《胸痛待查急性胸痛》PPT课件.ppt

1、早期识别急性胸痛、高风险胸痛，急诊科医生以识别胸痛危险度为目标，早期筛选高风险者的绿色通道，规范胸痛管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良反应，降低医疗费用。 在国外建立疼痛中心，建立了一系列胸痛诊疗流程2010年10月，中华医学会心血管分会提出“胸痛中心”，建立我国专门人才共识，急性胸痛诊断思路、病史、体格检查、辅助检查(ECG、胸片、酶催化剂学等)区分胸痛系心源性(冠状动脉)或非心源性的判断危险度， 急诊常见的高风险胸痛高风险心源性痛：急性冠脉综合征(UAP，AMI )高风险非心源性痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸有助于胸痛的诊断和鉴别诊断，疼痛部位疼痛的时间和影响因素，缓和因素痛的伴随症状

2、是既往、胸痛的部位，许多疾病引起的胸痛常是一定部位的带状疱疹是很多小的胸痛部位、狭心症和急性心肌梗死死亡的皮肉之苦位于胸骨后或心前区，多向左肩和左上臂内侧放射。 食管疾病、膈疝、纵隔肿瘤的皮肉之苦也在胸骨后面。 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧剧烈胸痛。 影响胸痛的因素是，狭心症在力量和精神紧张时诱发，呈阵发性，服用硝酸甘油片多迅速缓解的心肌梗死常呈持续剧痛，呈濒死感，服用硝酸甘油片心脏神经功能故障引起的胸痛分散运动、注意力反而引起胸膜炎、自发性气胸、 心包炎的胸痛会因咳嗽和深呼吸而恶化，影响胸痛的因素、胸壁疾病引起的胸痛会在压迫局部和胸廓活动时恶化，局部麻醉后疼痛缓和的食道疾病的胸痛

3、会在吞咽食物时发作，或使脊神经后根疾病引起的皮肉之苦恶化，转身时会使过度换气综合征恶化，用纸袋呼气胸痛的性质、肋间神经痛呈阵发性灼热感。 肌痛常呈酸痛或锥痛的食管炎，横隔膜疝常呈灼热感的胸痛性质，狭心症和心肌梗死常呈挤压样痛，伴有压迫感和窒息感。 主动脉瘤侵蚀胸壁时呈现锥痛。 原发性肺癌、纵隔肿瘤有胸闷痛。 胸痛的伴随症状、胸痛多伴有咳嗽：由气管、支气管、胸膜疾病引起。 胸痛多伴吞咽困难：食管、纵隔疾病引起的胸痛多伴咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。 胸痛常伴有深深的吸气和打喷嚏加重：胸椎病变，胸痛伴有症状，胸痛常伴有高血压和冠心病史：狭心症，心肌梗死胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺

4、栓塞、过度换气综合征等胸痛常伴有特定体位的缓和：心包炎坐位和前倾位二尖瓣下垂平卧位食道裂孔疝立位， 伴随胸痛的症状、胸痛并发症急剧，胸痛迅速达到高峰，多提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛合并血流动力学异常低血压和静脉怒张可提示致命胸痛(心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层)的病史，检查体12诱导ECG (检查体12诱导ECG ) -心肌缺血(30%)ST段抬高对ECG无明显改变胸痛-血清标志物检测运动平板超声心动图核素检查完善-动态观察避免误诊美国(NHAAP )年龄30合并胸痛、压迫感或消化不良恶心血清标志物检测(TNT，TNI，心肌酶催化剂光谱) CTNT是急性心肌

5、缺血独立危险预报因子CRP检查在胸痛患者的危险评估UCG:阶段如果室壁运动不良(心肌缺血易感性85%，AMI92检出)核素心肌缺血或梗死6小时后胸痛没有动态ECG等变化，则考虑非心源性胸痛。心源性胸痛的急救评估方法，如胸痛与呼吸运动、体位变化相关的胸膜，心包疾病的降酸药可缓解的胸痛食道疾病有压痛、局部、骨骼肌疲劳、胸痛分类，呼吸系统引起的胸痛、呼吸咳嗽，伴呼吸困难的胸痛在病变侧定位不适宜。 由于心血管病导致胸痛的定位不正确。 不能用一根手指指出具体的部位。 腹腔脏器胸痛少见，误诊和漏诊的常见原因(横隔膜下脓肿、急性胰腺炎等)纵隔及食管疾病引起的胸痛位置与深食管炎和摄食、体位有关，急诊常见疾病的

6、胸痛特征、狭心症、疼痛部位位于胸骨上、中段，少数位于心前区或剑突下，左胸、左背、左背皮肉之苦的性质是紧缩压迫感，窒息感，皮肉之苦，尖溜溜皮肉之苦，灼痛，甚至刀绞似的皮肉之苦，偶有濒死的危险，使患者立即停止活动。 皮肉之苦持续时间约15分钟，休息或含硝酸甘油后13分钟内可缓解症状。 皮肉之苦常由力量、疲劳、饱食、情绪兴奋引起。 发作时心电图检查发现ST段压和t波变化。 心肌酶催化剂学无变化，急性心肌梗死、胸痛性质和部位与狭心症相似，但持续剧烈，持续时间可达数小时至数日，若含有休息或硝酸甘油则无法缓解。 伴有发热、恶心、呕吐、脸色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压下降、心力衰竭等。 心电图和酶催化剂学

7、检查有相应的特异性进展。 能动脉夹层，本病多见于40岁以上的男性，高血压和动脉粥样硬化病史多见。 突发性撕裂样或刀切样胸痛放射至胸前和背，随夹层血肿的波及范围扩展至腹部、下肢、手臂和颈部，极为剧烈，皮肉之苦峰一般早于急性心梗峰。 止痛药不好用。 有休克征象，但血压仍高，即使血压下降一次，在2448小时内仍再次升高。 可伴有其他系统表现：器官供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿的外膜破裂穿孔三大症群的头臂或锁骨下动脉上肢血压差冠脉急性心梗肠系膜上动脉腹痛、拉肚子肠坏死、消化道出血肾动脉高血压、血尿、晚期肾功能衰竭椎动脉对侧片麻理、同侧颈动脉或无名动脉偏瘫、 昏迷眩晕支气管压迫咳嗽、哮喘、呼吸困

8、难食道迷走神经压迫吞咽困难见心包积血、心包填充、突然地死进入胸腔积血，左侧多见食道吐血，诊断：x线可见上纵隔或主动脉影扩大。 UCG (DeBakey I型) CT、核磁(MRI )主动脉造影(CTA )诊断准确率、肺栓塞、体循环静脉或右心内血栓子脱落进入肺循环而堵塞肺动脉或其分支者称为肺栓塞。 由于肺栓塞和肺血栓形成而引起肺组织氧亏损坏死的人被称为肺栓塞。 常诱因：心脏病、职业、长期卧床、近期手术或外伤、肺总动脉闭塞、胸痛、晕厥、休克而突然地翘辫子。 只有肺动脉一个分支闭塞时，症状轻重随血管闭塞的大小而异，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难和噻菌灵。 皮肉之苦为皮肉之苦、皮肉之苦，部位放射至胸骨

9、后肩部，随着呼吸激化，云同步伴有发热、咳嗽、咯血，伴有白细胞升高及转氨酶GOT升高。 病变部位有浊音，可闻胸膜擦音。 诊断d二聚体初步筛选ECG SIQ3T3少见，改变V1-ST-T血液分析放射照相后梗死部位呈楔形致密影，底边接近胸膜，前端朝向肺门，可为圆形或多发性小片状影。 选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确诊。颈椎病、颈椎病性类冠心综合征或颈源假性狭心症、皮肉之苦是颈脊神经后根受刺激所致，ECG无变化，皮肉之苦持续数分钟，硝甘无效，x线检查确诊，自发性气胸、胸痛的特征是突然地发生胸痛在患侧腋下、锁骨下等放射到背部或上腹部的皮肉之苦因深呼吸加重，多伴有气喘、干咳和进行性呼吸困难，重症病例

10、可以噻菌灵和休克，而无全身中毒症状。 胸部x线检查可以确诊。 动脉瓣膜炎、动脉瓣狭窄和/或闭合不全可引起狭心症样发作。 主动脉瓣狭窄患者在轻度体力活动时即可。 诱发皮肉之苦，服用硝酸甘油后症状恶化，有时会引起晕厥。 主动脉瓣关闭不全者多在睡眠中发生胸痛，持续数分钟到1小时以上。 发作时多伴有收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加速等。 心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和舒张期杂音。 超声心动图有助于诊断。 胆道疾病、胆石症、胆囊炎会引起右下胸痛，还会出现狭心症样发作(胆心综合征)。 但是胆道疾病的皮肉之苦多发生在高脂饮食后，皮肉之苦多从胃腹部放射到右季肋和右肩，一些患者还伴有黄疸和发热。 值得注意的是

11、胆道疾病和冠心病都是常见病，多数患者兼有两者，胆痛可诱发狭心症。心脏神经官能症、患者多为小二哥和中年人，女性多。 与典型的狭心症的不同，本病的胸痛主要是暂时性的(数秒)皮肉之苦或长的(数小时)隐痛。 患者有时喘不过气，呼吸变差，有时喜欢一两口大气，有时叹息，但没有和谐的皮肉之苦和明显的压迫感。 胸痛的部位在心尖，乳房下面，或者经常变动，有点疼。 症状在疲劳后出现得多，不是在劳动或兴奋的时候，而是在进行了轻度的体力活动后，厌恶舒适的硝酸甘油无效，或10分钟多才“有效的患者容易兴奋，可伴有头疼、头晕、心慌、疲劳等神经衰弱症状。 ECG正常应在消除器质性胸痛的基础上诊断。 食道疾病如食道炎、食道裂孔疝、弥漫性食道痉挛、食道肿瘤、食道憩室等引起的胸痛的共同特征是，皮肉之苦常常位于胸骨后面的皮肉之苦在吞咽时发作和恶化，并伴有吞咽困难。 食道胸痛与劳力无关。 急性胸膜炎多由感染引起，其中结核性最常见。 胸膜炎初期为干性(血纤蛋白性)胸膜炎。 临床特征：胸部出现尖溜溜皮肉之苦和撕裂痛，皮肉之苦位于患侧胸廓的腋地面锋和腋中线附近，以深呼吸和咳嗽时居多。 伴有咳嗽，呼吸浅。 体征有患侧呼