病案书写

病案书写Tag内容描述：<p>1、中医内科住院病历范例 姓名 胡 性别 男 病案号 29321 年龄 45岁 婚况 已婚 职业 工人 出生地 北京 民族 汉 国籍 中国 家庭住址 区街2号 邮政编码 100700 入院时间 1989年3月21日15时30分 病史采集时间 1989年3月21日。</p><p>2、病案书写质量评估机制一、目的：用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量，从而提高医疗质量、保证医疗安全。二、评估标准的制定原则：（一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。（二）突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。（三） 符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。三、操。</p><p>3、病案书写规范病案书写的一般要求及注意点第一章 病案书写病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。 第一节 病案书写的一般要求及注意点1新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医。</p><p>4、病案书写质量评估机制一、目的： 用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量，从而提高医疗质量、保证医疗安全。二、评估标准的制定原则：（一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。（二）突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。（三）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。三、操作程序：（一）医疗记录设百分制进行评价。（二）用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。（三）用于病历终末质量评。</p><p>5、医院病案书写基本规范第一章 病历书写基本要求一、病历书写要求1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行为。3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，语句通顺，表述准确，字。</p><p>6、病案书写基本规范 解析 医疗损害责任 第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志 医嘱单 检验报告 手术及麻醉记录 病理资料 护理记录 医疗费用等病历资料 患者要求查阅 复制前款规定的病历。</p><p>7、住院病历姓名出生地性别常住地址年龄籍贯 单位 民族入院时间： 婚否病史采集时间： 职业病史叙述者发病节气可靠程度主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要。现病史：围绕主诉系统记录患者从发病到就诊疾病的发生、发展、变化和诊治经过。记录的内容要求准确具体，避免流水账式的记录。具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。内容应包括：1. 起病情况。发病的时间地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。 2. 主要症状、特点及演变情况。要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。3. 伴随症。</p><p>8、一、神经内科病历书写要求病史 按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应注意以下几点：1 对主要症状的性质必须明确无误，避免笼统，如患者诉述头痛，应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻”、“头昏眼花”，还是自身或外界旋转感的眩晕。2对主要症状有关的资料，不要遗漏或含混。如昏倒，应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及。</p>