胸痛的鉴别诊断和诊断流程

1、胸痛的鉴别诊断和治疗，宿松县人民医院心内科。胸痛的临床意义，胸痛(chest pain)原是从胸部或身体其他部位放射到胸部的疼痛原因多种多样，程度必须与疾病部位及重症一致的急性胸痛，胸部不适可能出现在医院急诊室的30种以上疾病，这种情况并不常见。胸痛的鉴别诊断最重要的是快速识别急性冠状动脉综合征(ACS)、主动脉夹层、肺栓塞、紧张性气胸等胸痛风险高的患者，如果错过诊断，将迅速采取可能导致死亡或严重并发症的措施。在紧急医疗中误诊的高风险患者的死亡率约为25%，是住院患者的两倍，可能引起一定比例的医疗纠纷。第二，如果排除低危险患者，放置骨、肌肉性胸痛、胃、食管疾病或焦虑症等非生物性的无意识性胸痛，

2、将这些疾病误认为是心因性胸痛，住进医院，会给患者和家人造成不必要的精神压力，浪费人力和物力，还会导致医院病床紧张。，动力学、胸痛的常见原因，1，胸壁病变皮肤和皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经瘤；肋骨软骨炎2，胸部长期疾病心绞痛；急性心肌梗塞；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵隔肿瘤；急性食道炎、食管周边炎、食道癌等3个，腹部器官疾病膈脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等右下胸部疼痛，经常向右肩放射；急性胰腺炎合并左下胸痛，脾梗塞，左肩放射4，其他：肩关节和周围组织疾病，急性胸痛诊断思路、病史、体检、辅助检查(ECG、胸部等)、检查等

3、胸统计心源性(冠状动脉)或非心源性判断危险、胸痛特征的详细内容、部位、放射疼痛性质、范围时间(发作和持续)原因、 血流动力学异常低血压和/或颈静脉伴随的主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛暗示胸痛很危险(心包填塞、急性心肌梗塞、大面积肺栓塞、主动脉夹层)。胸痛的特点和相关疾病、呼吸困难的胸部压迫：从ACS、PE胸痛到单个双肩放射、低血压、舒张末期本马律或汗：AMI胸痛、无力感、呼吸困难(呼吸频率突然增加)、晕厥、咯血、心脏停止：PPS二尖瓣脱垂-平相位置；食管裂孔疝-位置，胸痛的特点及相关疾病，咳嗽伴胸痛：气管、支气管、胸膜炎引起的胸痛吞咽障碍：食管、纵隔疾病引起的胸痛咯血包括肺结核、肺栓塞、原发

4、性肺癌、体检，皮肤：苍白的皮肤，出汗，心肺：呼吸异常，心脏噪音，异常呼吸音血管：颈静脉撕裂，脉搏神经系统：辅助检查，必需：心电图(研究结果需要2-4分钟左右记录12导联心电图，胸痛患者的诊断准确度可达85%)，b超，胸片，CT，MRI等，重要的辅助检查，心脏损伤标记物CK-MB，肌红蛋白，心血管疾病引起的胸痛的特点，高血压，心脏病史；疼痛部位多位于胸骨后或心脏前上方，剑突下的少数可以放射到左肩。经常由于身体活动而引起或加重，休息后可以改善或终止。血压变化(减少或增加)；在心脏听诊中，心音、心率、心跳等异常变化，部分患者能听到心脏杂音。心电图有很多异常。，心绞痛特征、胸痛部位辐射部位胸痛性质的期

5、间原因缓解因素伴随症状、急性冠状动脉综合征、不稳定心绞痛、急性ST段抬高心肌梗塞、急性非ST段抬高心肌梗塞、ACS临床分类、Anderson JL、et al . j . am coll cardiol . 2007；50 (7) : E1-e157.hamm CW，et al . EUR heartj . 2011；32 (23) :99-3054。住院，UA:不稳定心绞痛NSTEMI:非ST上升心肌梗塞STemi: ST段上升心肌梗塞，急性ST段上升心肌梗塞症状，胸骨后或左胸，左肘上臂，下颌骨，背部或肩膀辐射。有时疼痛部位不具代表性，可能有上腹部、颈部、下颌骨等部位。疼痛往往持续20分钟以

6、上，通常伴随着剧烈的挤压性疼痛或紧迫、烦乱、呼吸困难、烦躁、出汗、恶心、呕吐、眩晕等。女性非典型胸痛更常见，老年人以呼吸困难为第一症状，急性ST段抬高型心肌梗塞辅助检查，心电图：心电图的特征变化：相邻2个以上的铅： ST段可能上升到弓背；病理q波；t波是尖端逐渐反转的动态变化。部分患者与对取向心肌梗塞部位的引导相反，可能会发生变化。r波增加，ST节减少，t波直立和上升，或鞋束分支传导的动态变化发生数小时内，心电图上可能首先出现高尖t波。几小时后，ST段将弓背向上与直立的t波连接，形成单相曲线。病理q波，从几小时到2d，同时r波减少或消失；急性ST段抬高心肌梗塞辅助检查，血清心肌损伤标记：诊断心

7、肌梗塞的最佳血清标记物为cTnT，cTnI，如果未检测到肌钙蛋白，则替代指标为CK-MB；STEMI血清心肌损伤标记物应动态改变。如果怀疑复发心肌梗死，应持续测量在血液中短时间内发现的心肌损伤标记，如肌红蛋白、CK-MB等，以确定再分梗死的诊断和发生时间，并进行急性ST段抬高型心肌梗塞的辅助检查，超声心动图：主要应改变为梗塞部位心室壁的节段运动减少、无运动或反向运动。超声心动图是心肌梗塞机械并发症、动脉瘤及梗塞后心包炎诊断的重要手段，是急性ST段抬高型心肌梗塞的诊断标准。注：如果满足前两个条件，诊断为STEMI，等待心肌标志物检测结果，不能延迟再灌注治疗的开始。时间是心肌。时间就是生命。AMI

8、的早期诊断和早期治疗是提高患者存活率、提高生活质量的核心急救方法，在10分钟内完成18铅心电图(ECG)、20分钟内完成CKMB、肌红蛋白、肌红蛋白等，进行AMI诊断，询问缺血性胸痛的病史和即时心电图，是筛选AMI的主要方法。有心肌梗塞史的老人和患者，心肌标记检查，尤其对AMI有重要的诊断价值，选择急性ST段抬高心肌梗塞治疗选项，溶栓后PCI，急性ST段抬高心肌梗塞应用于急救的药物，急性STEMI的紧急治疗以再灌注(溶栓和紧急PCI)为主，药物治疗辅助，药物治疗辅助。总量小于1.5毫克。抗血小板在诊断后立即使用300mg阿司匹林，服用氯吡格雷300-600 mg咀嚼片，服用阿司匹林禁忌和消化性

9、溃疡，消化道出血者，立即服用氯吡格雷300-600mg口服，从第二天开始维持75mg/d抗凝剂：坚持对所有STEMI患者进行急性抗凝治疗。beta阻断剂：无禁忌beta阻断剂，立即可用beta阻断剂ACEI/ARB:无禁忌，立即可用tating药物ACEI/ARB:无禁忌，患者立即使用ACEI，ARB，对无法忍受ACEI的患者使用急性ST段抬高心肌梗塞治疗选项，溶栓后PCI，急性SSA对于需要12个小时以上，或者血液动力学不稳定或心因性休克的患者，需要直接PCI，患者，女性，77岁，“突发胸部压迫30分钟”紧急住院。“高血压，2型糖尿病”的病史都有。急诊心电图显示窦性心动过速，前壁ST段上升。

10、案例：直接PCI，常规治疗，再灌注治疗，直接PCI，静脉溶栓，急性ST段抬高心肌梗塞治疗选项选择，溶栓后PCI，急性ST段抬高心肌梗塞治疗方案-静脉溶栓，溶栓方法重组人尿激酶：20mg NSS重组人组织纤溶酶原衍生物(ruitongli):18毫克18毫克2次静脉注射，2次间隔30分钟，肝素静脉应用方法。AMI溶栓治疗，患者男性，68岁，部门“突然胸部压迫2小时以上”紧急住院。否认高血压，糖尿病的病史，吸烟史40年，每天10例，饮酒史40年，每天2例。一般治疗，直接PCI，静脉溶栓，急性ST段抬高心肌梗塞治疗选项选择，溶栓后PCI，病例：溶栓后PCI，非ST段抬高急性冠状动脉综合征辅助检查，冠

11、状动脉造影：NSTE-ACS患者有以下情况需要视为冠状动脉造影的强适应证：心绞痛复发，胸痛时间长，对药物治疗效果不满意的人，及时进行冠状动脉造影，急诊治疗或急诊CABG可以决定；活动耐受性大幅减少。梗塞后心绞痛；陈旧性心肌梗塞合并非梗死部位缺血引起的劳动心绞痛；严重心律失常，LVEF40%或充血性心力衰竭。急性主动脉夹层(AAD)，危险因素：老人、动脉硬化、长期高血压、马凡综合征、结缔组织病、特纳综合征非常可疑：突然胸痛、达到最高潮、疼痛可能会撕裂或用刀切开，等、肩胛骨、腹部神经系统的迹象，脉搏缺损，主动脉夹层，主动脉内膜撕裂的主动脉壁，血液破裂，中间层从外膜剥离，死亡率高。临床上经常出现撕裂

12、般的疼痛和血管泛泰反应，休克。有时，夹层破裂受中风、心肌梗塞或小肠梗塞、脊髓血液供应的影响，与急性闭塞动脉有关，如截瘫或截瘫、肢体缺血，这些症状类似于动脉栓塞。主动脉CT扫描等影像检查可以确立诊断。主动脉夹层，I型II型IIIa型IIIb型。AAD辅助检查，x线上纵隔或主动脉阴影扩大。UCG CT、MRI大动脉成像、AAD辅助检查、x线显示上纵隔或大动脉阴影扩大。UCG 256层CT，MRI大动脉造影。AAD辅助检查，x线上纵隔或主动脉阴影扩大。如果UCG CT、核磁共振(MRI)主动脉造影、主动脉夹层治疗、主动脉夹层诊断成立，应尽快开始药物治疗：积极服用镇静剂和镇静药；快速控制血压，通常同时

13、使用硝普钠和阻断剂，目的是将血压降低到能够维持充分脑部、心脏和肾脏灌注的最低血压水平；调节心率和减缓左心室收缩的速度，通常也使用受体阻断剂。所有近端主动脉的急性夹层破裂都有手术迹象，必须尽快进行手术。第三型介入治疗。，AAD主动脉血管造影和介入治疗。肺栓塞(PE)，症状：最常见的症状是原因不明的呼吸困难、突然呼吸频率增加、胸痛、无机症、咯血、休克或心脏停止等。危险因素：DVT-PTE，长期卧床或不活动，最近的手术，恶性肿瘤，怀孕，创伤，过去血栓栓塞症的病史。PE打字：大面积PE(冲击、低血压)、大面积PE(无冲击、低血压)；PE的辅助检查，胸部放射：肺不张、肺间质疾病或胸腔积液或正常心电图：急性肺动脉高压和右心电图过重，SIQIIITIII超声心动图：下肢DVT检查：D-dimer，超敏特异性差异螺旋CT:最常用的诊断手段，肺动脉造影：创造技术，不常用；肺栓塞(PE)处理、大面积PE(明显呼吸困难、胸痛、缺氧血症、休克、低血压)、-溶栓治疗(UK