安全案例分析-228事故

平安案例：——

河北克尔化工有限责任公司“2.28〞重大爆炸事故一、案例概况2021年2月28日上午9时4分左右，位于河北省石家庄市赵县工业园区生物产业园内的河北克尔化工有限责任公司〔以下简称“河北克尔公司〞〕生产硝酸胍的一车间发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤。这起事故是近一个时期以来危险化学品领域发生的伤亡最严重的事故。爆炸后的断垣残壁

二、企业概况三、事故经过

爆炸的威力巨大，一车间夷为平地，生产装置区四周的管道、管廊架等设备设施受到了严重的破坏。〔一〕事故损失情况爆炸后生产车间的设备也被破坏殆尽。爆炸形成巨大的冲击波震碎了周边房屋的玻璃人员伤亡情况事故导致：25人死亡；4人失踪,46人受伤。爆炸事故中被炸伤的工作人员。爆炸后被抢救过来的现场操作人员。〔二〕事故救援组织情况在爆炸现场施救的消防官兵消防官兵搜救失踪人员，图示为抬出搜救到的遇难人员遗体。原料车间现场消防官兵正在施救四、事故调查五、事故原因初步分析

〔二〕企业平安管理不严格，变更管理处于失控状态。河北克尔公司在没有进行平安风险评估的情况下，擅自改变生产原料、改造导热油系统，将导热油最高控制温度从210℃提高到255℃。〔三〕车间管理人员、操作人员专业素质低。

包括车间主任在内的绝大局部员工文化水平不高，对化工生产的特点认识缺乏、理解不透，处理异常情况能力低，不能适应化工平安生产的需要。〔四〕厂区内边生产，边建设。事故企业边生产，边施工建设，厂区作业单位多、人员多，加剧了事故的伤亡程度。〔五〕平安隐患排查治理不认真。六、整改措施〔二〕切实加强“两重点一重大〞的平安管理。要尽快全面完成企业的危险工艺自动化控制系统改造；尽快启动涉及重点监管危险化学品的生产、储存装置和危险化学品重大危险源自动化监控系统改造完善工作，提高装置的自动化控制水平，增强装置的平安可靠性，减少现场操作人员，提高本质平安水平。要催促危险化学品企业切实加强变更管理，严格执行变更审批制度，履行变更程序，进行风险辨识和控制，消除平安隐患，不断提高平安生产水平。〔三〕进一步加强危险化学品建设工程平安设计管理，提高本质平安水平。必须由具备相应资质、相应能力的单位负责设计，工厂的布局要科学合理，选择成熟、可靠的生产工艺和设备，装备自动化控制系统；装置在设计阶段要按照?化工建设工程平安设计管理导那么?〔AQ/T3033-2021〕的要求进行危险与可操作性分析〔HAZOP〕，进一步消除设计缺陷，提高装置的本质平安水平。工艺设备平安可靠性、周边平安距离以及企业总体布局等平安设计内容进行全面、系统的论证和审查，从源头上消除平安隐患；要防止边生产、边施工建设，确实不能防止的，要采取有效的平安防范措施。〔四〕进一步严格员工的准入条件，强化培训教育，提高员工的素质。严格控制操作人员的招录条件，适度提高操作人员的准入门槛，涉及到操作要求高的装置，招录具有高中以上文化程度的操作人员、大专以上的专业管理人员，确保员工的根本素质；要持续不断地加强员工培训教育，使其真正掌握作业场所和工作岗位存在的危险因素及防范措施、应急预案和平安管理制度，切实增强平安操作技能。〔五〕进一步抓实隐患排查治理工作。深刻吸取事故教训，举一反三，防微杜渐，切实加强危险化学品平安管理，进一步加大平安隐患排查