弥散性血管内凝血护理常规#内容清晰

1、弥散性血管内凝血护理常规一、定义弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation,DIC）是在许多疾病基础上，以微血管体系损伤为病理基础，凝血及纤溶系统被激活，导致全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身性出血及微循环衰竭的临床综合征。二、治疗原则DIC的治疗原则是序贯性、及时性、个体性及动态性。（一）去除诱因、治疗原发病是有效救治 DIC的前提和基础。（二）抗凝疗法 是终止 DIC、减轻器官功能损伤、重建凝血抗凝血功能平衡的重要措施。1.肝素应用：是 DIC首选的抗凝疗法。急性或爆发型 DIC通常选用肝素钠 100003000

2、0U/d，一般为 15000U/d左右，静滴，每 6小时用量不超过 40006000U，根据病情可连用 35天。另一种剂型为低分子肝素（如速碧凝、克赛），与肝素钠相比较少引起出血及血小板减少，且半衰期较长，用药方便，目前已广泛应用于临床。2.其他抗凝及抗血小板聚集药物：复方丹参注射液、抗凝血酶(AT)、双嘧达莫、阿司匹林、低分子右旋糖酐、噻氯匹定等药物3.补充凝血因子和血小板 适用于血小板及凝血因子明显减少，且已进行基础病变及抗凝治疗，但 DIC仍未能有效控制。4.抗纤溶治疗 适用于继发性纤溶亢进为主的 DIC晚期5.其他尿激酶溶栓、糖皮质激素治疗、重组人活化蛋白 C（APC）三、护理（一）评

3、估要点1.健康史及相关因素评估：（1）病因 许多疾病可导致 DIC的发生，其中以感染、恶性肿瘤、病理产科、医源性因素、手术与创伤所致者最为常见。（2）发生发展过程 高凝血期、消耗性低凝血期、继发性纤溶亢进期。（3）专科疾病症状及体征：1）出血 严重或多发性的出血倾向。2）低血压、休克或微循环障碍 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。3）栓塞 多发性微血管栓塞症状、体征，如广泛性皮肤、粘膜栓塞，灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭。4）溶血2、实验室检查（1）消耗性凝血障碍方面的检测 指血小板及凝血因子消耗性减少的相关检查及结果。（2）继发性纤溶亢进方面的检测 指纤

4、溶亢进及纤维蛋白降解产物生成增多的检测。（3）其他 DIC使外周血涂片红细胞形态呈盔形、多角形、三角形或碎片等改变。（4）实验室检查指标 需同时具备下列各项指标中 3项以上的异常：血小板100x109/L或进行性下降（肝病、白血病者血小板50x109/L）；血浆纤维蛋白原含量4g/L（白血病及其他恶性肿瘤 1.8g/L，肝病 20mg/L(肝病FDP60mg/L)，或 D二聚体水平升高或阳性；凝血酶原时间（PT）呈动态变化，缩短或延长 3秒以上（肝病延长 5秒以上），或 APTT延长或缩短 10秒以上。（5）对于疑难或特殊病例，应进一步行下列检查，并应有 1 项以上的异常：纤溶酶原含量及活性降

5、低；ATIII含量及活性降低（不适用于肝病）；血浆 F:C活性50%(有助于与严重肝病所致出血的鉴别)；血浆凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）或凝血酶原碎片 1+2（F1+2）水平升高；血浆纤溶酶纤溶酶抑制物复合物（PIC）浓度升高；血（尿）纤维蛋白肽（FPA）水平增高等。3.心理社会状况（二）护理诊断1.皮肤完整性受损：与皮肤黏膜出血有关。2. 有感染的危险：与机体抵抗力下降及留置各种管道有关。3.组织灌注量改变：与血容量减少、心排血量降低及动静脉血流受阻有关。4.潜在并发症：休克、多发性微血管栓塞、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、多器官功能衰竭。（三）护理措施1.一般护理(1)体位休克病人取中凹位，

6、呼吸困难严重者可取半坐卧位。(2)迅速建立两条静脉通道：以保证抢救药物的应用和液体补充。注意维持静脉通路的通畅。(3)吸氧，必要时呼吸机机械辅助通气。(4)注意保暖。(5)加强皮肤护理，防压疮。(6)协助排便，必要时保留尿管。(7)饮食遵医嘱进食流质或半流，必要时禁食。2.药物治疗护理(1)熟悉 DIC救治过程中各种常用药物的名称、给药方法、主要不良反应极其预防和处理。(2)遵医嘱准确配置和应用有关药物，尤其抗凝药的应用，如肝素。肝素的主要不良反应是出血。(3)治疗过程中，注意观察病人的出血状况，监测各项实验室指标，如凝血时间（试管法）或凝血酶原时间（PT）或部分凝血活酶时间（APTT）。其中

7、 APTT为肝素应用最常用的临床监测指标，使其较正常参考值延长 60%100%为最佳剂量。若肝素过量而致出血，可采用鱼精蛋白静注，鱼精蛋白 1mg可中和肝素 1mg（肝素剂量 1mg=125U）。3.病情观察(1)严密观察病情变化，及时发现休克或重要器官功能衰竭。(2)出血的观察 注意出血部位、范围及其严重度的观察。有助于病情及其治疗效果的判断。持续、多部位的出血或渗血，特别是手术伤口、穿刺点和注射部位的特续性渗血，是发生 DIC的特征；出血加重，多提示病情进展或恶化；反之可视为病情有效控制的重要表现。应正确、及时采集和送检各类标本，关注检查结果，及时报告医生。(3)定时监测病人的生命体征、神

8、志和尿量变化，记录 24小时出人量。(4)观察皮肤的颜色与温、湿度；有无皮肤黏膜和重要器官栓塞的症状和体征。(5)咯血4.心理护理 安慰关心患者，缓解病人不良情绪，提高战胜疾病信心5.并发症护理（1）肺栓塞表现为突然胸疼，呼吸困难。（按肺栓塞护理)。（2）脑栓塞引起头痛、昏迷等（按脑栓塞护理)。（3）肾栓塞可引起腰痛、血尿、少尿或无尿，甚至发生急性肾衰竭（按急性肾衰竭护理)。（4）胃肠黏膜出血、坏死可引起消化道出血（按消化道出血护理)。（5）皮肤栓塞可出现手指、足趾、鼻、颈、耳部发绀，甚至引起皮肤干性坏死等。四、健康教育1.向病人及其家属，尤其是家属解释疾病的可能成因、主要表现、临床诊断和治疗配合、预后等。2.解释反复进行实验室检查的重要性和必要性、特殊治疗的目的、意义及不良反应。3.向家属宣教支持关心病人，稳定患者不良情绪，