病历书写规范培训课件

病历书写规范培训课件Tag内容描述：<p>1、病历书写规范培训,青海省心脑血管病专科医院 质控科,提纲,病历的价值和意义,1,病历书写管理的法律文件,2,病历书写规范,3,病案书写质量评价,4,我们为什么要写病历？ 病历的医学价值,病历价值之一,（一）医学资料的收集和保存 将信息记载于一定载体以保存 需要收集保持的资料是法定的,病历价值之一,（二）医学资料的传递和共享 现代医学进入工业化时代，病案资料是维系医院之间信息传递，成为医务人员工作的桥梁、纽带作用。病历直接决定医疗质量和安全。,病历价值之一,（三）医学思维的训练与养成，病历体现思维逻辑，病历为教学科研服务,。</p><p>2、蚂腿腿薂蚈螆芁蒅薄螅莃蚁袃螄肃蒄蝿螃膅虿蚅袂芈蒂薁袂莀芅袀袁肀蒀袆袀节芃螂衿莄薈蚈袈肄莁薄袇膆薇袂袇艿莀螈羆莁薅蚄羅肁莈薀羄膃薃蒆羃莅莆袅羂肅蚂螁羁膇蒄蚇羁艿蚀薃羀莂蒃袁聿肁芅螇肈膄蒁蚃肇芆芄蕿肆肆葿薅肅膈莂袄肅芀薈螀肄莃莀蚆肃肂薆薂膂膅荿袀膁芇薄螆膀荿莇蚂腿腿薂蚈螆芁蒅薄螅莃蚁袃螄肃蒄蝿螃膅虿蚅袂芈蒂薁袂莀芅袀袁肀蒀袆袀节芃螂衿莄薈蚈袈肄莁薄袇膆薇袂袇艿莀螈羆莁薅蚄羅肁莈薀羄膃薃蒆羃莅莆袅羂肅蚂螁羁膇蒄蚇羁艿蚀薃羀莂蒃袁聿肁芅螇肈膄蒁蚃肇芆芄蕿肆肆葿薅肅膈莂袄肅芀薈螀肄莃莀蚆肃肂薆薂膂膅荿袀膁。</p><p>3、规范化病历书写,病历的价值,其价值具体体现在以下八个方面： 对病人而言 对医务人员而言 在医疗方面 在教学方面 在科研方面 在医院管理方面 在法律证据方面 在医疗保险方面,病历书写的意义,衡量要素,涉及到书写者的态度、专业水平、临床经验、表达能力、文字修养、法律意识，以及对规章制度理解执行情况。,病历书写的质量,规范,内涵,病历书写原则,客观,及时,规范,Text,原则,准确,完整,真实,http:/www.ppthi-hoo.com,入院记录,主诉 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间，一般不得超过20个字，能导出第一诊断。 主诉症状多于。</p><p>4、病案质量管理的相关内容,首页的规范化书写,ICD编码的意义及主要诊断的选择,目前所查病案存在的问题,病案质量管理的内容,病案质量管理是医院管理的重要内容之一，病历书写质量反映着医院的医疗质量和管理质量。病历书写质量监控是全过程的即时监控和管理，以便及时纠正在诊疗过程中影响患者安全和医疗质量的因素，促进医疗持续改进，为公众提供安全可靠的医疗服务。,病案书写质量管理的目的,医疗安全目的 法律证据目的 医学伦理学目的 医师培养目的,医疗安全目的,以患者安全为出发点，对诊疗过程中涉及落实医疗安全核心制度的内容进行重点。</p><p>5、病历书写规范培训课件,固镇县仲兴乡卫生院,一、病历书写：要规范（释疑解惑）,（一）急诊留观病历 1、留观病历，类同门诊病历，决不能按住院记录格式书写，称入室记录，时间记录到时、分。 2、留观病历内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、联系电话；主诉、现病史、既往史、个人史、药物过敏史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查及特殊检查，初步诊断、诊疗计划、医师签名。 3、不要首页、入院记录、出院记录和首次病程记录等。,4、每班至少要有一次查房记录，病情变化时，随时处置并记录。 5、患者留观12小时内要有上级医师查房。</p><p>6、病历书写规范培训课件,固镇县仲兴乡卫生院,一、病历书写：要规范（释疑解惑）,（一）急诊留观病历 1、留观病历，类同门诊病历，决不能按住院记录格式书写，称入室记录，时间记录到时、分。 2、留观病历内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、联系电话；主诉、现病史、既往史、个人史、药物过敏史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查及特殊检查，初步诊断、诊疗计划、医师签名。 3、不要首页、入院记录、出院记录和首次病程记录等。,4、每班至少要有一次查房记录，病情变化时，随时处置并记录。 5、患者留观12小时内要有上级医师查房。</p><p>7、病历书写规范培训课件,病历书写的重要性,病历是重要的医疗文书，是临床诊断依据和治疗效果的客观记载，既有临床价值又有科研意义。 病历是医院管理、医疗质量的体现。 病历是医生业务能力和文化水平的反应，还能反应医生的责任心和工作态度。 病历是医疗保险赔付参考的主要资料。 病历是重要的法律文字依据，在发生医疗纠纷或涉及到肇事责任划分时具有法律效力。,病历书写要求,内容真实，书写及时 格式规范，项目完整 表达准确，用词恰当 字迹工整，签名清晰 审阅严格，修改规范 法律意识，尊重人权,住院病历书写内容及要求,住院病历内容。</p><p>8、病历书写规范 中山大学肿瘤防治中心泌尿外科叶云林 2020 3 18 1 2020 3 18 2 病历 定义 1 指医务人员在诊疗工作中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 包括门 急 诊病历和住院病历2 病历是医务人员对通过问诊 查体 实验室及器械检查 诊断与鉴别诊断 治疗 护理等全部医疗活动收集的资料 进行分析 归纳 整理形成的临床医疗工作的全面记录 2020 3 18 3 病历 意。</p><p>9、病历书写规范培训课件,病历书写的重要性,病历是重要的医疗文书，是临床诊断依据和治疗效果的客观记载，既有临床价值又有科研意义。 病历是医院管理、医疗质量的体现。 病历是医生业务能力和文化水平的反应，还能反应医生的责任心和工作态度。 病历是医疗保险赔付参考的主要资料。 病历是重要的法律文字依据，在发生医疗纠纷或涉及到肇事责任划分时具有法律效力。,病历书写要求,内容真实，书写及时 格式规范，项目完整 表。</p>