床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用

1、床旁心脏标志物检验在急诊诊疗中的应用,临床检验的发展,临床检验始于19世纪的床边检查。早期多是由临床医师使用显微镜检查尿液的结晶,细胞和管型等,或用化学试剂检查尿糖和尿蛋白 随着检验项目的迅速扩展,检验技术需要相对集中而产生了医学的亚专业检验医学 20世纪,检验服务的标准化,导致临床检验从床边到中心实验室的变化。 20世纪后半期,急救医学迅速发展,快速检验在急诊科对危重病人的救治中显得越来越重要。从而产生了床边检验(bedside test,BST或病人身边检验near patient test,NPT)。 这种简易快速检验又从临床检验扩展到食品卫生、环保和法医等领域的现场随即检验,从而产生了

2、point of care testing 缩写为POCT,关于POCT 床旁的心脏标志物检测 肌钙蛋白T在急诊诊疗中应用 NT-proBNP的急诊诊疗中应用 经验分享,概 念,床旁检测技术（Point of care testing，POCT）又称床旁即时检验，是指用轻便的设备、简单的操作、随意的地点，即时快速的提供准确的报告 目前应用于心血管急诊的床旁检验技术主要是 心肌缺血标志物的检测 心力衰竭标志物的检测,POCT的优势,检测过程由复杂变简单 检测设备由庞大变小巧 检测时间由漫长（几天）变短暂（数分钟） 结果保持准确 尤其适合中心实验室不能24小时覆盖的区域（如急诊和ICU），而急诊首

3、当其冲,POCT存在问题,部分试剂昂贵，妨碍推广 如何进行质量控制 医院科室之间相互协调，甚至是利益分配的问题,POCT的前景展望,美国 POCT是由认证/授权机构、POCT委员会、 POCT协调员共同组织管理的，同时由FDA监管 总的质量管理（Total quality management，TQM）规则硬性规定，卫生保健提供者应同时注意对POCT十分重要的三个不同的“质量”方面顾客需要、本单位目标及检测过程的有效性 欧洲 2004年一项的统计报告指出：POCT仪器和试剂销量为1.22亿欧元，到2007年已上升为25亿欧元，成为全球医疗器械中增长率最高的产品 我国著名检验学家丛玉隆教授（北京

4、301医院）认为，“在未来510年内，POCT应该达到检查的7080以上，基本改变目前的检验格局 ”,关于POCT 床旁的心脏标志物检测 肌钙蛋白T在急诊诊疗中应用 NT-proBNP的急诊诊疗中应用 经验分享,2000年急性心肌梗死的诊断标准,至少检测到1次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高（和/或下降）超过正常范围上限的第99百分位数，并至少伴有以下1条缺血表现： 1,心肌缺血症状 2,心电图新发的缺血表现（新发的ST-T改变或新发LBBB） 3,心电图出现病理性Q波 4,影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部室壁 活动异常,ACS诊断：不同时间段Tropnins的敏感性都优于 其他

5、生化标记物,Am Heart J 2004；148:574-581,心脏肌钙蛋白,骨骼肌肉的损害并不导致肌钙蛋白T的升高 43名马拉松选手奔跑3天后 219名水兵经过29天高强度运动后,血液中肌钙蛋白T阳性患者证实有 心肌损伤和急性冠脉综合征,Mller-Bardoff et al; Clin Chem 43;3:458-466; 1997. Rifai et al; Am J Cardiol. 1999 Apr 1;83(7):1085-9 Collinson et al; Clin Chem 43;3:421-423; 1997,肌钙蛋白T研究 心脏特异性,2007 ESC ACS Gui

6、deline中 Troponins成为唯一推荐的生化标记物,Troponins对于心肌损伤,较CK-MB有更好的敏感性和特异性 Myoglobin对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测 Troponins是预测AMI短期预后和长期预后最好的生化标记物 Troponins更高的敏感性使得部分CKMB阴性的NSTEM-ACS患者也能被检测出 两次间隔612小时Troponins的阴性结果才能筛除AMI Europeon Heart Journal (2007)28,1598-1660,症状,询问病史,心电图,生化检测,危险分层,诊断,治疗,胸闷，胸痛,怀疑急性冠脉综合症,持续ST段抬

7、高,ST/T段异常,心电图正常,肌钙蛋白阳性,肌钙蛋白阴性X2,高危 低危,非ST段抬高心梗 高危不稳定性心绞痛,介入治疗 非介入治疗,ST段抬高心梗 （STEMI）,再灌注,肌钙蛋白T应用2007 ESC ACS诊断流程,死亡率 (%),James S. Am J Med 2003; 115:178-184.,FRISC II研究: TroponinT 越高，患者短期和长期心梗死亡风险越大,肌钙蛋白T的临床应用心梗的预后评估,TNT 更优于TNI,对肾脏疾病患者的风险分层TNT 更优于TNI TNT是FDA 认可可对慢性肾脏疾病患者进行心脏风险分层,而TNI 没有. 患有慢性肾脏疾病患者的心

8、血管死亡率很高,这增加了TNT的临床作用. TNT在肾脏疾病的运用已被文献证实,超过41篇文章报道TNT有此功效. 建议在透析前进行TNT检测而非TNI TNT是稳定的分子相对于TNI. 许多文章报道TNI因为干扰因素的影响而出现假阳性, 干扰因素: 风湿因子 异嗜性抗体的出现 纤维亢进 白蛋白 标准化 不同的TNI试剂在不同的仪器的标准性很差,临界值也不同 TNI非常容易受蛋白质水解和酶变异 在体内和体外TNI均会发生降解 发现了多种TNI的形式,内容,关于POCT 床旁的心脏标志物检测 肌钙蛋白T在急诊诊疗中应用 NT-proBNP的急诊诊疗中应用 经验分享,COOH,proBNP,BNP

9、,N端-proBNP,pro-BNP (aa1 - aa108),BNP (aa77 - aa108),NT-proBNP (aa1 - aa76),BNP的生物化学由proBNP裂解为 NT-proBNP和 BNP,NT-proBNP和 BNP比较,* rhBNP是人工基因重组的BNP, 是心活素的主要成分, 使用此药物导致BNP检测结果升高,NT-proBNP在HF中的应用急性心力衰竭诊断和排除,NT-proBNP在急诊呼吸困难诊治中的应用研究（PRIDE研究）The ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department (

10、PRIDE) Study NT-proBNP评估急性充血性心衰的多中心国际性荟萃分析 （ICON研究） The Value of NT-proBNP for the Evaluation of Acute CHF: A Multicenter, International Meta-Analysis of 1256 SubjectsThe International Collaborative on NT-proBNP,PRIDE 研究 研究设计 入选标准：大于等于21岁有知情同意权的患者，有呼吸困难症状 排除标准：严重的肾功能衰竭；胸部外伤后出现的呼吸困难；由于心肌梗死出现的呼吸困难； 研究

11、过程 入选患者进行特征数据收集和常规检查（心电图、胸片、血常规等 抽血用于ProBNP检测 在进行完临床评估和得到各种常规检查报告后（除ProBNP），由急诊室的主治医生对患者的诊断作出倾向性的判断 如果患者转入病房治疗，后续治疗经过需要记录 随访时间：60天,JL Januzzi et al. Am J Cardiol 2005; 95:948-54,NT-proBNP在HF中的应用急性心力衰竭诊断和排除,研究结果： 599例完成随访 209 (35%)被诊断为急性心衰 390例(65%)为非急性心衰 355例既往无心衰史 35例非心源性呼吸困难但既往有CHF病史,JL Januzzi et

12、 al. Am J Cardiol 2005; 95:948-54,NT-proBNP在HF中的应用急性心力衰竭诊断和排除,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1-Specificity (False Positives),Sensitivity (True Positives),NT-proBNP与临床判断比较, p=0.006,两种方法联合与NT-proBNP, p=0.04 两种方法联合与临床判断, p0.001,Januzzi et al AJC 2005;,NT-proBNP在HF中的应用急性心力衰竭

13、诊断和排除,ICON 研究 研究目的： 在PRIDE研究基础上，首次通过国际多中心分析，明确NT-proBNP在急诊心衰患者诊断、预后中的价值和参考范围 研究中心： PRIDE 研究组和美国波士顿曼彻斯特总院心内科(n = 599) 荷兰马斯特里赫特大学附属医院心内科 (n = 363) 西班牙巴塞罗那de la Santa Creu i Sant Pau医院心内科(n = 89) 新西兰克赖斯特彻奇医学和健康科学学院医学院心脏内分泌研究组 (n = 205),Januzzi et al. Eur Heart J 2006,NT-proBNP在HF中的应用急性心力衰竭诊断和排除,At 300

14、pg/ml:Sens. = 99%Spec. = 68%PPV = 62%NPV = 99%Accuracy = 83%,排除,JL Januzzi et al. Am J Cardiol 2005; 95:948-954,NT-proBNP诊断急性CHF的截点在300pg/ml时，有很好的阴性值和较好的阳性预测值,NT-proBNP在HF中的应用急性心力衰竭诊断和排除,诊断值：按照年龄划分截点值，提高了临床使用价值； 排除值： 单一的排除标准保证相同的临床使用价值,NT-proBNP在HF中的应用急性心力衰竭诊断和排除,急性心衰,非急性心衰,Arch Intern Med 2006;166:

15、315-320,NT-proBNP也能预测非急性心衰患者的死亡，提示此标记物对预测心衰以外呼吸困难病人死亡（如冠心病或肺栓塞）也有一定作用。,无论有无心衰，NT-proBNP越高，急性呼吸困难患者一年生存率越低,NT-proBNP在HF中的应用急性呼吸困难及急性心力衰竭患者的预后评估,NT-proBNP有助于判断ACS患者的一年病死率,James Stefan K et al. Circulation 2003; 108:275-281,NT-proBNP在HF中的应用急性冠状动脉综合症的预后评估,内容,关于POCT 床旁的心脏标志物检测 肌钙蛋白T在急诊诊疗中应用 NT-proBNP的急诊诊疗中应用 使用经验分享,使用经验分享,引进罗氏cobas h 232 心脏标志物检测仪的原因: 之前我科室使用的一款