高危病人的麻醉前准备.ppt

1、高危择期手术病人的麻醉前评估和准备,济宁医学院附属医院麻醉科,张志龙,手术相关专业的发展,临床麻醉面临的新挑战 ？,医疗设施的进步+手术技能的提高既往不能手术手术 ！ 老年病人手术和麻醉逐年增加,80岁的老年病人增加更显著！,脑干等禁区 纵隔等巨大肿瘤 部分晚期肿瘤,显微镜 腔镜,麻醉专业的发展,麻醉设备进步+实施和管理水平提高原不能麻醉麻醉！ 临床麻醉从手术室病人门诊麻醉和监护麻醉(缺乏人员和技术),心梗 脑梗并后遗症 90岁以上高寿老年人 多器官功能不全 新生儿手术,门诊 介入治疗室 内科,误区与困境,指望病人及家属知晓风险 “有风险但生命不保却没有想到！” 指望手术医师知晓风险 “我手术

2、能做,风险让麻醉医师告诉！” 指望相关专业的内科医生：,心内科医生： 可以耐受麻醉和手术！ 手术恢复后再检查确诊！,神经内科医生： 目前病情稳定！ 可以耐受麻醉和手术！,呼吸内科医生： 可以实施全身麻醉！ 只要避免术中缺氧！,困境:忽视或没有认识到麻醉和手术引起或加重“病理生理状态” 困境:一旦出现医疗纠纷,陷入家属和“相关专家”的质疑之中？,静息状态下的“稳定” 与 麻醉手术过程中的“非稳定”,麻醉前情况稳定 且 手术常规进行,中枢神经系统（脑梗死、晕厥）疾病,极高危猝死病人,呼吸系统疾病,主要内容,临床病例,男性,77岁,因复发性疝拟行手术治疗. 现病史:3周前脑梗死复发住院治疗,现偶感头

3、昏、头痛. 因疝复发转普外治疗. 既往史:2年前脑梗死, 无后遗症;约10年前腰椎压缩性骨折;高血压20余年 麻醉会诊:神清、肥胖; Bp160/110mmHg、ECG示心肌缺血,血常规：Hb150g/l，HCT48%; 拜阿司匹林+川弓嗪治疗建议调整血压1周,神内会诊! 神内会诊:目前病情稳定！可以耐受麻醉和手术！ 麻醉:麻醉前用药:luminal0.1g+scopolamine0.1mg; 诱导和维持:丙泊酚+芬太尼+阿曲库铵;维持:丙泊酚+瑞芬太尼,脑梗死择期手术,体征:诱导前BP160/106mmHg插管前BP100/50mmHg插管时BP170/110mmHg切皮前血压90-100/

4、60-75mmHg,持续30min;P变化 显著:52-104次/min 苏醒期:术毕自主呼吸恢复,保护性反射恢复,30min转入ICU ICU:3h后未苏醒+双侧瞳孔不等急行MRI:右侧大面积脑梗死急救72h后死亡！,严重纠纷:医疗事故？(病情稳定+专科医师说可以耐受麻醉和手术！) 外科说常规手术！麻醉说常规麻醉！ICU说老人麻醉后常见脑梗！,鉴定： 手术有适应症,操作无异常！麻醉方法正确！ 问题:术前准备不充分;麻醉诱导血压波动可能与脑梗死复发有关-,必须重视已存脑梗死围术期复发的风险! 如何评估和准备?,脑梗死复发的危险因素与准备,脑梗死复发多与围术期病理因素或基础疾病有关！ 长期卧床：

5、尽量下床活动和运动肢体！ 发生脑梗死一个月内接受麻醉和手术：推迟择期手术！ 麻醉前高血压、糖尿病和呼吸道感染控制不理想！ 研究表明:未控制的高血压和糖尿病患者麻醉期间脑梗死复发率显著增高,高血压患者下列情况是造成围术期脑梗死的危险因素： 病程大于20年(血管病理改变！) 舒张压长期高于100mmHg 没有治疗者或治疗但血压波动较大者 围术期如果出现较长时间低血压(下降30%)则脑梗死发生率50% 临床研究:不论年龄、性别和类型,高血压与脑梗死的发生呈正相关! 多国家多中心研究表明:高血压是公认的脑梗死最重要的独立危险因素,控制高血压：稳定5-7d 降压药、低盐饮食等将血压逐渐降至140/90m

6、mHg以下 降压药首选钙拮抗剂、ACEI和受体阻滞药 大宗病例研究表明:合理调控高血压患者血压,其脑梗死的风险性下降30% 欧洲的一项多临床资料显示:成人血压控制在130-140/70-80mmHg,老年人血压控制在140-150/80-90mmHg可以明显降低围术期脑梗死发生率 新近研究表明:高血压虽是脑卒中首要危险因素,但低血压更易诱发脑梗死!,糖尿病：是围术期脑梗死的的第三个独立危险因素 糖尿病人加重高血压、高脂血症,增加血液黏度和血栓形成的机率！ 围术期血糖控制目标：810mmo/L 循证医学认为：围术期血糖810mmo/L重要脏器并发症和死亡率最低！ 呼吸道感染可从多个环节激发凝血过

7、程,促使血管内凝血及血栓形成 研究表明:老人长期卧床易并发呼吸道感染围术期脑梗死控制感染！,酗酒:麻醉前酗酒者Bp、PLT聚集、血栓形成和脑血管平滑肌收缩性 临床观察表明:引发围术期脑梗死的第一个独立危险因素 多导致青年、中年突发脑梗死 吸烟:大量吸烟可致脑血管收缩与痉挛,可引起Bp,PLT聚集和血栓形成 偱证研究表明:成为围术期脑梗死的第二个独立危险因素 比酗酒的危害更大,使缺血性中风的风险增 加3-4倍,戒烟与禁酒:建议至少2W以上！,该类择期手术的麻醉时机,病程1M内脑梗死患者麻醉和手术“加重病情” 研究表明：脑梗死患者脑动脉自我调节能力需34W恢复“正常” . 临床显示：脑梗发生病程越

8、短，围术期病理生理因素影响越大！,高危脑梗死择期手术,男性,68岁,因胆囊结石、胆囊炎反复发作拟行手术治疗. 现病史:1W前胆囊炎发作住院治疗,近几天感头昏、手发麻.禁食5d,睡眠差! 既往史:高血压20余年,间断治疗 麻醉访视:神清、诉头昏;肥胖;Bp100/60mmHg;P96次/min;心肺听诊无异常！ 神内会诊:可以耐受麻醉和手术！建议术后颈部超声和脑MR！,手术医生和病人家属强烈要求手术第二天常规全身麻醉下胆囊切除术手术! 但术毕病人2h意识未恢复苏醒延迟？MRI+全院会诊：脑梗死！,纠纷: 家属:全身麻醉失误导致病人昏迷！ 医院:疾病病理过程(MRI:脑梗死;颈部B超:颈动脉、椎动

9、脉狭窄）,专家意见： 手术的适应证和操作正确！麻醉方法和急救处理恰当！ 主要问题 麻醉评估和准备不足(患者头昏和手麻等异常表现未重视！) 未告知麻醉和手术引起脑梗死的风险！,麻醉管理相关因素 非适度脑灌注压：低血压(有创动、静脉监测) 非适度脑灌注量：低血容量和低血压；过度通气致脑血管痉挛(PETCO2) 非适度血液稀释度(Hct和Hb监测),过度通气的利弊？ 目前认为：过度通气可以适度降低颅内压（一般11.5h） 但不适度过度通气：PaCO225mmHg时存在以下问题 增加了冠状血管收缩的敏感性诱发心肌缺血！ 增加了脑血管收缩的强度降低脑灌注压和灌流量诱发脑梗死！,手术种类与脑梗死发生,既往

10、有脑梗死病史者实施麻醉手术脑梗死复发率高 既往TIA者实施手术脑梗死发生率高 有颈动脉狭窄或闭塞者手术脑梗死发生率高 有症状的椎-基底动脉狭窄者行手术脑梗死发生率高,有“脑缺血”发作者 原则上应停止手术,实施防治措施,再实施麻醉手术 进行必要的相关检查 血常规：Hb、HCT、血小板 血液流变学：血黏滞度 血生化中的血糖、血脂 颈动脉超声、脑MIR、脑血管造影或成像 有症状的颈动脉狭窄或狭窄（阻塞）70% 先行颈动脉剥脱或颈内动脉支架术其他手术 欧洲研究:颈动脉内膜剥脱术是防止脑梗死发生的有效方法风险降低2/3,该类择期手术的麻醉时机,原则上应推迟择期手术 ！ 必要的检查:了解颈、椎动脉和脑血管

11、结构和功能(超声、MRI和脑血管成像) 相应的准备和处理！,男性,41岁,因左股骨干骨折拟行手术治疗. 现病史:3天前因劳动时突然晕倒导致左股骨干骨折.近5年来劳累后偶感胸闷、气短，休息后好转，未做检查;进食差,睡眠无异常. 既往史:无心血管疾病史和中枢神经系统疾病. 麻醉前访视:神清,消瘦;Bp100/70mmHg;P82次/min,心脏听诊心尖部收缩期杂音, ECG显示左室高电压、T波低平(请结合临床！)，血凝血功能和生化以及血常规无异常.,晕 厥,硬膜外麻醉:常规穿刺和麻醉平面T8S5 异常:硬膜外追加剂量2%lidocaine10ml5min后,BP下降至70/50mmHg,P110次

12、/min , 病人诉心慌加快输液+麻黄碱10mg血压无明显升高后静注多巴胺2mg+西地兰0.2mg胸闷、呼吸急促ECG示室性心动过速？(150次/min) BP60/40mmHg+意识消失紧急插管+多巴胺心脏骤停 抢救:心肺脑复苏1.5h后放弃抢救.,严重纠纷:家属:麻醉事故！(病人进手术室时好好的+手术未做) 医院: 麻醉选择和实施无差错！ 猝死！(麻醉意外！),尸检：肥厚性心肌病 专家意见： 手术的适应证和麻醉方法选择正确！ 主要责任 麻醉评估和准备不足(晕厥的原因是什么?) 麻醉处理和抢救多处错误 病人死亡！,该类择期手术的麻醉思考,麻醉评估：晕厥的原因？如何防治？ 麻醉选择：原则上肥厚

13、性心肌病选择全身麻醉 紧张、疼痛和心动过速可加重左心室流出道梗阻！ 椎管内麻醉、低血压诱发左室流出道痉挛！ 麻醉处理： 激动剂+强心药诱发和加重流出道痉挛！ 血容量的补充+心率和心律的控制存在不足！,晕厥 突发性、短暂性、一过性的意识丧失而昏倒,并在短时间内自然恢复. 原因:反射性晕厥:颈动脉窦性晕厥、直立性低血压性晕厥(体位性低血压)、排尿性晕厥、仰卧位低血压性晕厥。 心源性晕厥:SSS综合征、心动过缓-过速综合征; F4和肥厚性心肌病、 缺氧发作;左心房黏液瘤及左心房血栓形成等。 脑源性晕厥:TIA、脑血管疾病、高血压脑病、中毒等 其它：过度换气综合征，低血糖，严重贫血、哭泣性晕厥等 麻醉

14、对策:明确晕厥原因(排除致命性的原发疾病) 相应麻醉前准备和处理！ 麻醉前告知风险！ 采用合理的麻醉方法和避免原则性的处理错误！,心血管系统,既往心梗择期手术病例,女性,69岁,因胆囊炎反复发作1周拟行手术治疗. 现病史:2年来劳累后反复心前驱压榨感,药物治疗;CTA检查右冠状动脉和左前降支重度狭窄,近期心绞痛发作频繁,即于2周前入院行冠状血管支架术,效果较好;1周前胆囊炎发作,药物治疗同时转入普外拟行手术治疗. 既往史:高血压病史10余年；胆结石胆囊炎病史4年. 麻醉会诊:神情、肥胖(76kg);Bp140/90mmHg、P62次/min;ECG示T波低平;心脏彩超:左室活动幅度低+EF45

15、% 麻醉风险大但可以耐受本次麻醉; 停用拜阿司匹林和波 立维！ 心内科会诊:目前病情稳定！可以耐受麻醉和手术！,全身麻醉: 麻醉前用药为:atroping0.5mg+luminal0.1g 诱导和维持:常规2%propofol2mg/kgBP下降至70/40mmHg, P100次/min,给予 ephedrine10mgmethoxamine2mgBP上升至170/110mmHg, P54次/min,并出现频发室性早搏lidocaine70mg+propofol100mgBP逐渐下降,P进行性减慢紧 急插管+多巴胺心脏骤停 抢救:心肺脑复苏心脏无法复跳！,严重纠纷:医院: 麻醉诱导期间心肌梗死

16、复发！抢救无效！ 家属:“心内专家会诊可以耐受麻醉,肯定是麻醉事故！”,鉴定: 拟行手术治疗胆囊炎是正确的，但时机选择错误！ 主要责任: 围手术期心梗的风险估计和注备不足！ 麻醉处理和抢救过程中用药原则性错误！,该类择期手术的麻醉时机,麻醉手术时机：支架手术后1M内原则上不实施择期手术！ 支架术后心肌再灌注损伤,且心功能恢复需34W! 24W内冠状动脉可以产生血栓、斑块出血脱落等(非安全期) ! 继续使用拜阿司匹林和波立维！ 麻醉处理：仍有按照缺血性心脏病的麻醉原则处理！ 支架仅解决较大的堵塞的冠状血管血流问题！ 原则上降低氧耗+增加氧供！,该类择期手术的麻醉思考,心梗患者非心脏手术: 择期麻

17、醉和手术时机原则上：4W后！ 现在不把心梗36M作为麻醉手术禁忌症 但心梗后需4W恢复心功能 心肌应激性在14W内最高(避免心律失常！) 需重视的高危因素：应延期且充分准备的病人！ 左主干90%以上(全闭！) 右主干和前降支或回旋支70%以上(多支病变！) EF30%或循环功能不全(SBP90mmHg!) 心律失常(缺血性心律失常！),以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征 高危冠脉综合征: 既往心绞痛病史患者 近年发现的易被麻醉医生忽视的新的疾病或综合征！,急性高危冠脉综合征,代谢综合征: 腹部肥胖或超重 致动脉粥样硬化血脂异常(高TG及H

18、DL-C低) 高血压 胰岛素抵抗或葡萄糖耐量异常,X综合征:有劳累型心绞痛症状 心电图运动试验阳性(ST段缺血型下移0.1mm) 冠状动脉造影正常 多见于绝经期妇女,麻醉手术时机：原则上推迟手术！ 行Holter监测、CTA或冠状动脉造影! 预防性内科药物： 受体阻断剂+钙拮抗剂：倍他洛克+硝苯地平 使用拜阿司匹林和波立维！,该类择期手术的麻醉时机,极高危猝死病例,现病史:一42岁男性患者,因反复咳嗽治疗疗效不佳拟行无痛纤维支气管镜检查. 既往史:5年因劳累时心慌ECG检查示频发室性早搏;2年前心脏彩超示右心室肥厚！ 体 检:体形正常,BP120/98mmHg,P88次/min,R20次/min,心脏听诊无异常.肺湿啰音 麻 醉:入呼吸功能室后开放静脉,监护仪ECG、SpO2(偶发室性早搏);麻醉前静脉推注Atr0.1mg;Lid 表面麻醉+静注Pro,患者意识消失后行纤支镜检查- 异 常:当纤支镜刺激隆突进入支气管时患者有呛咳动