丙戊酸钠抗癫痫合用美罗培南抗感染一例病例讨论

1、丙戊酸钠抗癫痫合用美罗培南抗感染一例病例讨论,带教老师：卢海儒 神经内科学生：朱建国 青海省交通医院,病例讨论汇报01,病史介绍,患者：54岁 男 入院时间：2015年5月5日 主诉：间断意识丧失伴肢体不自主抽动5年，加重1天。 个人史：出生并久居青海，工人，否认牧区长期生活及牛、羊、密切接触史，否认吸烟、饮酒史。 既往史：患“高血压病”史8年，血压最高达180/100mmHg，未行正规降压治疗。患者于5年前因梗死后出现意识丧失，伴肢体不自主抽动，表情为双眼上翻，面部及口角肌肉不自主抽动，口唇青紫，牙关紧闭，双拳紧握屈曲，双下肢强直，伴有小便失禁，症状持续约数十秒后神智转清，抽搐停止，醒后患者

2、对发作当时情形无记忆，当时诊断为诊断为“症状性癫痫”。后上述症状间断发作，每23周发作一次；2年前因右脑梗死， 1年前患者无法站立并长期卧床，同时抽搐发作较前频繁，每周45次不等；,病史介绍,既往过敏史：有青霉素过敏史，否认食物及其他药物过敏史。 既往用药史：长期口服丙戊酸钠片0.4g tid。 现病史： 5月1日有发热史，体温38.0，未予诊治；偶有咳嗽、咳痰，无胸闷气憋及呼吸困难。 5月4日患者家属发现患者肢体不自主抽动发作次数较前明显增多，每日45次。患者入院时神志呈恍惚状，精神差，平车送入病房，身体偏瘦。 诊断：继发性癫痫、癫痫持续状态、脑少突胶质细胞瘤、脑梗死后遗症、高血压3级、脑萎

3、缩、褥疮、肺部感染、电解质紊乱、高同型半胱氨酸血症、心律失常：窦性心动过速、呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒、型呼吸衰竭、脑疝形成、低蛋白血症。,病史介绍,5月10日，患者感染加重，可吸出大量黄色粘痰，间断发热，体温波动于3839.3之间，呼吸音粗，双肺可闻及大量痰鸣音，目前治疗疗效欠佳，会诊后改为美罗培南。 5月12日，患者目前诊断明确为：继发性癫痫、脑少突胶质细胞瘤、脑梗死后遗症、高血压3级、脑萎缩、褥疮、电解质紊乱（低钠、低氯血症）、高同型半胱氨酸症、心律失常：窦性心动过速、呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒；近日出现高热，体温高达39.4，伴肺部感染，反复抽搐发作及颅内病变继发脑水肿至病情加重，

4、不除外有新发脑血管病可能，以上至病情进一步加重，至颅内压增高、脑疝形成、呼吸循环衰竭而至患者死亡；,实验室检查,实验室检查,实验室检查,体温单,药物治疗,药物治疗,病例讨论,1.丙戊酸钠检测血药浓度的意义？ 2.丙戊酸钠血药浓度监测时间间隔多久多久为宜？ 3.美罗培南如何影响丙戊酸钠抗癫痫的疗效？ 4.若已合用美罗培南与丙戊酸钠后应如何避免不良反应再次发生？,丙戊酸钠,丙戊酸钠用于治疗全身性及部分发作性癫痫，常见不良反应表现为胃肠道反应，偶有过敏。长期服用偶见胰腺炎及急性肝坏死，应定期检查血象。对肝功能有损害，服用2个月要检查肝功能。有血液病，肝病史，肾功能损害，器质性脑病时慎用。,血药浓度监

5、测的意义,丙戊酸的游离血药浓度与不良反应密切相关，且该药治疗窗窄，个体差异大，中毒症状与癫痫发作症状难以判断，因此对服用丙戊酸的癫痫患者进行血药浓度监测，制订个体化给药方案，对提高癫痫发作的控制，减少不良反应，指导临床合理用药具有重要意义1 。,1展翔.丙戊酸血药浓度检测与临床合理用药J.医药论坛杂志, 2008, 22(6): 1-4.,丙戊酸钠的血药浓度,最佳剂量需根据临床反应来确定，当发作不能控制或怀疑有副作用发生时，除临床监测外，还应考虑监测丙戊酸钠血药浓度水平，血药浓度达到50100g/ml。丙戊酸钠的半衰期约为1520小时，达稳态浓度约需要5个半衰期，因此建议患者在每次调整给药剂量

6、5天后，再次监测血药浓度2 。,2 王玉平神经内科常见病用药处方分析M北京：人民卫生出版社，2014：17-18,药品说明书,注射用美罗培南药品说明书 【药物相互作用】 碳青霉烯类，单杆菌类：对于癫痫病人来说，由于降低血浆丙戊酸和丙戊酰胺抗癫痫药的浓度，导致癫痫发作危险性增加，需密切临床监测，在抗感染时及之后，需监测丙戊酸钠血浆浓度，适时调整剂量。 注射用丙戊酸钠药品说明书 【药物相互作用】 本品与丙戊酸同时应用时，会使丙戊酸的血药浓度降低，而导致癫痫发作。,CBPMs对VPA的作用机制(一),碳青霉烯类（ CBPMs ）,尿苷二磷酸葡糖醛酸,丙戊酸(VPA),葡糖苷酸化丙戊酸,酰基肽水解酶,

7、水解,葡糖酸苷化,不可逆抑制,上调水平,CBPMs对VPA的作用机制(二),CBPMs可抑制VPA经小肠上皮细胞基底膜侧的吸收。 正常情况下，在肠道，50%90%的VPA-G要被肠道菌丛分解成VPA再吸收进入血液循环。CBPMs可抑制肠道菌丛，从而抑制VPA的肝肠循环，降低VPA的血药浓度。 增加VPA在红细胞内的分布改变游离VPA的分布体积也是其机制之一。 其可能的机制就是CBPMs抑制红细胞膜上的腺苷三磷酸结合盒式转运体上的多药耐药蛋白，因而VPA不能被该蛋白泵出红细胞，导致红细胞内VPA浓度增加。,CBPMs对VPA的作用机制(三),CBPMs致癫痫ADR的表现形式之一。 除了VPA血药

8、浓度降低以外，是否属CBPMs致癫痫ADR的表现？这种推测不是不可能存在。,CBPMs对VPA相互作用的处理(一),（1）停止CBPMs与VPA的合用。这是最佳选择，但往往做不到。 （2）停用CBPMs。如果患者的细菌性感染有替代的抗菌药物，则停用该药也是最佳选择，这也是文献中报道最多的处理办法。 （3）谨慎换用另外一种CBPMs。这种处理办法应谨慎使用，因为目前尚无这种处理办法的报道。目前，CBPMs中还没有报道引起VPA血药浓度降低的药物只有美罗培南，但并不意味着以后没有类似报告出现。,CBPMs对VPA相互作用的处理(二),（4）换用其他抗癫痫药物。在CBPMs无可替代的情况下，可考虑换用其他抗癫痫药物，如卡马西平、苯巴比妥等。 （5）紧急情况的处理。在其他抗癫痫药物无注射剂可供使用、患者的癫痫发作急需控制的情况下，可根据情况选用地西泮和（或）苯巴比妥注射剂肌注或静脉推注进行紧急处理。但是，无论何种处理办法，CBPMs与VPA不宜合用，或者加强VPA血药浓度的监测3 ，密切观察治疗中患者的种种反应仍是安全使用VPA的有效方法。,3卜跃华.碳青霉烯类抗生素与丙戊酸的相互作用J.中国临床药理学杂志,2013，29(6):469-471.,CBPMs对VPA相互作用的处理(三),CBPMs 可显著降低 VPA 的血药浓度，导致患者癫痫再次发作或频繁发作