室顺序：责任护士、查房者、其他护士按职称由高到低排序、实习生。出室顺序：查房者、责任护士、其他护士按职称由高到低排序、实习生。（五）护理查房的准备3、站位：患者右侧：查房者病人左侧：依次为责任护士、其他护士、护生。（六）护理教学查房程序二、护理查体（一）定义（二）护理查体的原则（三）护理查体的准备（四）护理查体的方法（五）护理查体的内容（一）定义全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己的感官、专业知识并借助一些辅助工具，了解患者的身体状况，发现其阳性体征最基本的检查方法。检查过程规范有序，尽量减少受检者的体位变动，并注重受检者的隐私。（二）护理查体的原则是指护士应用视、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人生命体征及各个系统进行检查。顺序：上→下、左→右，前→后。原则：全面完整、手法正确、有爱伤观念、注意手卫生。（三）护理查体的准备1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器以及记录用的纸、笔等。2、环境准备：3、病人准备：4、护士操作前准备：（四）护理查体的方法1、视诊：最基本的检查方法之一，即用视觉来观察患者全身和局部状态的检查。内容：患者的全身的状态，如年龄、性别、营养状况、意识状态、面部表情、姿势体位、肢体活动情况、皮肤、呼吸、循环状况、分泌物及排泄物的观察，还有与疾病相关的症状、体征等一系列情况。（四）护理查体的方法2、触诊：通过手的感觉来感知患者身体某部位有无异常的检查方法。①.浅部触诊法：滑行触诊，用于体表病变、关节、软组织、前部血管、神经触诊。（四）护理查体的方法2、触诊：②.深部触诊：深部滑行触诊：放松腹肌，护士并拢2、3、4指逐渐触向腹腔脏器或包块，并在其上做上下左右滑动触摸，常用于腹腔深处包块和胃肠病变的检查。双手触诊：将左手置于被检查脏器或包块后部，并将其推向右手方向，既可固定又利于接近体表。多用于肝脾肾及腹部肿物的触诊。（四）护理查体的方法2、触诊：③.深压触诊：以右手并拢的2-3个手指逐渐深压腹壁，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。如阑尾压痛点、胆囊压痛点。④.反跳痛：手指深压的基础上迅速将手抬起，同时询问患者主诉及观察有无疼痛表情，引出反跳痛则提示腹壁有激惹。（四）护理查体的方法2、触诊：⑤.冲击触诊法：四指并拢取70-90°角置于腹壁相应部位上，作数次急速而有力冲击动作，观察腹腔脏器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾触及困难时。（四）护理查体的方法3、叩诊：用于胸腹部检查，观察肝脾肺、心边界大小，腹水情况，子宫、膀胱有无胀大等情况。①.间接叩诊法：以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其余手指稍微抬起，勿于体表接触，右手自然弯曲，以中指指端垂直叩击，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均匀适中。（四）护理查体的方法3、叩诊②.直接叩诊法：用右手指掌侧面直接拍击被检查部位，适用于胸腹部面积广泛的病变，如大量胸腹水、气胸等。清音：音调较低、音响较强、震动时间较长的一种叩诊音，是正常肺部的叩诊音。浊音：音调较高、强度较弱、震动持续时间短的一种叩诊音，产生于叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器，如心脏和肝脏的相对浊音区。实音：音调较浊音更高、强度更弱、震动持续时间更短的叩诊音，正常情况见于未覆盖肺组织的心脏和肝脏。病理情况见于肺实变和大量胸水。鼓音：音响较清音更强、持续时间更长的音响，见于叩击空腔脏器。正常情况见于胃泡区和腹部，病理情况见于肺内空洞、气胸和气腹。过清音：见于鼓音和清音之间的病态叩诊音，音调较清音低、音响较清音强。临床多见于肺气肿。（四）护理查体的方法4、听诊：用听觉听取患者身体各个部位发出的声音，分析判断不同的声音所代表的不同含义。①.直接听诊法；②.间接听诊法（四）护理查体的方法4、听诊：肺部啰音：干啰音：由于气流通过狭窄或部分阻塞的气道发生湍流产生的声音，呼气时最明显，高调干啰音即哮鸣音，低调干啰音即鼾声。局限分布见于支气管内膜结核、支气管异物或肺癌；广泛分布见于慢性踹息型支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。湿罗音：由于吸气时气流通过气道内稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂产生的声音，如开水煮沸时。以吸气末最明显。局限分布见于支扩、肺结核或肺炎；两肺底，见于左心功能不全所致肺淤血、支气管肺炎；两肺满布见于急性肺水肿、严重支气管炎。胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑，腔内少量液体起到润滑作用，呼吸时无声响。当胸膜炎症时，纤维素渗出，胸膜表面粗，出现摩擦音，随呼吸出现。见于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤等。（四）护理查体的方法4、听诊：心脏听诊：舒张期奔马律：心尖部最明显，见于心衰、急性心肌梗死，