中医内科学心系病证

1、第二节 胸 痹,中医内科学心系病证,胸痹 概 述,定 义,胸痹：以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不 得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸 闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛， 严重者心痛彻背，背痛彻心。 真心痛：胸痹重证，心痛彻背，背痛彻心，手 足青至节，旦发夕死，夕发旦死。,胸痹 概 述,特 点,胸痹 概 述,文 献 摘 要,最早见于内经，金匮要略正式提出“胸痹”的名称。 金匮要略胸痹心痛短气病脉证治：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”；“胸痹不得卧，心痛彻背”。治疗胸痹“宣痹通阳”。,胸痹 概 述,范 围,冠状动脉粥样硬化性心脏痛(心绞痛、心肌梗死)； 心包炎、二尖瓣脱垂

2、综合征、病毒性心肌炎、心肌病； 慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等。,胸痹 病因病机,寒邪内侵 饮食失调 情志失节 劳倦内伤 年迈体虚,病 因,胸痹 病因病机,寒邪内侵,素体阳虚，胸阳不振,阴寒之邪侵袭,寒凝气滞、胸阳不展,血行不畅、心脉痹阻,胸痹 病因病机,饮食失调,痰浊久留,脾失健运,上犯心胸,聚湿生痰,痰瘀交阻,胸痹 病因病机,情志失节,忧思伤脾,郁怒伤肝,脾虚气结,心脉痹阻,肝郁气滞,运化失司,郁久化火,津聚成痰,灼津成痰,痰瘀交阻,气滞痰阻,胸痹 病因病机,劳倦内伤,劳倦伤脾,积劳伤阳,脾失转输,心脉痹阻,心肾阳微,气血乏源,胸阳不展,心脉失养,阴寒内侵,血行滞涩,胸痹 病因病机,年迈体虚

3、,肾阳虚鼓动无力,肾阴虚不能滋养,心气不足,心脉痹阻,心阴亏虚,血脉鼓动无力,脉道失润,心阳不振,心火偏旺,灼聚成痰,胸痹 病因病机,寒邪内侵 饮食失调 情志失节 劳倦内伤 年迈体虚,病 因 小 结,邪实壅塞，不通则痛； 气血虚少，不荣则痛。,胸 痹,胸痹 病因病机,病位及涉及脏腑：病位在心，涉及肝、脾、肾。 病性：本虚标实，虚实夹杂。 本虚：气虚、阳虚、气阴两虚； 标实：血瘀、寒凝、痰浊、气滞，且可 相兼为病。 病势：轻重缓急、病机转化,病 机,胸痹 病因病机,胸痹 病因病机,胸痹 概 述,胸痹 诊查要点,诊 断 依 据,胸部疼痛,主要症状： 诱发因素： 发病年龄：,操劳过度、抑郁恼怒、多

4、饮暴食、感受寒冷等,中年以上,胸痹 诊查要点,主 要 症 状,膻中及心前区，并向左肩臂放射 闷痛、隐痛、刺痛、窒息感 阵发性、时间短、反复发作 心悸、气短、自汗，甚喘促,部 位： 性 质： 持续时间： 兼 症：,胸痹 诊查要点,诊 断 依 据,胸部疼痛,主要症状： 诱发因素： 发病年龄：,操劳过度、抑郁恼怒、多 饮暴食、感受寒冷等,中年以上,胸痹 诊查要点,相 关 检 查,心电图（ECG） 心 脏 超 声 心 脏 X 线 冠 脉 造 影,明确病变部位及程度。 静息ECG、发作ECG、负荷试验、动态监测。,胸痹 诊查要点,病症鉴别,悬 饮 胃脘痛 真心痛,痰饮之一，胸膈饱满，咳唾引痛，喘促不能平

5、卧。饮流胁下,胸痹与悬饮,胸痹 诊查要点,胸痹 诊查要点,病症鉴别,悬 饮 胃脘痛 真心痛,脾胃系疾病以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主。,胸痹与胃脘痛,胸痹 诊查要点,胸痹 诊查要点,病症鉴别,悬 饮 胃脘痛 真心痛,胸痹进一步发展的危重病症。,胸痹与真心痛,胸痹 诊查要点,胸痹 诊查要点,胸痹,病变脏腑 疼痛部位 发作特点 诱发因素 兼夹症状,疼痛程度 持续时间 缓解情况 兼夹症状 相关检查,胃脘痛,悬饮,真心痛,小 结,诊断依据：主症胸部疼痛；诱因操劳 过度、抑郁恼怒、多饮暴食、感受 寒冷等；发病年龄中年以上。 相关检查：ECG、心脏超声、冠脉造影等 病证鉴别：悬饮、胃脘痛、真心痛,胸痹 诊查

6、要点,胸痹 辨证论治,胸痹 辨证论治,辨 证 要 点, 辨标本虚实 标实：气滞、痰浊、血瘀、寒凝 本虚：阴、阳、气、血亏虚。 辨病情轻重,胸痹 辨证论治,胸痹 辨证论治,胸痹 辨证论治,治 疗 原 则,标实当泻 气滞当疏理气机、血瘀当活血化瘀、 寒凝当辛温通阳、痰浊当泄浊豁痰； 本虚宜补 权衡心脏阴阳气血不足及脏腑亏虚， 纠正阴阳气血、脏腑偏衰。,胸痹 辨证论治,证 治 分 类,心血瘀阻证 气滞心胸证 痰浊闭阻证 寒凝心脉证 气阴两虚证 心肾阴虚证 心肾阳虚证,胸痹 辨证论治,心 血 瘀 阻 证,证 候：心胸刺痛，痛有定处，入夜为甚，胸闷，舌 紫暗有瘀斑，脉弦涩；暴怒、劳累诱发。 病机概要：血

7、行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。 治 法：活血化瘀，通脉止痛。 代 表 方：血府逐瘀汤加减。 常 用 药：川芎、桃仁、红花、赤芍；柴胡、桔梗、 枳壳、牛膝；当归、生地；降香、郁金。 加 减：乳没、郁金、降香、丹参；沉香、檀香、荜 茇；桂枝、细辛、良姜、薤白；人参、附子。,胸痹 辨证论治,气 滞 心 胸 证,证 候：心胸满闷，隐痛，时欲太息、嗳气，苔薄腻 脉细弦，情志不遂诱发。 病机概要：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和 。 治 法：疏肝理气，活血通络 。 代 表 方：柴胡疏肝散加减 。 常 用 药：柴胡、枳壳；香附、陈皮；川芎、赤芍。 加 减：失笑散；丹栀逍遥散；当归芦荟丸。,胸痹 辨证论治,痰 浊

8、闭 阻 证,证 候：胸闷痰多气短，肢重肥胖，倦怠乏力，吐涎， 舌胖有齿痕，苔腻或滑，脉滑，阴雨天发作。 病机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞 。 治 法：通阳泄浊，豁痰宣痹 。 代 表 方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减 。 常 用 药：瓜蒌、薤白；半夏、胆星、竹茹；人参、茯苓、 甘草；菖蒲、陈皮、枳实。 加 减：黄连温胆汤加郁金；海浮石、海蛤壳、山栀、 天竺黄、竹沥；桃仁、大黄。,胸痹 辨证论治,寒 凝 心 脉 证,证 候：卒然心痛如绞，心痛彻背，形寒肢冷；心 悸，面色苍白，脉沉紧或沉细，感寒而发。 病机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。 治 法：活血化瘀，通脉止痛。 代 表 方：

9、血府逐瘀汤加减。 常 用 药：川芎、桃仁、红花、赤芍；柴胡、桔梗、枳 壳、牛膝；当归、生地；降香、郁金。 加 减：乳没、郁金、降香、丹参；沉香、檀香、荜 茇；桂枝、细辛、良姜、薤白；人参、附子。,胸痹 辨证论治,气 阴 两 虚 证,证 候：心胸隐痛时作，心悸气短，动则益甚，倦怠 易汗出，舌淡胖有齿痕，脉虚细缓或结代。 病机概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞 。 治 法：益气养阴，活血通脉 。 代 表 方：生脉散合人参养荣汤加减 。 常 用 药：人参、黄芪、炙甘草；肉桂；麦冬、 玉竹；五味子；丹参、当归。 加 减：川芎、郁金；茯苓、白术、白蔻仁；茯苓 茯神、远志、半夏曲；柏子仁、酸枣仁。,胸痹

10、辨证论治,心 肾 阴 虚 证,证 候：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软， 舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。 病机概要：水不济火，虚热内灼，血脉不畅 。 治 法：滋阴清火，养心和络 。 代 表 方：天王补心丹合炙甘草汤加减 。 常 用 药：生地、玄参、天冬、麦冬；人参、 炙甘草、茯苓；柏子仁、枣仁、五味子、 远志；丹参、当归身、芍药、阿胶。 加 减：酸枣仁汤；珍珠母、灵磁石、石决明、 琥珀、黄连阿胶汤；左归饮。,胸痹 辨证论治,心 肾 阳 虚 证,证 候：心悸而痛，胸闷气短，自汗，神倦怯寒；舌 淡胖有齿痕，苔白腻，脉沉细迟。 病机概要：阳气虚衰，气机痹阻，血行瘀滞 。 治 法：温补阳气，

11、振奋心阳 。 代 表 方：参附汤合右归饮加减 。 常 用 药：人参；附子；肉桂；炙甘草；熟地、 山萸 肉、仙灵脾、补骨脂。 加 减：真武汤加黄芪、汉防己、猪苓、车前子； 四逆加人参汤，参附注射液。,胸痹 辨证论治,证 治 分 类,胸痹 辨证论治,胸痹 预防调护,预 防,注意调摄精神，避免情绪波动； 注意生活起居，寒温适宜； 注意饮食调节； 注意劳逸结合，坚持适当活动。,胸痹 预防调护,调 护,发作期： 立即休息；密观病情变化；吸氧、心电监护、保持静脉通道通畅，并做好抢救准备； 缓解期： 要注意适当休息，保证充足的睡眠，坚持力所能及的活动。,胸痹 辨证论治,胸痹 结 语,结 语, 临床特征：闷痛

12、，甚胸痛彻背，短气喘息，不得卧。 病 因：寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、 年迈体虚。病位在心，与肺肝脾肾有关。 病 机：本虚标实 辨 证：分清标本虚实。 治 则：补其不足，泻其有余。 治 法：实证-活血化瘀，辛温散寒，泄浊豁痰； 虚证-益气通脉，滋阴益肾，益气温阳。,胸痹 辨证论治,胸痹 临证备要,临证备要及前沿动态, 胸痹治疗应以通为补，通补结合 活血化瘀法的应用 芳香温通药的应用 注意益气化痰 治本以补肾为主,胸痹 临证备要,以通为补，通补结合,特征：胸闷痛、气短，兼心悸、眩晕、疲乏等。 病机：本虚标实。 治法： 通法-芳香温通、宣痹通阳、活血化瘀等 补法-补气血法、温肾阳、补肾

13、阴,胸痹 临证备要,活 血 化 瘀 法 的 应 用,病机：本虚标实 特点：反复发作，病程日久，多为夹杂证候。 临床应用： 1、活血化瘀中伍以益气养阴、化痰理气之品； 2、选用养血活血之品； 3、破血攻伐之品，易伤及正气，应慎用。,胸痹 临证备要,芳 香 温 通 药 的 应 用,病机：寒邪内闭 临床应用： 1、芳香走窜、温通行气类中药； 2、芳香温通药物宜配合温补阳气之剂；（寒邪 易耗伤阳气，又易感寒，产生阴寒之邪） 3、芳香温通药物辛散走窜，中病即止，防伤阳。,胸痹 临证备要,注 意 益 气 化 痰,病机：痰浊与胸痹直接相关，且与易患因 素相关。 治疗：着重健运脾胃；祛痰加用健脾益气。 临床应

14、用：温胆汤为基本方。根据痰浊与 气虚轻重加减。 注意：补气之品用量不宜太大。,胸痹 临证备要,治 本 以 补 肾 为 主,病 机：本虚标实。本虚指心、肺、肝、 脾、肾等脏腑气血阴阳亏虚，其 本在肾。 临床应用：重视补肾固本，尤其在缓解期。 滋肾阴、补肾气、温肾阳等。,胸痹 附真心痛,附 真 心 痛,胸痹 附真心痛,概 述,定义：胸痹进一步发展的严重病证，特点为 剧烈而持久的胸痛，伴心悸、水肿、 肢冷、喘促、汗出、面色苍白等，甚 至危及生命。 特点：疼痛出现最早、最突出，疼痛剧烈， 难以忍受，范围广泛，持续时间长， 伴恐惧、濒死感。,胸痹 附真心痛,病 因, 病 因：年老体衰、七情内伤、气滞血瘀

15、、 痰浊化生、寒邪侵袭、等因素有关。 病 机：发病基础-本虚，发病条件-标实。 小 结：病位在心，其本在肾；病机为本虚标 实，急性期以标实为主。,胸痹 病因病机,寒凝气滞，血瘀痰浊,心脉闭塞，气血中断,闭阻心脉,上犯心胸,胸痹,真心痛 (心肌梗死),胸痹 病因病机,心气不足,心血亏虚,运血无力,心动悸，脉结代(心律失常),气血运行不利,心脉瘀阻,胸痹 病因病机,心肾阳虚,水邪泛滥,心悸、水肿、喘促(心力衰竭),凌心射肺,胸痹 病因病机,阴阳俱脱,阴阳离决,心源性休克,亡阴厥脱,亡阳厥脱,胸痹 附真心痛,治 疗 原 则,发作期：使用速效止痛药物，以迅速 缓解心痛症状。 缓解期：以补气活血、温阳通

16、脉为法。,胸痹 附真心痛,证 治 分 类,气虚血瘀证 寒凝心脉证 正虚阳脱证,胸痹 附真心痛,气虚血瘀证,证 候：胸闷刺痛，动则加重，伴短气乏力，汗出心悸， 舌胖有齿痕，舌质黯淡有瘀斑，脉弦细无力。 治 法：益气活血，通脉止痛。 代 表 方：保元汤合血府逐瘀汤加减 常 用 药：人参、黄芪；失笑散、桃仁、红花、川芎；赤 芍、当归、丹参；柴胡、枳壳、桔梗；甘草。 加 减：莪术、延胡索，三七粉；麦冬、生地；肉桂、 仙灵脾；黄连、瓜蒌、法半夏。,胸痹 附真心痛,寒凝心脉证,证 候：胸痛彻背，心悸不宁，神疲乏力，形寒肢冷， 舌淡黯苔白腻，脉沉无力，迟缓或结代。 治 法：温补心阳，散寒通脉 。 代 表 方：当归四逆汤加味 常 用 药：当归；芍药；桂枝、附子；细辛；人参、甘 草；通草、三七、丹参。 加 减：干姜、蜀椒、荜茇、高良姜；白檀香； 苏合香丸。,胸痹 附真心痛,正虚阳脱证,证 候：心胸绞痛，胸中憋闷，面色苍白，大汗淋漓， 烦躁不安或，神识昏迷，四肢厥冷，脉疾数 无