脊柱椎弓根螺钉系统内固定术后迟发性感染的处理

1、脊柱椎弓根螺钉系统内固定后延迟性感染的处理。摘要探讨脊柱后路椎弓根螺钉固定系统术后深部感染的特点和治疗方法。方法分析了脊柱内固定后感染患者36例的林爽表现、生化及细菌学检查和治疗。根据感染发生时间，分为早期感染12例，延迟感染24例。结果早期感染一般伴有全身症状，白细胞数和红细胞沉降率(ESR)升高，脓液培养主要是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等致病力强的细菌，延迟性感染一般没有全身症状，白细胞数没有增加，ESR升高，脓培养主要是白喉、表皮葡萄球菌等致病力弱的皮肤正常。早期感染患者清肠，持续清洗流入。除3例重复清创外，除内部固定外，所有其他内部固定都保留。延迟性感染者有内部固定清除，清创，持续冲洗和

2、流入。上述治疗后，即使1例患者发生早期深部感染，椎体骨髓炎也不会持续，手术3个月后伤口再次流脓，剩下的都愈合了。(David aser，Northern ExposureTM结论脊柱后路椎弓根螺钉内固定系统手术后早期感染和延迟感染的发生机制可能有所不同。早期感染是由致病力强的细菌引起的，范围很广。迟发性感染是致病力弱的细菌，发展缓慢，有局限性。对于早期深部感染，应保留内固定行病灶，继续清洗，多次清创无效，如果感染控制不好，应及早清除内固定，防止炎症扩散。延迟性感染要消除内部固定。否则很难消除炎症。1数据和方法1.1一般信息1999年10月 XX年10月，作者治疗了胸腰脊柱骨折后AF内固定后迟发

3、性感染患者28例，腰椎滑脱RF内固定后迟发性感染8例。男28例，女8例，年龄18 62岁，平均34岁。窦发生的时间是从第一次手术时间开始的10 36个月，平均14个月。窦出现后第二次手术时间为20D 2个月，平均1个月。1.2治疗方法36名患者一般情况良好，没有发烧。原手术切口和漂浮的红、肿、热、痛，比较稠的灰白色脓液继续从窦道排出，没有看到内部固定物上部磨出皮肤。血液一般白细胞为4 8109/L，中性细胞为50 75%，血针为15 30mm/H。脊柱X线没有椎体损伤，椎间隙正常。36例患者在术前和手术中分别进行细菌培养及药敏实验，将培养时间延长到7d以上，12例为微球菌，16例为粪球菌，8例

4、为无菌生长。前6名患者通过抗炎、引流或持续清洗，控制感染，关闭窦，继续保存内部固定物。其中2例为抗炎、窦道刮痧治疗15d，脓液不减，切除肉芽肿组织和脓水，进行双管持续清洗，术后半月窦道不闭，做内部固定摘除手术，2周后鼻窦道关闭，2周后鼻窦道关闭，随访6个月不复发，另外4例抗炎、鼻窦炎、鼻窦道刮除。同时应用广谱抗生素，作者选择了第三代头孢氨苄(Rosefen) 2.0g，顶点，12h/等三代头孢菌素类药物。调节抗生素，直到对药物敏感的实验结果得到回报。静态抗生素使用时间12 40d，平均22d；出院后口服抗生素2周。抗生素停用的迹象是体温正常，连续3次检查血液常规、ESR、CRP都是正常的。2结

5、果该组所有患者感染均已痊愈。4个月至1.5年不复发，除了3例腰部残余轻微疼痛外，其他病理性疼痛消失，ESR、CRP均正常。x线复查骨折椎体矫正高度无损失，腰椎滑脱无复发。术前患者36例中，26例细菌培养呈阳性，其中金黄色葡萄球菌感染14例，混合感染7例，大肠杆菌感染3例，表皮葡萄球菌，铜绿菌，阴沟肠杆菌感染1例。3讨论脊柱后侧固定术后1年以上原手术部位发生窦道脓的现象称为延迟性感染，后内固定手术罕见的晚期并发症，发生率约为1% 6.7% 1，2。我认为目前对细菌有两种可能性。(1)第一次内固定物移植时，一些低毒细菌污染了伤口，经过一定时间的休眠后激活，引起了感染。国外有报道称，整形外科手术伤口

6、细菌培养结果为58%阳性，皮肤正常杆菌在手术中进入伤口。Schofferman 3等报道了6例脊柱内固定术后低毒白喉感染。(2)血原性感染。本组36例在第一次手术后出现窦道之前，还没有明显显示全身性或其他局部感染史，该细菌很可能在第一次手术中被污染。延迟感染的早期诊断比较困难。症状的特异性不足，椎旁深部组织的感染没有牵连骨组织，临床医生往往被忽视。只有万发感染出现局部水肿、窦道形成、脓漏时，才容易诊断。本组36名患者在诊疗时已经形成窦道，发病初期没有一个可以接受诊疗，都错过了治疗的最佳时机。Viola等4延迟感染诊断有两条线索：(1)脊柱内固定患者正常恢复期后疼痛或疼痛加剧。(2)大多数患者的

7、ESR增加。庄士逊等5也报道了ESR上升。因此，ESR上升被认为是诊断延迟感染的重要指标。本组23例CRP上升，表明对延迟感染有一定意义。细菌培养及药敏实验可以作为诊断和药物选择的依据。本组36例中，26例在应用抗生素前培养细菌，早期开始使用抗生素，通常很难得到阳性结果，影响药敏实验。因此，建议早期使用超线药物将成为早期使用药物的原则，在药物敏试验结果公布后，将立即调整抗生素。作者认为，对于早期深部感染，保留内部固定行病灶，继续清洗、引流、多次清理是无效的，如果感染控制不好，应及早消除内部固定，防止炎症扩散。延迟感染治疗的重点是取出内固定物。因为低毒细菌引起的炎性反应在内脏物周围形成多糖蛋白复合物的生物膜屏障，降低了WBC的吞噬作用，干扰了抗生素的作用。为了防止脊柱内固定后延迟感染的形成，必须有完善的预防措施。(1)术前要做好充分准备，严格无菌操作。(2)减少外科创伤。复位是最好的减压。手术减压足够有效，原则是将外伤最小化，骨膜下要剥离突起和椎间盘，减少肌肉损伤和出血。(3)尽量减少手术切口的暴露时间，经常应用生理盐水清洗伤口。(4)关闭切口时放置引流管时留下空腔渡边杏。(5)根据骨折的形态和骨折固定的可靠性，正确指导患者早期腰等肌肉功能锻炼。(六)及时去除内部固定物。(7)快速