前列腺增生基础知识.ppt

1、前列腺增生,温州医科大学附属第一医院泌尿外科 卢湧湧,1,主要内容,解剖 生理 病理 诊断 治疗,2,前列腺是男性下泌尿道的一部分,3,膀胱,前列腺,尿道,4,前列腺及其附近组织的解剖(1),阴囊中隔,尿道球,球海绵体肌,输尿管,膀胱,前列腺,尿道,阴茎头,耻骨联合,输精管,精囊,输精管壶腹,射精管,直肠,肛门外括约肌,前列腺及其附近组织的解剖(2),5,前列腺及其附近组织的解剖(3),6,前列腺及其附近组织的解剖(4),7,McNeal分区: 1.外周区 (前列腺炎及前列腺癌好发部位) 2.中央区 3.移行区 (前列腺增生好发部位) 4.前列腺前纤维肌 肉基质区,良性前列腺增生(BPH),良

2、性前列腺增生(Benign Prostate Hyperplasia) 是引起中老年男性排尿障碍的最常见的一种良性疾病 主要表现为: 组 织 学：前列腺间质和腺体增生 解 剖 学：前列腺增大(BPE) 尿动力学：膀胱出口梗阻(BOO) 临床症状：梗阻及尿路刺激等下尿路症状(LUTS),8,9,BPH组织学发病率,Berry et al., 1984,BPH的发病率随年龄而增加；80岁80%患者有BPH。,年龄,90,发病率(%),80,70,60,50,0,10,20,30,40,BPH临床发病率,10,BPH的病因,具体机制尚不明确 年龄的增长 有功能的睾丸 可能是由于上皮和间质细胞的增殖与

3、细胞凋亡 的平衡性破坏引起,11,BPH的病理：前列腺体积增大,12,13,BPH的病理：平滑肌比例增高,密度 平滑肌 腺细胞 腺泡腔 正常45%21%34% BPH60%12%28%,BPH肌纤维/腺体组织比例5 : 1 正常前列腺肌纤维/腺体组织比例2 : 1,14,BPH的病理生理:膀胱出口梗阻(BOO),I. 动力因素,II. 静止因素,交感神经张力 膀胱颈部 尿道 前列腺,前列腺组织自身 大小情况,BPH的病理生理,前列腺体积增大 尿道受压变形,狭窄 尿道阻力增加 机械性梗阻(静力性因素) 前列腺平滑肌张力升高 膀胱颈部和尿道内压力增加 尿道阻力增加 动力性梗阻(动力性因素) 机械性

4、梗阻 膀胱出口梗阻（BOO） 动力性梗阻,15,BPH的病理生理,膀胱出口梗阻(BOO) 膀胱压力增高，膀胱逼尿肌代偿性肥厚、逼尿肌不稳定， 出现膀胱刺激症状 尿道压力持续升高,逼尿肌不能克服压力, 出现梗阻性症状 逼尿肌失代偿 尿潴留及上尿路改变（肾积水、肾脏损害等）,16,BPH的临床症状,BPH,17,膀胱出口梗阻,非自主膀胱收缩,梗阻性症状 - 排尿不畅 - 尿流减弱 - 排尿延长 - 终末滴沥 - 排尿不尽感 最大尿流率减少 尿后尿残余,刺激性症状 尿急 - 尿频 - 夜尿 - 失禁 膀胱容量减少,下尿路症状（LUTS）,逼尿肌伸缩力减弱,18,Br J Gen Practice 1

5、993;43:318-321,BPH影响患者的生活质量,%,BPH影响患者的生活质量,19,75% BPH病人感到生活质量受影响,45% BPH 病人认为性生活受影响,BPH的并发症,膀胱结石 血尿 急性尿潴留 肾脏损害 尿路感染,20,21,具有LUTS症状的50岁以上的男性病人: 1.病史 2.体检 3.尿检 4.血清PSA 5.超声检查 6.尿流率检查,BPH的诊断,病史,22,1.LUTS症状出现的特点、持续时间及伴随症状 2.手术史、外伤史 3.既往史 4.药物史 5.一般状况 6.国际前列腺症状评分(I-PSS) 7.生活质量评分(QOL),BPH的诊断,国际前列腺症状(I-PSS

6、)评分表,23,国际前列腺症状(I-PSS)评分表,轻度症状:07分 中度症状:819分 重度症状:2035分,24,生活质量评分(QOL),25,体格检查,26,1.腹部及外生殖器检查 2.直肠指诊(DRE) 评定前列腺形状及体积的基本方法 3.局部神经系统检查,BPH的诊断,尿常规,27,确定是否有血尿、蛋白尿、 脓尿及尿糖,BPH的诊断,血清PSA,28,血清PSA升高4ng/ml 前列腺癌穿刺活检的指征,BPH的诊断,超声检查：经腹部超声，经直肠超声(TRUS),29,可以了解前列腺形态、大小、有无异常回声及残余尿量 可以了解泌尿系统其它器官的情况,BPH的诊断,尿流率检查,30,最大

7、尿流率（QMAX） 平均尿流率（QAVE）,BPH的诊断,尿流率检查:,最大尿流率值的意义: 15 ml/s 正常 10-15 ml/s 临界 10 ml/s 排尿阻碍,31,BPH的诊断,32,治疗方案,药物治疗,外科手术,观察等待,BPH的治疗,观察等待： 轻度LUTS症状（I-PSS7的患者) 1.注意生活方式:适当限制饮水，限制酒精、咖啡因的摄入等 2.注意合并用药 3.了解相关知识，及时就诊,33,BPH的治疗,手术治疗： 重度BPH患者LUTS症状已严重影响生活质量且药物疗效不佳的 出现以下并发症者 1.反复尿潴留 2.反复血尿 3.反复泌尿系感染 4.膀胱结石 5.继发性上尿路积

8、水,34,BPH的治疗,一般外科手术: 经尿道前列腺电切术 (TURP):金标准 经尿道前列腺切开术 (TUIP) 微创手术: 激光治疗 经尿道针刺消融术 (TUNA) 经尿道微波热疗 (TUMT) 前列腺支架,35,BPH的手术治疗,36,治疗方案,药物治疗,外科手术,观察等待,BPH的治疗,药物治疗已成为BPH的主要治疗方式,37,每1000男性中使用BPH药物的人数,每1000男性中前列腺手术的人数,38,19922003美国治疗BPH方式的变化,药物治疗,TURP,药物治疗已成为BPH的主要治疗方式,39,睾酮 双氢睾酮 5还原酶 5还原酶抑制剂 双氢睾酮是维持前列腺发育生长的主要雄激

9、素，抑制5还原酶可减少双氢睾酮的合成,从而使前列腺生长停滞甚至发生萎缩。,40,5还原酶抑制剂的作用机理,5还原酶抑制剂,仅适用于前列腺较大的患者(40g) 对于平滑肌张力异常为主的患者疗效差或无疗效 起效慢,6个月才能达到最大疗效 可影响性功能 可降低血清PSA水平,影响前列腺癌的诊断,41,5还原酶抑制剂,非那雄胺-保列治 -默沙东 依立雄胺-爱普列特 -江苏联环 度它雄胺-安福达 -葛兰素史克,42,植物制剂,作用机理不明 无大规模临床医学证据 个体差异性明显,43,植物制剂,普适泰(花粉提取物)-舍尼通 -葛兰素史克 中药 前列康 前列舒乐 癃闭舒 泽桂癃爽 ,44,1-受体阻滞剂,美

10、国泌尿协会 BPH 治疗指南2011解除症状最佳的单一用药疗法。虽然在不良反应方面存在者轻微差异，但专家组相信阿夫唑嗪，多沙唑嗪，坦索罗辛，特拉唑嗪的临床疗效一致,最常用的BPH治疗药物,46,植物(自主)神经系统,交感神经,迷走神经,去甲肾上腺素(神经末梢) 肾上腺素(肾上腺髓质), 多巴胺,乙酰胆碱,47,交感儿茶酚胺系统,48,肾上腺素能受体分类,受体,受体,1,2,1,2,3,49,肾上腺能受体分布和生理作用,器 官 优势受体 生理作用 心 肌 1 2 心肌收缩力加强 心率加快 支气管平滑肌 2 支气管扩张 血管平滑肌 1 血管收缩 1 血管舒张 泌尿生殖器官平滑肌 1 肌肉收缩 2

11、肌肉舒张 脂肪组织 2 抑制脂解 2 1 刺激脂解 中枢神经 1 释放5-HT,血小板 2 聚 集 肝 脏 2 糖原分解 2 糖原分解 胰 腺 2 抑制胰岛素分泌 2 刺激胰岛素分泌 骨骼肌 2 糖原分解 肾 脏 1 肾素分泌 CNS 1 2 升高血压 2 降低血压 眼 2 升高眼内压 淋巴细胞 2 调节免疫功能,器 官 优势受体 生理作用,50,1-肾上腺素能受体刺激的调节作用,中枢神经系统 5羟色胺释放,心血管系统 血管平滑肌收缩 增强肌收缩力 心肌的合成代谢 蛋白质合成 细胞生长,下泌尿生殖系统： 平滑肌收缩 膀胱颈 尿道 前列腺 子宫 输精管,1-肾上腺素能受体在下尿路的分布,51,膀

12、胱颈，前列腺和近端尿道的主要受体是1受体 前列腺是由无数平滑肌纤维和连接基质组成，它们的张力是受1-肾上腺素受体所调节 逼尿肌的高张性与膀胱中1-肾上腺素受体的数目和活性增高有关,1-阻滞剂治疗BPH的原理,53,1-受体阻滞剂的作用机制,交感神经刺激,1 -肾上腺素能受体刺激,1 受体阻滞剂,1-肾上腺能受体的选择性,Foglar R, et al., Eur J Pharmacol Mol Pharmacol Section 288, 201, 1995 Forray C et al. Mol Pharmacol. 1994;45:703-708. Michel MC. J.Auton.P

13、harmacol.1996;16:21-28,起效快 + 阿夫唑嗪1和坦索罗辛2自第一剂开始对改善峰尿流率起效 特拉唑嗪起效有些许延误 起效明显 可改善IPSS 4至6分，以及增加峰尿流率2至3毫升3,1-受体阻滞剂的疗效,1Marks et al. Urology 2003, 62, 888-893 2Lepor Urology 1998, 51, 892-900 3AUA Practice Guidelines Committee, J.Urol 2003, 170, 530-547,1-受体阻滞剂对 LUTS的疗效,-8,特拉唑嗪,阿夫唑嗪，多沙唑嗪，坦索罗辛，特拉唑嗪对LUTS的效果相

14、似,Meta-analysis2003 AUA guideline on management of BPH,*特拉唑嗪相对阿夫唑嗪, p0.10,*,1-受体阻滞剂 对心血管/神经系统的不良反应,减轻1-阻滞剂心血管效应的主要途径,采用缓释或控释剂型, 降低血浆药物高峰浓度。 采用尿道选择性相对较高的药物。,对照 阿夫唑嗪 多沙唑嗪 坦索罗辛 特拉唑嗪 射精障碍 1% (1-1) - 0% (0-2) 10% (6-15) 1% (1-2 ） 勃起障碍 4% (3-5) 3% (1-6) 4% (1-8) 4% (1-8) 5% (3-8) 性欲 3% (3-4) 1% (0-4) 3% (2-6) 3% (1-5) 5% (4-7),AUA Meta-Analysis 2003,1-受体拮抗剂对性功能的不良反应,多沙唑嗪和特拉唑嗪 8-20% 坦索罗辛和阿呋唑嗪 4-10% (与安慰剂同),1-受体阻滞剂停药率,61,1-阻滞剂治疗BPH的优势,起