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病案书写

病案书写规范、质量检查及管理制度病案书写是临床诊疗工作的基本技能。确保法病案书写规范病案书写的一般要求及注意点第一章病案书写病案系病历及其它医疗护理文件的总称。第一节病案书写的一般要求及注意点...精品文库病案书写质量评估机制一、目的。

病案书写Tag内容描述:<p>1、中医内科住院病历范例 姓名 胡 性别 男 病案号 29321 年龄 45岁 婚况 已婚 职业 工人 出生地 北京 民族 汉 国籍 中国 家庭住址 区街2号 邮政编码 100700 入院时间 1989年3月21日15时30分 病史采集时间 1989年3月21日。</p><p>2、病案书写质量评估机制一、目的:用于规范病历书写质量评估工作,提高病历书写质量,从而提高医疗质量、保证医疗安全。二、评估标准的制定原则:(一)维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性,确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。(二)突出三级医师职责,加强各级医师对病历书写的责任。(三) 符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序,具有可操作性。三、操。</p><p>3、病案书写规范病案书写的一般要求及注意点第一章 病案书写病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。 第一节 病案书写的一般要求及注意点1新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医。</p><p>4、病案书写质量评估机制一、目的: 用于规范病历书写质量评估工作,提高病历书写质量,从而提高医疗质量、保证医疗安全。二、评估标准的制定原则:(一)维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性,确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。(二)突出三级医师职责,加强各级医师对病历书写的责任。(三)符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序,具有可操作性。三、操作程序:(一)医疗记录设百分制进行评价。(二)用于病历环节质量评估时,按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题,不进行评分。(三)用于病历终末质量评。</p><p>5、医院病案书写基本规范第一章 病历书写基本要求一、病历书写要求1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理,形成医疗活动记录的行为。3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,语句通顺,表述准确,字。</p><p>6、病案书写基本规范 解析 医疗损害责任 第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志 医嘱单 检验报告 手术及麻醉记录 病理资料 护理记录 医疗费用等病历资料 患者要求查阅 复制前款规定的病历。</p><p>7、住院病历姓名出生地性别常住地址年龄籍贯 单位 民族入院时间: 婚否病史采集时间: 职业病史叙述者发病节气可靠程度主诉:患者就诊的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出,高度概括,简明扼要。现病史:围绕主诉系统记录患者从发病到就诊疾病的发生、发展、变化和诊治经过。记录的内容要求准确具体,避免流水账式的记录。具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。内容应包括:1. 起病情况。发病的时间地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。 2. 主要症状、特点及演变情况。要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。3. 伴随症。</p><p>8、一、神经内科病历书写要求病史 按一般病历的内容与要求书写,但对病史采集应注意以下几点:1 对主要症状的性质必须明确无误,避免笼统,如患者诉述头痛,应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感,还系真正的疼痛;又如头昏,究系“头重足轻”、“头昏眼花”,还是自身或外界旋转感的眩晕。2对主要症状有关的资料,不要遗漏或含混。如昏倒,应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及。</p>
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