胰管结石ppt课件

1、.,1,胰腺结石（胰石症）,pancreatic stones 曾庆敏 雷福明,.,2,胰腺的解剖,胰腺细胞构成的腺泡腔与胰毛细管相通 胰毛细管汇集成小叶间胰管 再汇集成胰管，引流胰液,.,3,胰腺的解剖,胰腺横卧于第12腰椎前方， 前面被后腹膜所覆盖，固定于腹后壁， 全长约1520cm，宽34 cm，厚1.52.5cm， 分为头、颈、体、尾四部。,.,4,胰腺的解剖,胰管位于胰腺实质内，分为主胰管和副胰管 主胰管在实质内靠近后面，贯通胰腺全长； 副胰管引流胰头腹侧胰液。,.,5,胰腺的解剖,.,6,胰腺的解剖,.,7,胰腺生理,胰腺外分泌: 胰腺的外分泌是胰液，由腺泡细胞和导管管壁细胞产生。

2、胰液分泌量每日约7501500m1，其主要成分是碳酸氢盐和消化酶。消化酶主要有糖类消化酶，蛋白类消化酶。 胰腺内分泌: 胰腺内分泌来源于胰岛。胰岛是大小不一、形态不定的细胞集团，散湘在腺泡之间，在胰体尾部较多。胰岛有多种细胞，其中以B细胞最多，产生胰岛素；A细胞产生胰高糖素；G细胞产生胃泌素；D细胞产生胰血管活性肠肽；还有产生抑生长激素、胰多肽、5-羟色胺等细胞。,.,8,胰石症,胰管内结石（真性结石) 胰腺结石 胰实质内钙化(假性结石),.,9,胰石症,病因： 酗酒 胆道疾病 慢性胰腺炎 遗传性因素 甲状旁腺功能亢进 蛋白质缺乏,.,10,胰石症,形成机理： 多种致病因素胰液中蛋白含量增加

3、形成蛋白质网 形成结石 胰石蛋白（PSP）合成减少 不能抑制碳酸钙结晶,.,11,胰石症,继发病理改变： 胰腺管上皮细胞肥大增生，继而发生鳞状上皮化生。 胰管狭窄、阻塞。 早期：胰腺周围水肿、胰腺肿胀。 后期：胰腺受损：1.表现为胰腺的全部或大部萎缩、塌陷、 变硬，切面呈白色出血较少。 2.可伴发胰腺囊肿或脓肿。 3.纤维化的组织可将胰岛包绕、收缩而 影响其功能发生糖尿病。 在鳞状上皮化生的基础上可能发生癌变。,.,12,胰石症,临床表现： 上腹痛：持续性胀痛、可有绞痛，并向背部放射。 营养不良 脂肪性腹泻：胰腺外分泌功能不良，胰酶分泌减少所致。 黄疸:胰管结石或肿大胰头压迫胆总管所致。 腹部

4、包块 胰腺损害导致的的各种并发症,.,13,胰石症,临床表现并发症： 1.胰结石的良性并发症：糖尿病及糖尿病并发症。有时可发生肝脏病变和消化性溃疡。 2.胰结石性胰腺病变波及周围脏器的症状：胰腺肿大或纤维化的硬结压迫胆总管、脾静脉，或导致脾-门静脉血栓形成而出现继发性门静脉高压。 3.恶性并发症：胰石症与胰腺癌的关系极为密切。并发胰腺癌者多为大结石。约半数为胰头部。合并胰腺癌的发病率各家报道不一。欧美文献记载为3.625%，日本小口寿夫报道例胰结石并发胰腺癌31例（占14.8%）。日本的一般报道为5.3%10%。,.,14,胰石症,实验室检查： 肝功能受损； 血糖、尿糖升高； 血清胆固醇、甘油

5、三酯等可有轻度异常； AKP少数病人可以升高； 合并胰腺癌者癌胚抗原（CEA）常为阳性。,.,15,胰石症,影像学检查： X线平片：胰石症在X线平片上可显示3种类型： 弥漫型：系一些大小不等的结石，散在的分布于胰腺上。 孤立型：为一个或多个块状结石，多在主胰管内。 混合型：在同一张X线片上可见有粟粒状结石和块状结石并存。 胰腺结石往往在胰头部最多，尾部较少，体部居中。结石大者对主 胰管阻塞较重，绝大多数伴有胰管阻塞，并发症亦多见。 超声及CT、MR检查: 胰结石的敏感性在90%以上。若再结合CT检查阳性率 尤高。CT及MR检查对胰腺癌的诊断可提高阳性检出率。当胰石症和并发胰癌时可见胰腺有钙化、

6、假性囊肿、胰腺管扩张、胰腺外形不规则、胰周脂肪消失等。 ERCP： 通过内窥镜除可进行造影观察胰管的变化、结石的数目、大小、部位外，同时可进行胰液检查，以进一步了解有无恶变的可能。取胰液测CEA，若胰液的CEA活性30ng/ml(同时血浆CEA2.5ng/ml)则为阴性，若胰液CEA30ng/ml（血浆CEA2.5ng/ml），则要考虑阳性。应进一步检查如超声导向下细针穿刺细胞检查。通过胰管插管时（注胰泌素刺激后），收集胰液检查癌细胞，阳性率亦较高。 胰管内超声及胰管镜： 有选择的联合检查，可提高正确诊断率。,.,16,.,17,.,18,.,19,胰石症,.,20,胰石症,鉴别诊断： 胰腺真

7、性结石及假性结石治疗方法不同，鉴别诊断稍有难度。需联合B超、CT等进行鉴别。,.,21,胰石症,治疗： 治疗原则是祛除结石、解除梗阻、防止胰腺进一步毁坏并防止恶变、缓解疼痛。,.,22,胰石症,治疗方法： 保守治疗 内镜下治疗 手术治疗,.,23,保守治疗: 胰实质内钙化(假性结石)一般不需手术。 胰管内结石（真性结石）应争取手术治疗。,.,24,胰石症,内镜下治疗: 胰管括约肌切开（EPS） 碎石器、取石蓝、取石气囊等取石 胰管狭窄处扩张 支架放置引流（ERPD） 鼻胰管引流（ENPD）,.,25,胰石症的外科治疗,注意： 胰石症的治疗尚未形成一固定术式，其原因在于结石的大小、部位、胰管的狭

8、窄程度、胰腺组织的纤维化范围等，无一定的模式。 外科治疗原则：主胰管扩张者宜行引流术，无主胰管扩张，有胰腺局限性病变者，可采用胰腺部分切除术。,.,26,.,27,胰石症的外科治疗（术式）,胆管、胰管空肠Roux-Y联合侧侧吻合术： 适用于胰管扩张0.51cm，伴有梗阻性黄疸、肝外胆管明显扩张1.5cm，下端不畅或有结石者。,.,28,胰石症的外科治疗（术式）,胰管空肠Roux-Y联合侧侧吻合术： 适用于胰头部梗阻伴胰管扩张者，术中切开胰管取净结石后，探子无法进入十二指肠，在排除残留结石后可行此术式。,.,29,胰石症的外科治疗（术式）,胰腺部分切除： 结石局限于胰体、胰尾的多块结石并且该部胰

9、腺毁坏较为严重者。当胰体、尾切除后胰管的近端无狭窄，不影响胰液排出，可将胰腺的残端缝合。,.,30,胰石症的外科治疗（术式）,胰实质切开取石： 适应于胰头、体部结石，并伴有胰管多处狭窄者。胰头、体孤立性结石近端又无狭窄者，在结石处切开纤维化的胰腺组织取出结石，将切开的胰管及胰腺妥善缝合。但这种情况的病例较少见。,.,31,胰石症的外科治疗（术式）,Whipple手术： 适应于胰头部多发性结石、胰头而毁坏或有恶变者。胰十二指切除破坏性大对生理扰乱严重，应严格掌握其适应症。为减少损伤，若无恶变征象时，可采用改良式（保留十二指肠）胰头切除。,.,32,胰石症的外科治疗,胰结石并发胰腺癌的治疗： 当术中疑为癌变时，应行冰冻切片。 经确诊后进行如下治疗： 瘤肿局限于包膜内，位于胰头则行胰十二肠切除。若病变在胰腺的范围较广，未发生周围转移，可行全胰切除。术后内、外分泌不足行替代治疗。 胰头部肿瘤并压迫胆总管下端出现黄疸时行胆管空肠内引流术。,.,33,胰石症术后,1.引流管的拔除：若无胰瘘，术后3-4d可拔除。 2.胰瘘：持引流通畅，同时给予奥曲肽， 0.1g， 1/8h ，并加强支持治 疗，多能获愈。 引流管周围皮肤涂15%氧化锌软膏，减少