妊娠期Rh阴性血.ppt

1、1,母胎Rh阴性血型不合的孕期监测与处理,临沂市人民医院陈英,概述,Rh血型抗原：第一号染色体-3对紧密连锁的等位基因。是恒河猴（RhesusMacacus）外文名称的头两个字母Rh血型抗原包括D、E、C、e五种，其抗原性依次递减，D抗原最早被发现且抗原性最强Rh阳性D阳性（DD/Dd）；Rh阴性D性阴(dd)A、B、O、AB四种主要血型的人，又都分别一分为二地被划分为Rh阳性和阴性两种。,概述,Rh阴性的分布因种族不同而差异很大，在白种人中的比例较高，约15%。在我国汉族及大多数民族妇女中Rh阳性血型约占99.5%，个别少数民族约为95%,Rh阴性者仅占0.340.5%。AB型Rh（D）阴性

2、者则更为稀有，仅有4/万左右。媒体称之为“熊猫血”。,概述,Rh阴性血型对产科的挑战,血源稀缺：高危Rh阴性孕妇发生严重出血时救治风险高；母胎Rh血型不合：胎儿或新生儿溶血，围产儿不良结局增加；对致敏的途径和因素认识不足；Rh阴性孕妇孕期的管理不规范（监测、预防和处理）。,Rh孕妇应视为高危妊娠,Rh溶血病,由于Rh阴性母体产生了针对Rh阳性胎儿血型抗原的特异性抗体，特异性抗体通过胎盘进入胎儿循环，引起胎儿红细胞破坏，从而发生进行性溶血。可引起胎儿贫血、心力衰竭、水肿，甚至死胎或新生儿死亡等严重后果。,患病风险,未行免疫预防的RH阴性孕妇妊娠RH阳性胎儿时，如无合并ABO血型不合，发生母胎同种

3、免疫风险为9.5-16%，其中90%发生在分娩期间；存在ABO血型不合时，发生风险至1.5-2%；人工流产后发生母胎同种免疫风险为4-5%，自然流产后为2%；侵入性宫内操作也增加至敏风险，其中羊膜腔穿刺为2%，绒毛活检高达50%。,母胎Rh血型不合致溶血的机制（经典理论）,母胎Rh血型不合,胎儿红细胞经胎盘入母体循环,母体致敏并产生IgM抗体,再次妊娠又有少量胎儿红细胞进入母体,母胎迅速产生大量抗D-IgG抗体，可进入胎儿循环，与胎儿红细胞结合发生溶血,常见的致敏因素,生育过Rh阳性的胎儿；既往接受过Rh不合血型的输血或有肌注血液史，分娩第一胎即易发生胎儿、新生儿溶血；既往有自然流产史或人工流

4、产史；既往输卵管妊娠破裂、葡萄胎史；妊娠期间发生产前出血（多在妊娠4个月以后）有少量胎血进入母体；绒毛、羊水或脐带血穿刺；分娩前的各种介入性操作（胎儿手术等）、外倒转术胎死宫内。外祖母学说：孕妇母亲为Rh阳性，其母怀孕时母亲的血有少量经胎盘进入胎儿体内而使之发生了初发免疫反应，这样当孕妇在第一次妊娠Rh阳性胎儿时，只要有少量胎儿血进入孕妇体内即可发生次免疫反应，故第一胎发病。,母胎Rh血型不合致溶血程度的影响因素,ABO血型：ABO血型不合对Rh血型不合具有保护作用，可以破坏进入母体的胎儿红细胞，降低宫内溶血发生率；妊娠胎次与父亲的Rh分型：若父亲为Rh阳性纯合子（DD）：妊娠次数越多，发生溶

5、血孕周越早，病情越重；若父亲为Rh阳性杂合子（Dd）：有分娩Rh阴性（dd）的胎儿,母胎Rh血型不合致溶血程度的影响因素,抗原的量：进入母体内的胎儿红细胞量及Rh阳性红细胞抗原簇量越多，越易发生且病情越重；胎儿性别：男胎发生水肿的风险和围产期死亡率分别是女胎的13倍和3.8倍；母亲免疫状态：无反应个体（30%）；还有些孕妇对Rh抗原刺激不敏感，产生的抗体效价低、亲和力弱。,妊娠期母胎监测_（1父亲及胎儿的血型鉴定）,母亲Rh阴性：建议查父亲的Rh血型分基因型（DD、Dd）绒毛活检羊膜腔穿刺脐带血穿刺母血中富集的胎儿细胞-FISH母血中游离的胎儿DNA（ccfDNA）,妊娠期母胎监测（2.母血不

6、规则抗体检测）,母亲Rh阴性：2次或多次妊娠者应筛查不规则抗体；抗D抗体滴度：应动态监测(初次妊娠预防注射抗D免疫球蛋白者不需要检测抗体)妊娠24周前每月1次，妊娠2436周每2周1次，妊娠36后每1周1次；抗D抗体滴度：1:2即有意义；1:16(也有学者认为1:32)，胎儿溶血、贫血风险高；如果孕妇已有严重的妊娠同种免疫性溶血病史，此次妊娠抗体滴度不适用于预测胎儿溶血的严重程度；抗-D水平:4IUmL，则需要每周进行一次超声检查，特别是MCA-PSV。,妊娠期母胎监测（3-胎儿超声监测）,临床监测和预测胎儿贫血及判断溶血严重程度的重要手段；超声指标：胎儿发育指标、血流频谱胎儿大脑中动脉收缩期

7、血流峰值（MCA-PSV）MCA-PSV预测胎儿贫血敏感性为88，特异性为82，准确性达85；MCA-PSV1.5MOM胎儿水肿超声声像:入胸腔积液、心包积液、腹水、皮肤水肿、胎盘增厚等,妊娠期母胎监测（4-胎儿脐静脉穿刺）,可以准确了解胎儿的贫血程度，是胎儿宫内治疗的重要诊断治疗技术；指征超声探查提示胎儿水肿；MCA-PSV1.5MOM；需行宫内输血治疗：确定贫血程度、决定输血时机；抽取脐血做相应的病因学检查。,妊娠期母胎监测（5）-胎儿宫内安全性评估,超声：生物物理学评分、羊水量、脐动脉血流频谱、大脑中动脉血流频谱、脐静脉或静脉导管血流频谱、生长发育指标、胎儿水肿的超声征象；电子胎心监护监

8、护时机:依据孕周、胎动、胎儿贫血程度、宫内治疗时机等个体化处理，原则上孕周越大，监护越频密。,妊娠期母胎监测-指南解读,美国母胎医学学会2015年发布了“胎儿贫血的诊断与处理临床指南”。提出孕期红细胞同种免疫的临床处理流程。,孕期监测,注意事项,1.判断Rh阴性孕妇是否致敏：所有Rh阴性孕妇首次就诊，均应行间接Coombs试验，筛查有无抗D抗体。（）已致敏；（）未致敏。根据既往妊娠时胎儿是否出现溶血，分为首次致敏和再次致敏。首次致敏者，定期监测抗体水平，如滴度超过临界值，建议监测胎儿大脑中动脉收缩期峰值流速（MCA-PSV）。再次致敏者，本次妊娠胎儿的受累程度较前次妊娠有加重的趋势，更可能需要

9、宫内干预。再次致敏者的抗体滴度不足以评估病情程度及胎儿溶血风险，故孕期不建议检查抗体滴度。,注意事项,2.血清间接Coombs试验的意义和临界值的确定：初次与再次致敏者的孕期处理不同。间接Coombs试验仅用于初次致敏孕妇的病情监测，且仅为筛查性试验。目前各机构实验室间的方法学不同，均应建立本单位的临界值，大多数中心的临界值为1（832）。初次致敏者，20孕周后滴度在临界值以下，可隔24周重复测定抗体滴度。如果达到或超过临界值，通常有2种选择，其一是行胎儿游离DNA检测Rh血型，或行羊膜腔穿刺，以明确胎儿Rh基因型；其二是行超声评价胎儿MCA-PSV5。,注意事项,3.孕妇血清间接Coombs

10、试验阳性者的后续处理：当初次致敏孕妇行间接Coombs试验阳性，建议先行胎儿父亲Rh基因型检查。父亲血型Rh阴性，临床无需监测；为Rh阳性纯合子，建议动态监测胎儿MCA-PSV。如测定胎儿父亲Rh基因型相对困难，建议行胎儿游离DNA测定血型，或行羊膜腔穿刺检测胎儿Rh基因型（告知介入性操作有致敏的可能，术后应给予Rh免疫球蛋白）。我国目前尚未普及母体血清游离DNA测定胎儿Rh（D）基因型技术。孕期初次致敏，且间接Coombs试验阳性者，检测胎儿父亲的血型。如胎儿父亲的血型为Rh阴性，孕期无需特殊处理；如为Rh阳性，建议行胎儿超声测量MCA-PSV。,注意事项,4.孕期测量MCA-PSV的意义：

11、需要对超声医师进行合理培训，推荐不同的超声医师同时对高危孕妇进行MCA-PSV测量。规范测量MCA-PSV的步骤。建议在胎儿安静状态下（无呼吸和运动）测量，至少重复测量3次，并取最高流速作为临床参考。如果血流方向和超声束的方向无法平行，建议调整角度后再次测量。建议自1820孕周起测量MCA-PSV，围产期后每周复查。,未致敏的Rh阴性孕妇的预防措施,1、第一次分娩Rh阳性婴儿后，于产后72小时内应用。2、若第一次预防成功，孕妇未产生抗D抗体，则在下一次分娩Rh阳性婴儿时应再次预防。3、流产后，不论是自然流产还是人工流产，均应给予预防。4、在羊膜腔穿刺后。5、产前出血、宫外孕、妊高征。6、产前预

12、防性注射。7、输入Rh阳性血后,因抗D抗体属IGg，通过胎盘，而对胎儿产生影响对可能怀有Rh阳性胎儿的Rh阴性孕妇给予抗-D免疫球蛋白治疗,未致敏的Rh阴性孕妇的预防指征,1.初次妊娠(怀有Rh阳性胎儿的Rh阴性母亲或无法确定胎儿血型时)；2.曾发生致敏事件，但孕期监测不规则抗体-抗D抗体滴度为阴性(孕28周时抗体仍为阴性的孕妇需预防注射)3.妊娠期间发生各种致敏事件包括分娩4.胎儿为Rh阳性血型,未致敏的Rh阴性孕妇的预防措施,时机与剂量妊娠12周内，致敏事件发生于72小时内，剂量至少250IU妊娠12-20周内，致敏事件发生于72小时内，剂量至少250IU。妊娠20周至足月：致敏事件发生后

13、72h内，需要做KleihauerTest(FMHTest)，并至少肌注抗D抗体500IU持续阴道出血者：每6周肌注一次抗D抗体分娩或20周后的死胎，需要行KleihauerTest，根据检验结果指导用药剂量；若果无法行KleihauerTest，应至少肌注抗D抗体500IU1500IU/72h内,已致敏的Rh阴性孕妇的治疗,母亲大剂量免疫球蛋白可反馈性抑制母体产生IgG可阻止IgG通过胎盘可与胎儿单核细胞、巨噬细胞表面的Fc受体结合起到封闭作用，阻止胎儿红细胞破坏妊娠20周后即给予免疫球蛋白治疗，每次10g，间隔13周1次。其他中药：询证依据不足，不推荐西药：vitK，vitC+25Glu；

14、吸氧；vitKE30mg。询证依据不足，不推荐。,已致敏的Rh阴性孕妇的治疗,母亲血浆置换指征：1:32-1:64，或滴度快速升高者，争议？时机：妊娠中晚期争议？频率：每周1-4次争议？量:1.01.5L效果：抗体滴度改变（下降、变化不大、升高）并发症：感染、心血管反应等。,胎儿贫血,正常血红蛋白为本孕周血红蛋白的0.84MoM，其中0.650.84MoM为轻度贫血，0.550.65MoM为中度，0.55MoM为重度。筛查胎儿贫血的最理想方式是测量胎儿的MCA-PSV。MCA-PSV1.5MoM，建议行脐静脉穿刺明确诊断。建议考虑为胎儿贫血、且可能需宫内输血的孕妇转诊至有诊疗经验的胎儿医学中心

15、。,胎儿宫内输血,指征：以胎儿血红蛋白浓度为标准，但目前国际上的指征均为红细胞压积0.30。途径：首选血管内输血。超声引导下脐静脉输血是应用最为广泛的途径。,胎儿宫内输血,并发症：20孕周接受手术者，发生操作相关胎儿丢失的比例最高（5.6%）；操作相关胎儿并发症通常与脐带局部并发症相关；短暂胎儿心动过缓是宫内输血最常见的并发症；其他潜在并发症。,胎儿宫内输血,术后处理：目前尚无证据支持行宫内输血同时需给予预防性抗生素；术后可根据孕周、宫缩情况决定是否继续应用保胎药物。宫内输血术后，应定期监测胎儿MCA-PSV，值1.69MoM，需行介入性操作；二次输血时机应个体化，根据胎儿状况、首次输血后胎儿红细胞压积、预计红细胞压积下降水平，而不能仅依靠胎儿MCA-PSV阈值决定。,胎儿宫内输血,输血后后终止妊娠时机：应权衡胎死宫内风险、胎儿贫血预后、再次宫内输血风险和早产风险等；3435孕周后不建议行宫内输血；宫内输血是一种相对安全的操作，可以明确改善胎儿贫血的状况，提高新生儿结局。,评估与终止妊娠,MCA-PSA持续高值（但1.5MoM）且妊娠已达38周时可考虑终止妊娠；妊娠35周且MCA-PSA1.5MoM，建议行羊膜腔穿刺监测羊水胆红素及胎肺成熟度；如胎肺已成熟，