心律失常论坛2010马长生教授AF指南

1、首都医科大学附属北京安贞医院 马长生,2010ESC房颤治疗指南概要,2010ESC房颤治疗指南主要更新内容,房颤的分型 房颤的临床评估 房颤的抗栓治疗 药物治疗 导管消融治疗 其他：上游治疗，合并特殊情况等,EHRA房颤相关症状分级,EHRA I级：无任何症状 EHRA II级：症状轻微，日常活动不受影响 EHRA III级：症状严重，日常活动受到影响 EHRA IV级：致残性症状，不能从事日常活动,EHRA：欧洲心律学会,随访注意事项,危险因素是否发生了变化（如新发DM、HTN等），是否已具有抗凝指征 目前是否应该抗凝，是否有新出现的卒中危险因素或存在抗凝必要治疗后症状是否改善，是否需更换

2、治疗方案 是否出现促心律失常的征象或风险，是否需要调整药物剂量或更换治疗方案 在服用AAD的情况下，阵发性房颤是否已进展为持续性/永久性房颤，是否需要更换治疗方案 室率控制的疗效如何，目标心率是否实现,近期心衰史 CHF 高血压病史 HP 75岁 AGE 糖尿病 DM 脑卒中TIA Stroke,卒中危险分层 CHADS 2 计分,Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870,1 1 1 1 2,危险因素 记分,JAMA. 2001: 2864,CHADS 2 计分的两面性,Gage. JAMA 2001: 2864,Hylek. Circulation 2007

3、:2689,不抗凝-1年卒中率（）,抗凝-1年大出血率（）,CHADS 2 计分,高危因素 ： 卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣 中危因素： 75岁、高血压、心衰、LVEF35%、糖尿病 低危因素： 女性、6574岁、冠心病,无危险因素： ASA 81- 325mg 1个中危因素：ASA 81- 325mg 或 华法林 1个高危或1个中危因素: 华法林,房颤的抗栓治疗（06指南）,Chest 2010;137(2):263,栓塞的危险分层及发生率、不同积分系统的预测价值 （ Euro Heart Survey）,CHA2DS2-VASc,TE为实际发生卒中的例数,CHA2DS2VASC

4、积分,CHA2DS2VASC积分,AF 抗栓治疗原则,OAC: 口服抗凝药,HAS-BLED出血风险积分,积分3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查,达比加群：RE-LY 研究,NEJM. 2009: 1139,RELY亚组分析达比加群. vs华法林 降低栓塞事件,ACC 2010,RE-LY：简评,达比加群110mgBid更安全，150mgBid更有效 鉴于达比加群需两次服用及非出血性不良反应，不建议目前INR控制理想的患者换用达比加群 合并1项危险因素以上的AF患者服达比加群可获益 2010年9月20日FDA心血管与肾脏疾病药物顾问委员会以9:0票建议FDA批准达比加群用于AF卒中的预防,

5、Rivaroxaban,华法林,主要终点：卒中或外周栓塞,INR 目标值2.5 (2.0-3.0),20 mg/d 15 mg/Cr Cl 30-49 ml/min,房颤（CHADS2高于2分）,随机/双盲 /双模拟 (n 14,000),每月监测，遵循指南标准,ROCKET-AF研究设计,AHA 2010,主要终点：利伐沙班不劣于华法林,出血并发症：利伐沙班vs华法林,AHA 2010,ARISTOTLE trial,合并卒中高危因素的AF患者,/ct2/show/NCT00412984,随机、双盲,阿哌沙班 5mg po bid,华法林 目标

6、INR2-3,研究目的：比较Apixaban与华法林预防高危房颤卒中的疗效与安全性 主要终点：明确的卒中或全身性栓塞 预计入选：18183例 研究启动：2006年12月；预计完成：2011年4月,AVERROES trial,不适合或不愿意服用华法林的卒中高危AF患者,/ct2/show/NCT00496769 2010 ESC,随机、双盲,阿哌沙班 5mg po bid,阿司匹林 81-324mg qd,研究目的：比较Apixaban与阿司匹林预防房颤患者卒中的疗效与安全性 主要终点：首次出现的缺血性卒中、出血性卒中或全身性栓塞/36月 预计入

7、选：5600例；研究启动：2007年9月；预计完成：2010年8月 由于阿哌沙班明显优于阿司匹林，试验提前终止 初步结果已于2010年8月30日在ESC年会上公布,新型AAD决奈达龙EUREDIS 357:987-99,决奈达龙增加严重心衰死亡率,Lars et al. NEJM. 2008;358:2678-87,新型AAD决奈达龙 ATHENA试验随访21月结果,NEJM 2009; 360: 668,P 0.176,P 0.030,DIONYSOS研究决奈达隆更安全，胺碘酮更有效,主要终点：房颤复发 主要安全终点：甲状腺、肝、肺、神经等不良事件,J Cardiovasc Electrop

8、hysiol, 2010. 597,决奈达龙：指南建议,房颤节律控制IA类适应证用药 适用范围：合并急性冠脉综合征、慢性稳定性心绞痛、高血压性心脏病以及心功能稳定的NYHA I-II级的房颤患者 合并NYHA III-IV级或不稳定的NYHA II级的房颤患者，不宜服用决奈达隆 对于合并左心室肥厚或肥厚性心肌病的房颤患者，目前尚无服用决奈达隆的足够资料,AAD治疗原则,治疗的目的在于减轻房颤相关症状 AAD维持窦性心律的效果有限 抗心律失常治疗有效主要表现为减少房颤发作（而不是消除房颤） 一种AAD无效时可换用其他AAD 药物的促心律失常效应和心外不良反应常见 同疗效相比，更应重视AAD应用的

9、安全性,心室率控制策略 RACE II研究,NEJM,2010, 362:1363,RACE II 主要终点,主要终点： 心血管死亡 因心衰住院 卒中、全身栓塞、大出血 晕厥、持续VT、心脏骤停 致命性药物不良反应 心动过缓需植入起搏器 室性心律失常需植入,NEJM,2010, 362:1363,一般室率控制不劣于严格室率控制,心室率控制策略,AF的药物治疗策略,导管消融：适应证在逐渐放宽,2010ESC指南导管消融适应证逐步放宽,AF导管消融PAF:导管消融 vs AAD,JAMA. 2010;303:333,前瞻性多中心随机对照试验, 患者只接受了1次消融,AF导管消融PAF:导管消融 v

10、s AAD,JAMA. 2010;303:333,冷冻球囊消融房颤 STOP-AF试验,ACC 2010,导管消融年卒中发生率,%/yr,死亡率：药物 vs 导管消融,药物治疗,导管消融,导管消融组降低卒中率及死亡率,Paponne，JACC. 2003.185,755名患者 卒中/TIA 发生率1.1% 0.9%发生于术后2周 79%无卒中危险因素和68% 1项危险因素的窦律患者停华法林 消融术后窦律的患者无栓塞事件,Circulation 2006:759,导管消融：显著降低脑卒中,5年卒中率 恢复窦律，无华发林 3%（=无房颤无卒中 ） 未恢复窦律，用华发林 23%,导管消融恢复窦律降低卒中率,P=0.004,Nademanne, J Am Coll Cardiol,2008;843,房颤导管消融恢复窦律改善预后,Nademanne, J Am Coll Cardiol,2008;843,NSR,AF,中高危AF成功消融后是否继续抗凝?,J ACC， 2010;55:735743,房颤导管消融术后华法林应用,2007年