调查问卷格式示例

1、问卷编号_重庆消费者意见访问（拦截）被访者姓名：_被访者详细地址：_联系电话：_ (家) _（办公室） _(手机)访问日期：_月_日访问开始时间：_ 访问结束时间：_ 访问长度：_分钟访问员承诺：我清楚本人的访问质量对研究结果的影响，保证遵循访问程序的约束。我保证本问卷所填各项内容都是真实情况的记录，绝无欺骗行为；若发现一份问卷有假，本人同意将本人访问的所有问卷作废。访问员签名： 您好！我是消费市场研究的访问员，我们正在进行一项有关重庆消费者的消费意向研究，您的看法对我们的研究非常重要。我们将会对您提供的意见和资料严格保密。我们想采访的是18岁-65岁之间的人，希望得到您的合作！谢谢！甑别问卷

2、：S1 请问您是本地居民吗？是.1 不是.2 （终止访问）S2 请问您的年龄是否在1865岁之间？ 是.1 不是 2 （终止访问）S3 在过去的六个月里，您有没有接受过市场调查人员的访问？有.1 （终止访问） 没有.2主体问卷：1.请问您和您的家庭平时购买下列商品时，最经常去的购物场所是：（每列可以选择1个或者2个合适的选项）（1）食品生鲜类（2）洗涤用品（3）化妆护肤用品（4）服装鞋帽（5）珠宝饰品类（6）体育用品（7）图书音像制品（8）家电电 子（9）家具（10）其它大卖场1111111111超级市场2222222222便利杂货店3333333333百货购物中心4444444444小商品市

3、场5555555555专业性卖场6666666666其它请注明77777777772请问您和您的家庭分别去这些购物场所的频率是：（请在每列中选出合适的一项）（1）大卖场（2）超级市场（3）便利杂货店（4）百货购物中心（5）小商品市场（6）专业性卖场（7）其它请注明1次/天或更多111111146次/周222222223次/周33333331次/周444444423次/月55555551次/月6666666从不光顾77777773请问您和您的家庭每次去以下这些购物场所的平均花费是_元？（请在每列中选出合适的一项）（1）大卖场（2）超级市场（3）便利杂货店（4）百货购物中心（5）小商品市场（6）专

4、业性卖场（7）其它请注明20元以下11111112050元222222250100元3333333100200元4444444200500元55555555001000元666666610005000元77777775000元以上88888884.请问您和您的家庭在选择购物场所时，最常考虑的因素有哪些？首先：_；其次：_；再次：_商圈知名度 交通便捷性 商品价格 购物环境 商场专业性 是否一站式购物 其它_ 5请问您经常会与谁一起去购物？ （1）去大卖场、超市、便利店：_ 独自一人 与妻子/丈夫 与孩子 与父母 与朋友 与其它人（2）去百货店、购物中心、小商品市场、专业性卖场：_ 独自一人 与

5、妻子/丈夫 与孩子 与父母 与朋友 与其它人6.请问您和您的家庭在购物时平均每次一般会花多长时间_30分钟以内 30分钟60分钟 60120分钟 120分钟以上7.在下列重庆市主城区商业中心中，您和您的家庭最常去的一处是：_ 解放碑 沙坪坝 观音桥 南坪8.请问您和您的家庭是否经常在外地购物？_从来不到外地购物 偶尔去一次 平均十多天去一次 平均一个月去一次平均两三个月去一次9.请问您和您的家庭在外出购物时，最经常用哪种交通工具：_公交车 出租车 自驾车 摩托车 自行车 步行10.请问您和您的家庭在外出购物时，路上交通时间为_时可以接受？15分钟以内 1530分钟 3060分钟 60分钟以上1

6、1.请问您认为在购物中心内应有哪些店铺？(1)_ (2)_ (3)_ (4)_（5）_超市 男女装专卖店、童装店、鞋店 家具、家电专营 书店、音像店 KTV 珠宝店 眼镜、钟表、礼品店 证券公司 快餐 药店 游乐场 咖啡厅、茶餐厅 电信服务厅 健身房 影剧院 美容美发 其它12. 请问您和您的家庭业余时间经常参与哪些休闲娱乐活动？请选出您最经常参加的3种：(1)_ (2)_ (3)_聚餐 健身 KTV、跳舞 看电影 美容 逛书店 看展览、演出 参与社团活动 参加培训 旅行、郊游 其它_13. 请问您和您的家庭每个月用于休闲娱乐的消费大约是多少_200元以下 200500元 500700元 70

7、01000元 1000元以上14. 请问您和您的家庭在外就餐时，去的最多的地方是_中餐饭馆、餐厅 西餐厅 西式快餐 中式快餐 高档酒楼 15.请问您和您的家庭每个月用于在外就餐的消费大约多少？_200元以下 200500元 500700元 7001000元 1000元以上16.请问您全家去年总消费额是多少（包括购物、娱乐、餐饮等）_2万以下 25万 58万 810万 10万以上17.您经常通过何种方式来获得购物信息？（不超过3种）信息获取途径如选择1、2、3请注明具体的名称报纸1电视2广播3宣传车4车厢广告5朋友告知6其它718.您对商圈的整体印象如何？_ 很好商业氛围浓厚、商业结构合理、消费

8、水平高、发展前景很好 较好有一定商业氛围、商业结构基本平衡、有一定发展前景 一般区域性商业中心，无法与解放碑相比 较差商业氛围较差，商业结构不合理，消费力水平有限 很差没有商业氛围，没有发展前景19就目前商圈现有的商业配套而言，能否满足您的日常生活购物需要？ 足够满足日常生活所有需要 可以满足日常生活大多数需要 可以保证日常生活一般需要 无法满足日常生活大多数需要 无法保证日常生活基本需要20.您认为近阶段商圈最应增加的商业形态是？首先：_ 其次：_ 再次：_ 大卖场 大型百货/购物中心 专业性卖场 大型批发市场 知名连锁饭店/酒店 专业健身、休闲、娱乐中心 其它_21.请说出您喜欢的地区的三

9、家店名您最喜欢的商店/超市: 1._ 2._ 3._您最喜欢的餐厅饭店： 1._ 2._ 3._您最喜欢的休闲娱乐场所：1._ 2._ 3._22.如果在步行街附近成立大型购物中心，您和您的家庭会光顾吗？ 如果不会，请告诉我为什幺？ 光顾概率原因一定会1可能会2不知道3可能不会4一定不会523请问您对该地区成立大型购物中心后的购物环境、营业时间、服务及其它方面有何建议和意见？_24.在过去半年里，您大约每天花多长时间收看电视节目呢？（单选）大约半小时或以下-1大约1小时-2大约1个半小时-3大约2小时-4大约2个半小时-5大约3小时-6大约3个半小时-7大约4个小时-8大约5小时-9大约6小时

10、-10大约7小时-11大约8个小时或以上-12记不清-1325.请问，您经常收看哪些类型的电视节目呢？追问还有吗？还有呢？（多选）新闻（国际）-1经济报道- 13新闻（国内）-2综艺节目（歌舞、晚会）-14热点追踪报道-3戏剧/戏曲-15连续剧 （内地）-4专题片/记录片-16 （港台）- 5社教/科技节目-17 （外国）-6天气预报-18电影（内地）- 7医疗保健-19 （港台）-8风景民俗-20 （外国）-9旅游休闲-21音乐节目/MTV-10电视购物-22体育节目-11广告-23卡通片/少儿节目-12电视征婚-2426.请问，您最喜欢看哪个电视台的节目？（请回答一个）（如回答没有收看，则

11、跳问27） 27a.请问您最喜欢听哪个电台的节目？（请回答一个）（如回答没有收听，则跳问28） 27b.请问您最喜欢听哪一类的广播节目？（单选）新闻-1音乐-2文艺-3谈话-4信息-5科普-6其它-728a.请问您最常看的报纸是哪一种？（请回答一个）（如回答不看报，则跳问29） 28b.请问您最主要看什幺版面？（单选）国际新闻-1国内新闻-2经济报道-3军事/国防-4体育报道-5社会新闻-6科技教育-7天气预报-8股市/金融-9影视娱乐休闲-10文学艺术-11电视/广播节目预告-12行业信息-13养生与保健-14家庭与生活-1528c.您在阅读报纸时，通常会不会看整版的广告或夹报广告？是否29

12、a在过去半年里，您是否使用过互联网？是-1否-2 跳问至3029b.您平均每周用于上网的时间有多少呢？2小时以下-12-5小时-25-10小时-310-15小时-415-20小时-520小时或以上-629c.您在互联网上,主要从事下列哪些活动呢?收发E-mail-1阅读新闻-2查询各类信息-3使用BBS电子公告栏-4网上聊天/交友-5网上游戏/娱乐-6网上寻呼机-7参与线教育或培训-8制作个人主页空间-9软件上传或下载-10网上购物或商务服务-11网络电话-12其它 -1330.在所有媒体中，对您影响最大的媒体是 ？31.这家媒体是哪家（电视台、杂志、报纸、广播电台、其它媒体）？ 32.在所有媒体中，您接触最频繁的媒体是 ？33.这家媒体是哪家（电视台、网络、报纸、广播电台、其它媒体）？30313233电视台网络报纸广播电台其它媒体最后，想问一些有关您个人的情况，这只是为了分类和数据分析之用，我们会将您的情况严格保密。请您放心填写！1.请问您的性别_ 男 女2.请问您的年龄_ 1825岁 2630岁 3135岁 3640岁4145岁 4650岁 5155岁 5660岁 6165岁3.请问您的学历是_ 初中及以下 高中 中专、高职 大专 本科及以