耳鼻喉课件：咽应用解剖学

1、咽,概述,咽是上宽下窄形似漏斗一段肌性管道，全长1214cm，横径在颅底处约3.5cm，在咽与食管的连接处为1.5cm。为呼吸道与消化道的共同通道。 上-颅底，为枕骨基底部及蝶骨体。 下-第六颈椎下缘、环状软骨下缘高度过渡入食管，下接食管，是消化道最狭窄处。 后壁-借疏松结缔组织、椎前筋膜和椎前诸肌与颈椎相邻。 前壁-通鼻腔、口腔和喉。 两侧-咽旁间隙、颈部大血管、甲状腺等。 咽可分为鼻咽，口咽和喉咽三部分。,1、 鼻咽部,鼻咽部： 呼吸道的一部分。 位于软腭上方，鼻后孔后方。 向前经鼻后孔通鼻腔； 软腭边缘与咽后壁之间有鼻咽峡，即鼻咽与口咽相通之处，吞咽时，软腭上提以关闭峡部。 鼻咽部的垂直

2、径为5.56.0cm，前后径及横径随年龄而增大。,1-1 前壁,前壁 正中是鼻中隔的后缘； 两侧为后鼻孔，其上下径约2.5cm，横径1.25cm。 从胚胎发生学的角度看.前壁是属鼻腔的后延部分，故有人认为鼻咽腔没有前壁，但在临床检查时所见的平面图象中，前壁恰位于中央是识别各解剖区域不可缺少的部分,1-2 顶后壁(咽穹),顶后壁的骨结构： 主要由蝶骨体、枕骨底部和第一、二颈椎构成。 破裂孔和颞骨岩尖部紧接鼻咽顶的外侧，破裂孔的纤维组织与咽腱膜连接，形成颅内、外的通道，鼻咽部肿瘤亦常借此侵入颅内。,腺样体（咽扁桃体、增殖体）： 位于鼻咽顶部与后壁交界处，两侧咽隐窝之间，相当于蝶骨体和枕骨基部。 在

3、儿童67岁时期为最显著，8-10岁以后渐退化，并随年龄的增长而逐渐萎缩。 腺样体如过度增生可堵塞鼻咽腔影响鼻呼吸或阻塞咽鼓管口影响听力。 腺样体表面似去皮的小橘子，有小裂隙或纵行沟裂凹陷，中央最深，两侧较浅，均覆有假复层纤毛柱状上皮，此点与腭扁桃体和舌扁桃体不同。,1-3 侧壁,咽隐窝（Rosenmuller窝）： 位于鼻咽侧壁，紧靠咽鼓管咽口，呈圆锥形深窝状。深约1cm，尖端向上。 新生儿咽隐窝浅。612个月后，很快发展到成人的形态。随着年龄的增长，淋巴组织和粘膜下结缔组织逐渐萎缩，粘膜变薄.咽隐窝相应增大。 咽隐窝是肿瘤最常见的原发部位。破裂孔邻接于咽隐窝的上界，相距仅1cm，颈内动脉和岩

4、大浅神经在其外侧。这一神经接近咽隐窝。如受肿瘤侵及，将发生早期泪溢症状。,咽鼓管咽口： 位于下鼻甲平面后端后1.01.5cm，高出鼻底平面约1cm。略呈三角形(尖端向上) 。 咽鼓管圆枕(隆突) 为其后上为一圆形突起，是咽鼓管软骨的隆起，其后为咽隐窝。 咽鼓管咽襞为从圆枕向下连向咽的侧壁有一垂直粘膜皱襞，内含管咽肌。 咽鼓管腭襞为从管口前唇向下至软腭亦形成一小皱襞，内有管腭韧带。,在平时，咽鼓管咽门呈垂直的裂隙闭合，前、后唇接触.吞咽时后唇向后移，呈三角形或环形。 新生儿的咽鼓管咽口常呈一裂隙或椭圆形，并有一定的倾斜度。 咽鼓管咽口的位置根据年龄和个体而异，同一个体的两侧也可以不同。 新生儿的

5、咽鼓管口较成人为低，相当于硬腭的平面，到4岁时.在这一平面之上34mm，成人则为10mm。 咽鼓管口有较丰富的淋巴组织，为咽鼓管扁桃体(管扁桃休)，如过度增生，可影响咽鼓管的通畅,1-4 底壁 为软腭的鼻面及其后方的鼻咽峡（实际上是一空间）与口咽相通，但在吞咽时软腭上升，咽壁肌收缩后，则鼻咽与口咽即暂时分隔开来,2、 口咽部解剖,从软腭到会厌上缘平面的咽腔为口咽部， 前壁上部为咽峡，下为舌根部。 侧壁由腭舌弓、扁桃体、腭咽弓和后侧壁所组成。 后壁相当于第二颈椎体和第三颈椎体的上部；后壁粘膜与椎前筋膜之间，有疏松结缔组织相连，其中有小的咽后淋巴结，感染后可引起咽后脓肿。,2-1 腭扁桃体,位于口

6、咽部两侧，长约2.02.5cm，宽1.5cm，厚1.0cm，在57岁时淋巴组织增生，腭扁桃体呈生理性肥大，中年以后逐渐萎缩。 扁桃体窝 呈三角形； 前壁为腭舌弓.其下有片状薄膜.覆盖扁桃体的前下方，称为三角襞，皱襞中有丰富的淋巴组织。 后壁为腭咽弓； 外侧壁为咽腱膜和咽上缩肌构； 内侧壁突出于口咽腔.无明显界限； 顶部腭舌弓和腭咽弓连接，形成半月襞。,腭扁桃体被膜(扁桃体包膜.扁桃体囊）： 为咽腱膜的一部分，覆盖于扁桃体的深面，借其纤维隔以通神经和血管。扁桃体与被膜附着较紧，不易剥离，是扁桃体手术的重要标志。而咽扁桃体则无此被膜，是两者在结构上不同之处。但咽腱膜与被膜间有疏松结缔组织，形成扁桃

7、体周围间隙，故扁桃体切除术时，此处较易剥离。,腭扁桃体组织结构： 腭扁桃体是一个淋巴器官为淋巴组织构成，内含许多淋巴滤泡和结缔组织网。结缔组织结合成为小梁，渐与扁桃体被膜融合。扁桃体表面被覆着复层扁平上皮。 扁桃体小窝又称扁桃体隐窝是从扁桃体上皮向内陷入所形成的盲管，其形状不规则，有时脱落上皮堆积，可堵塞其管腔，形成囊肿样隐窝。这些小盲管的外口为小窝口，分布在扁桃体表面，约有820个。 扁桃体内的淋巴滤泡为腺样组织，多呈圆形，分皮层和生发中心两部，皮层颜色较深暗，位于颜色较明亮的生发中心周围。扁桃体深部有结缔组织，构成被膜，内有粘液腺体、血管和肌纤维。,扁桃体的周围联系： 扁桃体大小的个体差异

8、很大。中年以后逐渐萎缩，常先从其下半部开始。 腭舌弓下部后面有三角襞，为一层粘膜和结缔组织，附于扁桃体下内侧； 扁桃体上极有半月襞掩盖，扁桃体之上又有较大较深的扁桃体上窝，是扁桃体周脓肿的发生部位。 扁桃体外侧面与咽腱膜之间有簿层疏松结缔组织组成的扁桃体被膜。 在扁桃体下极深面.有腭咽肌附着，称为三角韧带，又名扁桃体下或横皱襞，切除扁桃体时易发生扁桃体下部残留。 此外，扁桃体下极尚有腭舌肌附着其包膜上，另一纤维悬韧带连接扁桃体下极前部和舌根。,扁桃体的动脉和静脉： 分布于扁桃体的动脉有5支，均来自颈外动脉。 分布于扁桃体下极者，前面为舌背动脉分支，后面为腭升动脉分支。 中部为面动脉的扁桃体支。

9、 扁桃体上极的动脉为咽升动脉分支和腭降动脉分支供给。 有人认为面动脉的扁桃体分支分布于腭扁桃体实质，是最主要者，而其他各支仅分布于邻近的粘膜及肌肉中，并不穿过包膜，深入扁桃体中。 面动脉从颈外动脉分出以后，常往上弯曲走行至下颌支的深部。如弯曲很显著，则其形成的动脉襻便与扁桃体下部之间只隔有咽上缩肌。面动脉至扁桃体外侧壁的距离为1016mm，平均为12.8正负2.5mm,在切除扁桃体时可能伤及此动脉,扁桃体手术凡下端发生出血，几乎都为损伤面动脉的腭升支或扁桃体支所致。 咽旁间隙处颈内动脉至扁桃体外侧壁的距离为1016mm，平均为12.582.5mm。一般手术时不致于伤及颈内动脉。,扁桃体静脉 在

10、扁桃体被膜周围间隙内形成静脉丛与咽静脉丛相连，以通过舌静脉的扁桃体支回流为主。 其中扁桃体旁静脉(来自软腭的静脉支)经扁桃体被膜外面，从上向下穿过扁桃体周围间隙至咽丛，在扁桃体手术中易被损伤发生出血。,扁桃体的神经分布 扁桃体上端的神经来自蝶腭神经节的腭后及腭中支， 下端来自舌咽神经的扁桃体支，其神经纤维在扁桃体周围形成环状，故在急性扁桃体炎时可出现反射性耳痛 。 扁桃体内神经较稀少，而在附着区包括被膜及附近的小梁和淋巴滤泡神经分布最多，在中间区及游离区分布均较少，故扁桃体手术时于扁桃体周围的附着区粘膜下作浸润麻醉是有其解剖学基础的。 舌咽神经的主干位于扁桃体窝的外侧，有时在扁桃体切除后可见其

11、横过窝内，应避免其损伤。,扁桃体的淋巴引流： 扁桃体内的毛细淋巴管网沿血管分支走行，汇入被膜内的淋巴管从，出此发出淋巴管，沿小动脉离开扁桃体后，穿过咽上缩肌经茎突舌骨肌和颈内静脉之间一部分注入二腹肌内侧的颈内静脉上群，特别是到下颌角后下方的颈内静脉二腹肌淋巴结，故当扁桃体炎症时，此淋巴结常肿大，而有扁桃体淋巴结之称。尚有一部分向后注入咽后外侧淋巴结。,3、 喉咽部,喉咽部(下咽部)： 从会厌上缘到环状软骨下缘，或第六颈椎体下缘，横径23cm，前后径2cm。下与食管相连。后壁与口咽部后壁连续，与侧壁分界不清。,前壁为会厌、杓状会厌襞和杓状软骨，围成喉的入口，称喉口。在喉入口两侧的隐窝为梨状隐窝，

12、是异物常嵌顿之处。其内侧为杓状会厌襞，外侧为甲状软骨板和甲状舌骨膜。 梨状隐窝的粘膜下有喉上神经内支经过，可在此处进行表面麻醉。伴随喉上神经内支上行的有喉上动脉、静脉及从喉引流的淋巴管。 两梨状窝之间环状软骨板后方，呈裂隙状封闭的有环咽后隙(环咽间隙)与食管入口相通，当吞咽时，喉口关闭，梨状隐窝呈漏斗形张开，食物经环咽后隙入食管。 喉咽部的后壁相当于第三颈椎的下部至第六颈椎的上部。,咽壁,咽壁从内到外有四层，即粘膜层、腱膜层、肌层和筋膜层。其特点为无明显粘膜下组织层，而由腱膜层与粘膜紧密附着。 一、粘 膜 层 在口咽和喉咽部是复层扁平上皮； 鼻咽部为假复层纤毛柱状上皮。 除以上两种上皮外.还有

13、立方上皮和一些纤毛不完全的细胞。 粘膜下有成串腺体，以咽鼓管咽口周围特别多。 在粘膜下层还可见到小的唾液腺，分布于咽、腭、唇、颊等处以湿润咽粘膜。 粘膜尚有淋巴组织，尤以鼻咽部为明显。,二、腱膜层(纤维层) 此层由结缔组织构成位于粘膜和肌肉层之间。 上面厚而坚韧为咽颅筋膜，此处无肌纤维.与枕骨底部牢固相连，横过颞骨岩部到颈动脉管，经咽鼓管之下、向前扩展附着翼内板的后缘和翼下颌韧带，腱膜层从咽前壁逐渐下降变薄而消失，但其后部较厚，附着在枕骨底部下面的咽结节上，向下形成一条纤维索，为咽后正中缝，是咽缩肌的附着处。 咽后壁、侧壁的粘膜和肌肉之间的纤维组织构成咽壁内的腱膜，在扁桃体窝底部成为扁桃体的被

14、膜。,三、肌层 肌肉层的外面有很薄的颊咽筋膜包裹；咽壁的肌肉有3对横行的咽缩肌和3对纵行的咽提肌，均为横纹肌。 (一)咽缩肌组 居内层，分咽上缩肌、咽中缩肌、咽下缩肌。这3对咽缩肌在咽后壁正中线，左右相交叉会于一条垂直的结缔组织索上，形成咽缝。其上部含结缔组织较多，附着于枕骨的咽结节，下部渐薄弱。3对咽缩肌由下而上呈叠瓦状排列。即咽下缩肌位于咽中缩肌的后下部，咽中缩肌又位于咽上缩肌的后下部，吞咽时3对咽缩肌依次收缩将食团挤下。,1.咽上缩肌 起点甚多，一般分为四部分蝶骨翼突，翼突下颌缝(咽颊缝)、下颌骨及舌根外侧缘。其上部经腭帆提肌和咽鼓管软骨的下方，呈弧形走向内侧止于咽缝。 在咽上缩肌上部与

15、颅底之间有一半月形区缺少肌层，此区的腱膜层增厚形成咽颅底筋膜(Morgagni窦)有咽鼓管软骨穿过。 咽上缩肌最上部肌纤维收缩时，咽后壁形成一条横形突向咽腔的帕萨旺垫(Passarnt pad)，此处为口咽和鼻咽的分界线，吞咽时此垫压向软腭关闭鼻咽峡。,2.咽中缩肌 起于舌骨大小角及茎突舌骨韧带的下端，其肌纤维呈扇形，上部肌束斜向上遮盖上咽缩肌的下部，中部肌束呈水平横行向后，下部肌束斜向下部分被咽下缩肌覆盖，两侧肌束在咽后壁中线会合。,3.咽下缩肌 起于甲状软骨和环状软骨， 起自甲状软骨部分称甲咽部(甲咽肌)， 起于环状软骨称环咽部(环咽肌)。环咽肌下部肌束呈水平方向，上部肌束斜向后内上，逐渐

16、分散，并与甲咽部相延续。 环咽部下部横行肌束与双侧环咽部上部斜行肌束之间的区域内，肌束排列稀疏.是咽后壁下分的薄弱区；临床称环咽肌上三角(killian三角)，是食管镜检查时容易损伤的部位。 环咽部下部横行肌束痉挛可致食管梗阻，环咽肌主要为吞咽的括约肌，一般呈收缩状态，一部分空气在吸气时进入食管.而当食团到达时则开放.待食团进入食管后又即关闭。,(二)咽提肌组 居外层，以茎突咽肌、腭咽肌与咽鼓管咽肌为主，茎突舌肌与茎突舌骨肌为辅，多在咽缩肌内面贴近腱膜层下行止于咽壁。其作用当沿肌肉收缩时可上提咽、喉，以协助完成吞咽动作。 1.茎突咽肌 起自茎突基底内面，向下内行于颈内、外动脉之间，在咽上缩肌后

17、面与咽中缩肌之间进入咽壁。而后分散于咽中缩肌与粘膜之间，止于甲状软骨板上缘和环状软骨上缘。,2.腭咽肌 起自腭骨向下形成腭咽弓； 分散附着于腱膜层，少数附于甲状软骨后缘。 3.咽鼓管咽肌 起自咽鼓管软骨咽口下部； 向下与腭咽肌融合止于咽壁，并附于甲状软骨上角，从咽鼓管咽口向下形成咽鼓管咽襞，此肌一般发育不佳。,四、筋膜层(咽筋膜) 鼻咽两侧均有对称的咽筋膜包括位于鼻咽粘膜下的咽颅底筋膜位于其内侧，颊咽筋膜位于外侧，咽颅底筋膜在颅底外面以枕骨基部的咽结节为起点，经岩蝶裂抵翼内、外板之间的舟状窝，并同时向上与破裂孔相连。 颊咽筋膜的走向，由咽上缩肌，上缘向上包绕腭帆张肌，此筋膜的内层与咽鼓管软骨部

18、相连，并构成咽鼓管的底部。其外层则绕过腭帆张肌的表面附于颅底，其行程是内蝶骨棘至翼内外板间的舟状窝与咽颅底筋膜会合，在此会合处即咽上缩肌上缘与颅底之间有Morgagni窦，在此处内外两层筋膜互相融合并构成咽隐窝的后外侧壁。此窦的前方有咽鼓管软骨部和腭帆提肌穿过，上述融合的筋膜将此两结构予以包绕。,咽周间隙 是咽筋膜与邻近的筋膜之间的疏松组织间隙。 （一）咽后间隙 位于咽后层正中的颊咽筋膜与椎前筋膜之间，外侧的颈动脉鞘为界。 此间隙向上延伸至颅底，向下达咽下部和食管的后面延至后纵隔。 此间隙内的椎前筋膜在中线处附于颊咽筋膜，而将咽后间隙分为互不交通的左右两部。 间隙内有咽后淋巴结，接受鼻粘膜、扁

19、桃体、咽鼓管和鼓室的淋巴引流，以上各处的感染，均可侵至咽后间隙，故临床所见的急性咽后脓肿常偏于一侧。婴幼儿咽后间隙内有较多的淋巴结，到儿童期则逐渐萎缩，至成人仅有极少数淋巴结，故咽后脓肿半数以上发生于1岁以内婴幼儿。 本间隙的感染因易于扩散至纵隔而特别危险，亦称之为“危险间隙”。,（二)椎前间隙 颈椎与椎前筋膜之间的间隙，间隙内无纤维中隔存在，故颈椎结核侵及此间隙形成的咽后脓肿，常位于正中。 (三)咽内间隙 咽内间隙位于颊咽筋膜之间，此间隙亦有淋巴结，化脓性淋巴结炎所形成的咽后脓肿，亦常局限于一侧，易发生于婴幼儿中，此间隙从鼻咽部到环状软骨平面为止，并不向下延至纵隔。,（四)咽旁间隙（咽外侧间

20、隙、咽颌间隙、翼咽间隙) 位于咽外侧壁(咽上缩肌)和翼内肌筋膜之间。 此间隙呈漏斗状，底向上，尖朝下，间隙中有疏松结缔组织。 内界为咽的筋膜与腭扁桃体相隔。 外界是翼内肌腮腺被膜(腮腺鞘)和下颌支。 后面是颈椎横突盖有椎前肌肉和椎前筋膜。 上界为颅底，向下延伸到舌骨平面，止于颌下腺被膜。,咽旁间隙茎突和附着的肌肉将其分为咽旁前间隙(咽外侧前间隙，茎突前间隙)和咽旁后间隙(咽外侧后间隙、茎突后间隙)前后两部分，说明咽旁间隙的感染可分别侵犯每一个间隙。 咽旁前间隙较小，其内侧仅隔咽上缩肌与腭扁桃体相邻，腭扁桃体炎症时易扩散到此间隙，若累及翼内肌则可致张口困难。间隙内有颌内动脉及其分支，下齿槽神经，

21、舌神经和耳颞神经通过，间隙上方邻近咽隐窝。若有肿瘤侵及此间隙后，则上可至颅底卵圆孔.棘孔和蝶骨大翼，少数可由此间隙向外累及腮腺，并继续向上下扩展到达颞窝和颌下区。,咽旁后间隙 较大，内有颈内静脉、颈内外动脉、咽升动脉、腭升动脉及其周围的舌咽、迷走、副、舌下神经和颈交感神经的颈上节通过和有部分颈侧深淋巴结上群。若受炎症侵及易发生败血症或感染沿血管和脑神经向上到颅底侵入颅内，如炎症侵蚀血管壁可并发致死性大出血。肿瘤既可直接由鼻咽部浸润至此间隙，也可转移至颈内静脉链上方的淋巴结，从而引起相应的症状和体征。本间隙的感染易与扁桃体周炎相混淆。 以上各间隙之间有较明显的分隔处，但咽旁间隙后内方与咽后间隙.

22、分隔常不完整，而易与之交通，向前与舌下间隙、颌下可隙相交通。向外通翼颌间隙，向上外与颞下间隙交通。因之咽旁间隙较其他咽周间隙易受感染。,六、神 经 咽丛 位于咽侧壁内，在咽中缩肌之上，由迷走神经的咽支、舌咽神经的咽支和交感神经干的颈上神经节所组成。 咽的运动神经源自副神经的延髓部分，通过迷走神经的分支至咽丛，分布到咽部和软腭所有的肌肉，但茎突咽肌由舌咽神经支配，腭帆张肌则为三叉神经下颌支分布。 感觉神经经舌咽神经与迷走神经传入中枢。鼻咽部粘膜由上颌神经分布(经过蝶腭神经节)；软腭的粘膜和扁桃体由腭小神经和舌咽神经分布。,动脉 咽的血液供应来自颈外动脉的分支，其中大部分来自咽升动脉和甲状腺上动脉

23、。 (一)咽升动脉 是颈外动脉最小的分支，从颈外动脉的内侧发出，但发出部位变异较多，有从颈外动脉起始处发出，也有从较高位置发出，或与其他分支共干，在咽的下部，系走在颈外和颈内动脉之间咽的外侧上行，斜向内侧到咽上部则走在咽后外侧。咽升动脉的分支：咽支：3-4支.下降到咽上缩肌、咽个缩肌和茎突咽肌.并分布于粘膜；腭支：向内分市至软腭、腭扁桃体及咽鼓管。,(二)甲状腺上动脉 从颈外动脉分出后，下降在甲状软骨大角附近发出分支、有一分支分布到喉咽部，咽的最下部为甲状腺下动脉分支所分布。 (三)翼管动脉 来自上颌动脉的腭降动脉，分布到鼻咽的上部，另有上颌动脉的蝶腭支分布于此。 (四)扁桃体动脉 面动脉的分

24、支，与腭升动脉伴行至腭扁桃体，并分布于扁桃体附近的咽壁。 （五）腭升动脉 面动脉的分支，或直接起自颈外动脉，穿过茎突咽肌，沿咽侧壁上升、与腭降动脉吻合，近腭帆提肌处分为两支，支到软腭，另支到腭扁桃体和咽鼓管。,(六)腭降动脉 系上颌动脉的分支，穿过翼腭管，进入口腔粘膜、软腭和腭扁桃体，与腭升动脉相吻合。 (七)舌背动脉 为舌动脉的分支，在舌骨舌肌附近开始上升到舌背.分布干腭舌弓、腭扁桃体、软腭和会厌。,八、静脉 咽的静脉在咽后壁外膜内形成咽静脉丛，上与翼丛吻合，下与甲状腺上静脉和舌静脉吻静脉丛在喉入口处特别致密，呈环状或与吞咽时压力改变有关。,淋巴组织 咽粘膜上皮下有丰富的淋巴组织，较大的淋巴

25、组织团块呈环状排列，称为咽淋巴环(waldeyer淋巴环)，其组成为：前为舌扁桃体、外侧为腭扁桃体、顶部为咽扁桃体即腺样体及咽鼓管扁桃体，沿咽弓在软腭的后面到咽隐窝的淋巴组织为咽侧束(侧束)，为咽淋巴环内环。咽扁桃体、咽鼓管扁桃体及腭扁桃体前已述及。,舌扁桃体：舌根粘膜内行大量淋巴组织，在粘膜表面呈颗粒状聚积于舌根，有短而细的隐窝，隐窝底部有粘液腺开口，隐窝及周围的淋巴组织形成淋巴滤泡，构成舌扁桃体。 咽壁富有网状的淋巴系统，咽上部的淋巴组织更多。咽扁桃体区的淋巴管集中于咽隐窝和咽囊，软腭的淋巴管直接通入鼻咽部。咽鼓管、鼻咽、口咽和喉的淋巴组织构成一连续的淋巴管网。直接与邻近的咽后淋巴结、下颌角淋巴结及颌下淋巴结联系。并互相沟通，形成咽淋巴外环。,咽的淋巴管可分为：鼻咽部淋巴