2020最新版跌倒护理指引

1、跌倒护理指引一、跌倒的概念跌倒是指患者在内在或外来的不平衡因素影响时，突发、不自主的、非故意的体位改变，不能维持直立姿势，倒在地上或更低的平面上。国际疾病分类（icd-10）将跌倒分为从一个平面至另一个平面的跌落和同一平面的跌倒两类。住院患者因疾病、治疗、生理等原因，存在跌倒的风险，一旦发生跌倒，可导致不同程度的伤害，严重的可致死亡。所以对住院患者进行跌倒风险评估，对跌倒高危患者提供安全环境及防跌倒措施是非常重要的。二、跌倒风险评估（一）评估时机1、入院时所有患者均进行评估；2、患者由他科转入时评估；3、跌倒后需重新评估；4、患者病情发生变化或者使用易导致跌倒的药物时需评估；5、跌倒评分45分

2、需每3-7天评估一次。（二）评估工具和方法1、采用morse跌倒评估量表，对所有住院患者进行评估。评估量表如下：morse跌倒评估表患者曾跌倒（3月内）/视觉障碍没有=0有=25超过一个医学诊断没有=0有=15使用助行器具没有需要=0完全卧床=0护士扶持=0丁形拐杖/手杖=15学步车=15扶家具行走=30静脉输液/置管/使用药物治疗没有=0有=20步态正常=0卧床=0轮椅代步=0乏力/65岁/体位性低血压=10失调及不平衡=20精神状态了解自已能力=0忘记自己受限制/意识障碍/躁动不安/沟通障碍/睡眠障碍=152、评分说明（1）患者曾跌倒（晕厥）/视觉障碍：患者在入院之前3个月内或入院后曾经有

3、跌倒/晕厥的历史，或是视觉障碍评分为25分，如果没有为0分。视觉障碍包括单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等。（2）超过一个医学诊断：如果患者有两个或以上医学诊断评分为15分，没有为0分。（3）使用助行器：u 患者使用丁形拐杖/手杖/学步车：评分15分；u 扶家具/墙行走：评分30分；u 患者行走不需要任何物品辅助而且步态自然：评分0分；u 卧床休息不能起床活动或由护士协助进行活动：评分0分；（4）静脉输液/置管/使用药物治疗：患者有静脉输液治疗（留置静脉留置针），或是使用了容易导致跌倒的药物则评分为20分；没有为0分。易导致跌倒风险的药物：麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药

4、、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁药抗焦虑抗精神病药、化疗药等。（5）患者步态：u 正常步态：指患者行走时自然挺胸，肢体协调，评分为0分；u 患者卧床不能活动或轮椅代步：评分为0分；u 乏力/65岁/体位性低血压：评分为10分。乏力：指患者可自行站立，但迈步时感觉下肢力量不足，虚弱乏力、头晕，需要辅助物品支撑；u 体位性低血压：指患者改变体位时血压降低，导致头晕、眩晕、软弱无力、甚至晕厥等，主要人群有65岁以上、长期卧床或活动少、服用降压、利尿、镇静等药物的患者；u 失调及不平衡：评分为20分。失调及不平衡主要表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼睛看地板，患者平衡差，下肢颤抖，当

5、护士协助患者行走时发现患者关节强直，小步态或患者不抬腿拖着脚走路。（6）精神状况：u 了解自已能力：询问患者“你能不能自己独立去洗手间或去洗手间？是否需要协助？”如果患者的回答与实际情况相符则评为0分；高估自己或忘记自己受限制：则评为15分。u 意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍：评为15分。（三）评估结果l morse跌倒风险评分25分为轻度危险，l 25-44分为中度危险；l 评分45分为高度危险，提示患者处于易跌倒的危险中，应采取相应的防护措施。二、预防跌倒措施（一）环境设施安全1、走廊、厕所需安装扶手，且方便患者使用；2、保证病室内、浴室、厕所灯光明亮，夜间照明充足；开关位置便于患

6、者触及；3、病室内、卫生间地面保持干燥，地面防滑；拖地后，必须使用“小心滑倒”提示牌。4、卫生间安装应急报警器，并有明显标识；5、病室、床旁通道通畅，没有障碍物；6、病床高低要适当，从床垫面至地板高度45-48cm；床轮、挂钩位置摆放得当，不影响患者活动；助行器摆放在患者容易取用的位置。7、椅子稳固，有靠背、扶手；8、病区有防跌倒宣传单、宣传栏、防跌倒提醒标识；9、患者服有各型号码数，提供给患者使用。10、病区管理者对环境设施需定期检查、及时维修。（二）营造医护团队安全文化氛围，防范跌倒事件发生1、管床护士关注跌倒高风险患者，交接班时重点进行交接。2、护士及时向医生反应高风险患者的情况，晨间交

7、班向全科医生护士宣读高风险患者，医护团队形成“医护一体”的防范跌倒的安全文化氛围，共同关注患者安全。3、对跌倒高危患者，管床护士需定期评估防跌倒措施落实情况、配合情况，为患者及家属提供防范跌倒的教育、咨询、指导和监督。4、组长、护长对重点的高风险患者进行查房，指导下级护士落实护理措施。5、科室应定期进行防跌倒护理的培训，加强对低年资护士的评估能力、宣教能力相关知识培训，并定期进行考核。6、对患者、家属、陪护人员进行多角度、多形式、方多面的宣教，提高患者的防范意识和知识。（三）护理措施1、入院时向患者/家属/陪护介绍病房环境、呼叫铃、厕所应急报警器的使用方法；2、高危患者床头应悬挂“防跌倒”风险

8、警示标识；3、高危患者留陪人照护；4、患者躁动、意识不清者，夜间上床栏；5、操作后及时将床调至合适高度；6、日常生活物品、呼叫器放在患者容易取到的地方；7、根据病情，给予生活照顾，如入厕、洗头、沐浴、进食、活动等；8、对疾病、治疗引起的贫血、体位性低血压、头晕、虚弱乏力、视觉改变等患者，应重点关注，加强教育，并提供护理照顾，如卧床休息、床上大小便、床上进食等，待病情稳定后再逐步增加活动量；9、对高危患者，需加强巡视和观察，夜间、床旁和厕所是跌倒高发时间和地点，不愿寻求帮助的老年人和自信程度过高、无人照顾的患者，应高度关注；10、评估患者现用药物的效果及副作用，及时发现风险，指导患者防范；11、

9、对步态不稳、乏力、视力障碍的患者，外出检查需有家属/陪护陪同；使用平车外出检查患者时加安全带及上床栏；坐轮椅时系上安全带；12、做好患者及家属的教育，引起患者及家属重视，提高患者防跌倒的自我防患意识。13、如发生跌倒事件，立即按“患者跌倒应急流程”进行处理。（四）患者教育1、告知患者及家属/陪护：患者有跌倒的风险，跌倒后会导致的伤害，防跌倒的重要性，陪护提供照顾的重要性。2、指导患者穿合身的衣裤，穿防滑鞋，不穿泡沫底的鞋，不穿人字拖；在穿脱衣、裤、鞋、袜时应坐着进行，并有人在旁陪护。3、下床活动时，需有护理人员或家属陪伴。4、教会患者采用起床三步曲：睁眼平躺30秒，坐起30秒，下床站立30秒，

10、没有觉头晕方可行走。避免突然起身下床。5、服用镇静、催眠、抗忧郁、抗过敏、抗心律失常、降压、利尿、降糖、化疗等药物的病人避免擅自离床或独自行走，以防跌倒，尤其在夜间；床旁准备好便器，晚上在床上或床边进行大小便。6、指导睡前少喝水，减少如厕的次数。7、行动不便的患者，外出检查、起床活动、锻炼、如厕、沐浴时，应使用合适的助行用具和轮椅，确保有人在旁陪护。8、经常注意“小心地滑”“小心滑倒”的警示牌，不走湿滑、有果皮、有障碍物、凹凸不平的路面，发现地面湿滑，应及时要求医务人员消除隐患。9、指导患者突然出现头晕、双眼发黑、下肢无力、行走不稳和不能移动时，应立即原地坐(蹲)下或靠墙站立，按呼叫器或大声呼

11、叫求助。10、如果发生跌倒不要急于爬起，应大声呼救通知医护人员，以免加重损伤。三、护理记录1、评分45分时，在护理记录单记录结果。2、对高危患者采取的防护措施可记录在护理记录单或跌倒专科护理单。3、发生跌倒的护理记录，按护理文书书写规范进行书写：（1）发生跌倒的时间、地点、跌倒方式，跌倒前患者意识和精神状态、肌力和活动能力，同时记录跌倒危险评分结果，发生跌倒时有无家属或陪人陪伴。（2）患者跌伤的情况：跌伤部位、受伤程度、有无皮肤破损、有无头痛及骨关节疼痛。（3）患者的神志、生命体征。（4）作何处理，是否需要作进一步检查，如x线照片、ct检查。处理后效果。四、跌倒伤害分级根据美国护理质量指标国家数据库做出分级定义：1、无：没有伤害。2、严重度1级（轻度）