腹腔感染诊断及抗感染治疗专家讲座

腹腔感染诊疗及抗感染治疗腹腔感染诊断及抗感染治疗第1页腹腔感染诊疗及抗感染治疗腹腔感染分类腹腔感染常见原因腹腔感染预后腹腔感染诊疗腹腔感染治疗标准腹腔感染抗菌药品应用营养与免疫调控等支持治疗腹腔感染预防腹腔感染诊断及抗感染治疗第2页腹腔感染与腹膜炎腹腔感染（IAI）

□腹膜炎（多数）

□腹腔脓肿

□腹腔脏器感染腹膜炎

□不一定有感染腹腔感染诊断及抗感染治疗第3页腹腔感染腹膜炎腹膜炎腹腔感染腹腔感染诊断及抗感染治疗第4页任建安，黎介寿.中国实用外科杂志，,12（12）：940-942腹腔感染分类（治疗方式区分）单纯腹腔感染

□只需经过外科手术治疗复杂腹腔感染（CIAI）

□手术去除感染源后仍需要抗感染治疗连续状态腹腔感染（SIAI）

□弥漫性腹膜炎或多发腹腔脓肿及腹膜后脓肿

□单纯靠外科手术及抗生素治疗无法控制腹腔感染诊断及抗感染治疗第5页腹腔感染分类（感染取得地点区分）小区取得性腹腔感染感染发生于小区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药多为轻中度腹腔感染如有脏器功效不全、免疫抑制病人则归为重度腹腔感染医院取得性腹腔感染多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染可合并休克、脏器功效损害，多为重度腹腔感染可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。如产ESBL大肠杆菌，阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌腹腔感染诊断及抗感染治疗第6页腹腔感染诊疗及抗感染治疗腹腔感染分类腹腔感染常见原因腹腔感染预后腹腔感染诊疗腹腔感染治疗标准腹腔感染抗菌药品应用营养与免疫调控等支持治疗腹腔感染预防腹腔感染诊断及抗感染治疗第7页术后腹腔感染常见原因异物或炎症坏死组织存留消化液腐蚀刺激胰酶及毒素吸收肠内容物污染消化道瘘腹腔出血引流不充分营养不良及免疫功效低下术前糖尿病未能有效控制腹腔感染诊断及抗感染治疗第8页腹腔感染常见部位肝上膈面小网膜囊脾脏内侧肠间隙盆腔腹腔感染诊断及抗感染治疗第9页腹腔感染诊疗及抗感染治疗腹腔感染分类腹腔感染常见原因腹腔感染预后腹腔感染诊疗腹腔感染治疗标准腹腔感染抗菌药品应用营养与免疫调控等支持治疗腹腔感染预防腹腔感染诊断及抗感染治疗第10页JohnCM.MicrobesandInfection.腹腔感染预后相关原因

（Logistic多原因回归分析）伴有消化道出血：有病死率67%

无病死率11%年纪：<50岁病死率17%>50岁病死率45%血培养：阳性病死率70%

阴性病死率12%腹腔感染诊断及抗感染治疗第11页ClinicalInfectiousDiseases，，50：133-164腔内感染灶治疗失败原因初始干预延迟(>24h)病情严重(APACHEⅡ评分≥15分)高龄存在合并症及器官功效不全低白蛋白水平营养情况差累及腹膜或弥漫性腹膜炎无法充分清创或引流恶性肿瘤腹腔感染诊断及抗感染治疗第12页腹腔感染诊疗及抗感染治疗腹腔感染分类腹腔感染常见原因腹腔感染预后腹腔感染诊疗腹腔感染治疗标准腹腔感染抗菌药品应用营养与免疫调控等支持治疗腹腔感染预防腹腔感染诊断及抗感染治疗第13页腹腔感染诊疗临床症状和体征：腹膜刺激征，发烧，血WBC计数警觉老人及体弱病人无腹膜刺激征病原学：及时留取标本送涂片染色及培养腹腔感染诊断及抗感染治疗第14页ClinicalInfectiousDiseases，，50：133-164腹腔感染诊疗对于高危患者，应常规对感染部位进行培养。尤其是先前使用过抗菌药患者，发生耐药菌感染可能性更大(A—II)。留取标本进行培养，标本量最少1ml液体或1g组织，或更多，并正确转运到试验室。(A—I)。腹腔感染诊断及抗感染治疗第15页腹腔感染诊疗影像学检验B超：优点－便于床旁检验，引导脓肿穿刺引流缺点－受腹腔内肠袢积气影响CT：优点－了解感染灶部位、毗邻脏器相关改变，甚至肠壁炎症水肿，膈上膈下积液积气缺点－重症病人病人转运不便腹腔感染诊断及抗感染治疗第16页腹腔感染诊疗及抗感染治疗腹腔感染分类腹腔感染常见原因腹腔感染预后腹腔感染诊疗腹腔感染治疗标准腹腔感染抗菌药品应用营养与免疫调控等支持治疗腹腔感染预防腹腔感染诊断及抗感染治疗第17页腹腔感染治疗标准复苏处理感染源去除感染源清创坏死组织引流应用抗菌药品营养与免疫调控腹腔感染诊断及抗感染治疗第18页处理感染源经皮脓肿穿刺引流（PAD）剖腹手术：切除或转流感染源，适当消除坏死组织腹腔冲洗（腹腔双套管冲洗引流）腹腔开放疗法重视引流部位与引流方式腹腔感染诊断及抗感染治疗第19页腹腔感染诊疗及抗感染治疗腹腔感染分类腹腔感染常见原因腹腔感染预后腹腔感染诊疗腹腔感染治疗标准腹腔感染抗菌药品应用营养与免疫调控等支持治疗腹腔感染预防腹腔感染诊断及抗感染治疗第20页应用抗菌药品时机选择疗程腹腔感染诊断及抗感染治疗第21页使用时机临床怀疑腹腔感染在明确感染发觉前在取得细菌学资料前明确腹腔感染B超或CT腹腔穿刺手术明确有全身或局部感染症状在腹腔感染手术操作前紧随复苏之后，以防止有些药品毒性作用，如氨基糖苷类抗生素腹腔感染诊断及抗感染治疗第22页腹腔感染常见致病菌胃、十二指肠、近端小肠与胆道：革兰阴性或阳性需氧菌或兼性需氧菌远端小肠：不一样密度革兰阴性需氧菌或兼性需氧菌、厌氧菌如脆弱拟杆菌结肠：兼性需氧（大肠杆菌）或纯厌氧菌，链球菌、肠球菌亦常见腹腔感染诊断及抗感染治疗第23页小区取得腹腔感染轻、中度腹腔感染单一用药：

-内酰胺类/

-内酰胺酶抑制剂，如氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮／舒巴坦氨基糖苷类：丁胺卡那霉素联适用药：头孢菌素类：头孢唑啉或头孢噻肟＋甲哨唑喹诺酮药品：环丙沙星/左旋氧氟沙星/莫西沙星＋甲硝唑腹腔感染诊断及抗感染治疗第24页ClinicalInfectiousDiseases，，50：133-164小区取得腹腔感染重度腹腔感染单一用药：

-内酰胺类/

-内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯类：亚胺培南/西斯他丁、美罗培南氨基糖苷类：丁胺卡那霉素（不推荐常规使用B-Ⅱ)。联适用药：头孢菌素类：第三代或第四代头孢菌素，如或头孢三嗪或头孢他啶或头孢吡肟＋甲哨唑喹诺酮药品：莫西沙星＋甲硝唑单环类：氨曲南+甲硝唑经验性治疗无需覆盖肠球菌属(A-I)腹腔感染诊断及抗感染治疗第25页高危病人抗菌药品选择高危病人识别APACHEII营养不良心肺功效障碍急慢性脏器功效障碍免疫抑制（脏器移植、癌症、炎性肠病）需要使用超广谱抗菌药品第三代头孢菌素／

内酰胺酶抑制剂＋甲硝唑、四代头孢菌素+甲硝唑碳青霉烯类第四代喹若酮类抗感染药品腹腔感染诊断及抗感染治疗第26页疗程腹腔感染症状完全消除体温正常WBC正常胃肠道功效恢复在使用抗菌药品5~7天后，感染症状仍存在或复发，应深入调查，以调整抗菌药品CT或B超寻找残余或第二感染灶了解体液细菌培养与药敏结果腹腔感染诊断及抗感染治疗第27页小区感染治疗失败病人抗菌药品失败或重复发作感染住院时间较长或重复住院术前长时间使用抗菌药品出现耐药菌可使用超广谱抗菌药品，如同医院区得性感染腹腔感染诊断及抗感染治疗第28页注意！即使有些临床试验证实超广谱抗菌药品对小区取得性腹腔感染有效，但并无尤其优势轻中度腹腔感染病人不能随意使用治疗医院取得性感染药品可能会诱导耐药相对广谱抗菌药品反而有效、安全腹腔感染诊断及抗感染治疗第29页注意！氨基糖甙类药品药敏效果好但有听毒与肾毒最好能监测血药浓度防止血动力学不稳定病人仅适合用于青霉素或头孢菌素过敏病人，与喹诺酮类比较后再用腹腔感染诊断及抗感染治疗第30页医院取得性腹腔感染程度多属中重度致病菌多为耐药菌，如铜绿假单胞菌，表示ESBL大肠杆菌肠球菌可能参加感染腹腔感染诊断及抗感染治疗第31页经验性用药与目标性治疗在经验性用药前，取得细菌学资料，如腹腔脓液培养，血培养取得细菌培养与药敏结果后，依据治疗反应调整抗菌药品反应良好，不予更换无法控制感染时，更换用药除体外培养结果，还要结合病人特点腹腔感染诊断及抗感染治疗第32页目标性治疗克雷伯杆菌和大肠杆菌耐药，可能为ESBL。防止单纯使用三代头孢，可使用头孢哌酮+

-内酰胺酶抑制剂阴沟肠杆菌，枸橼酸杆菌对全部头孢、头孢西丁或头孢美唑耐药，要想到细菌可能高产AmpC酶，可用四代头孢或碳青酶烯类抗生素腹腔感染诊断及抗感染治疗第33页应用抗生素注意事项（1）浓度依赖性杀菌剂氨基糖苷类，喹诺酮类天天一次（2）时间依赖性抗菌药品β-内酰胺类每6~8小时一次腹腔感染诊断及抗感染治疗第34页应用抗生素注意事项碳青霉烯：亚胺培南/西司他丁：0.5-1gQ8H美罗培南：0.5-1gQ8H腹腔感染诊断及抗感染治疗第35页应用抗生素注意事项酶抑制复合制剂氧哌嗪青霉素/他唑巴坦：4.5gQ8H-Q6H头孢哌酮/舒巴坦：3gQ12H-Q8H腹腔感染诊断及抗感染治疗第36页应用抗生素注意事项万古霉素-0.5gQ6H或1gQ12H，肾功效不全调整剂量：首剂不减量，监测血药浓度：谷浓度10-15ug／ml替考拉宁-D10.2-0.4gQ12H，之后0.2-0.4gQD利奈唑胺-0.6gQ12H，无肾毒性，可序贯腹腔感染诊断及抗感染治疗第37页腹腔感染诊疗及抗感染治疗腹腔感染分类腹腔感染常见原因腹腔感染预后腹腔感染诊疗腹腔感染治疗标准腹腔感染抗菌药品应用营养与免疫调控等支持治疗腹腔感染预防腹腔感染诊断及抗感染治疗第38页预防重复打击:伴发感染肺炎CAPHRPHAPVAP血流感染(BSIs)原发性BSI无明确感染灶导管相关BSI继发性BSI，伴有其它部位感染灶腹腔感染诊断及抗感染治疗第39页尿路感染(Urosepsis)导管相关尿道感染(CAUTI)皮肤软组织感染手术部位感染（SSI)非手术部位感染蜂窝织炎坏死性蜂窝织炎与筋膜炎肠源性感染(肠道菌群异位)?腹腔感染诊断及抗感染治疗第40页MarshallJC，ChristouNV,MeakinsJL:Thegastrointestinaltract:the“undrainedabscess”ofmultipleorganfailure.Ann.Surg.218:111,1993胃肠道是没有引流也无法引流脓腔，是造成多脏器功效衰竭主要原因。腹腔感染诊断及抗感染治疗第41页缺乏腔内营养造成肠功效障碍腹腔感染诊断及抗感染治疗第42页腹腔感染治疗免疫营养1.免疫营养：如谷胺酰胺，Ω-3脂肪酸等改进肠道免疫屏障和全身免疫功效2.提供结肠粘膜特异能源物质：短链脂肪酸或膳食纤维3.提供正常细菌，如乳酸杆菌改进结肠屏障功效降低或消除肠道菌群易位腹腔感染诊断及抗感染治疗第43页腹腔感染治疗免疫及营养支持细胞免疫：胸腺肽制剂体液免疫：丙种球蛋白加强营养（首选：肠内营养）腹腔感染诊断及抗感染治疗第44页腹腔感染预防术前准备改进病人普通状态，提升机体应激能力术中降低术中出血，缩短手术时间术后确保引流通畅，尽早肠内营养，适当应用抗生素腹腔感染诊断及抗感染治疗第45页腹腔感染预防维护胃肠道屏障功效腔内屏障：a.化学物质形成屏障，如胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳铁蛋白、溶酶体b.机械原因形成屏障，如运动和粘液c.正常菌群产物形成屏障腹腔感染诊断及抗感染治疗第46页腹腔感染预防维护胃肠道屏障功效肠道粘膜上皮屏障免疫屏障：IgA，GALT，枯否氏细胞正常菌丛屏障注意腹腔压力腹腔感染诊断及抗感染治疗第47页腹腔感染预防传输1.医护人员手卫生：洗手，手消毒液2.预防病房内传输：感染病人器械相对固定，注意消毒污染物品严格处理耐药菌感染者隔离腹腔感染诊断及抗感染治疗