病历常见问题

病历常见问题Tag内容描述：<p>1、病历审核常见问题,2007年5月,日常大额病历审核情况,2007年1-5月份共审核大额病历1644份 审核医疗机构72家，其中三级38家、二级34家 发生拒付医疗费用403笔，占审核费用的24.5%,拒付金额为43.8万元,A类抽查基本情况,对协和、北三等十二家实行“免审抽查”的A类医疗机构进行病历抽查15次,抽查病历966份，抽查比例为4.38% 有92份病历发生了费用追回,追回费用总计32827.50元，追回比为1.42 经办机构审核人员参加抽审88人次,病历检查 存在的主要问题,一、药品方面的问题 二、收费方面的问题 三、诊疗方面的问题 四、医用材料方面的问题 五、违。</p><p>2、2014年病历检查常见错误及创“三甲”病历重点内容,第二人民医院 徐立新,序言,病历的价值 一、病历的医学价值：1.医学资料的收集和保管。2.医学资料的传递和共享。3.医学思维的训练与养成。 二、病历体现了一个医院的医疗质量和安全。一份完整的病历也是书写者医疗水平的体现。 三、病历的法律价值：病历是医疗活动的证据（内部责任分配证据、医疗纠纷认定证据、对第三者的证据）。,病历首页,病历首页中经常空项：栏目中如没有填写的内容应以“”填写。 职业须填写具体的工作类别，如公务员、职员、教师、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工。</p><p>3、病历书写中所存 在主要问题,医疗质量管理委员会 文富贵,第一节 常见病历书写错误,1.顺序颠倒 2.不分段落 3.内容不全，有诊断、无体征、也无病史,内容和格式不符合规定,二、遗漏,1.漏字、句、行、段、漏书写时间 2.漏填项目 3.漏既往史、个人及家庭中的重要病史 4.漏主要症状的系统描述和阴性体征。漏次要诊断的主诉或次要诊断 5.病程记录不及时，病情变化不作分析，重要的医嘱更改不作原因说明 6.死亡病人笼统，比如无心跳停止时间及死亡医嘱 7.各种签名遗漏,三、使用非医学术语,虽然提倡与患者交流，并尽量通俗易懂，在书写病历时必须用。</p><p>4、一、 基本要求,病历书写基本要求,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,病历书写基本要求,病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,病历书写基本要求,病历书写过程中出现错。</p>