病历书写要求

病历书写要求Tag内容描述：<p>1、三基培训病历书写规范测试题姓名: 得分： 一、单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后 E.文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（ ）A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（ ）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均。</p><p>2、三基培训病历书写规范测试题姓名: 得分： 一、单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后 E.文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（ ）A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（ ）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均。</p><p>3、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 解 读 中医病历书写规范与评价标准 郭达献 汉阴县中医医院 1、遵循国家相关法规。 2、严格医疗文书。 3、力求简明。 一、规范与标准遵循的原则 汉阴县中医医院 1、第一本中医病历书写规范与评价 标准。 2、增添了与病历书写相关的法规性 文件。 二、规范与标准的主要特点 汉阴县中医医院 3、章节更流畅。 4、突出中医特色。 汉阴县中医医院 1、中医病历书写基本规范主要内容 新版的中医病历书写基本规范继承了旧版 规范的绝大部分内容。也结合了中医医院管理和医 疗质量管理面临。</p><p>4、产科病历书写规范 楚雄市妇幼保健院 杨晓红 病历书写内容 一、主诉 是促使患者就诊的主要症状(或持续时间 ),要求简明扼要，要求在25个字以内，并 要求症状、体征、时间要完整，主诉要导 致第一诊断，但有不能以诊断代替主诉。 举例：停经9月余，下腹阵痛2小时 二、现病史 n现病史是病史中主体部分，指本次疾病的 发生、演变、诊疗方面的详细情况，应当 按时间顺序书写。内容包括发病情况、主 要症状、特点及其发展变化情况，伴随症 状，发病后的诊疗经过及结果，睡眠等一 般情况的变化，以及鉴别诊断有关的阳性 或阴性资料等。 举例： n平。</p><p>5、郑州市中医院 董霄汉 中医病历书写 基本规范 一、概述 n（一）、病历的意义 n1.病历是重要的临床诊治资料。病历是保证病 人得到正确诊断和治疗的先决条件之一，也是 复诊、转诊、会诊等的重要资料。病历书写不 准确、不及时，往往是造成误诊、误治的重要 原因。 一、概述 n（一）、病历的意义 2.病历是解决医疗事故和纠纷、判定法律责 任等事项的一种事实依据。我国有关处理医 疗事故的办法规定，患者可复制有关病历作 为证据使用。 一、概述 n（一）、病历的意义 n3.病历是考察医院管理水平、考察医务人员学 术水平和工作态度的重要指标。</p><p>6、病案书写（60分钟）张，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T：38.4，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞+/Hp，红细胞+/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12。</p><p>7、如何规范的书写病历？,病历及病历书写的概念,1、病历：是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 2、病历书写：是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,病历在临床工作中的价值,是疾病变化，临床诊疗的档案资料 是医、教、研的参考资料 是临床的法律依据 是评价医疗质量及学术水平的依据 是医院医疗管理的反映,病历书写的原则要求,内容的真实性、客观性 书写的规范性(格式.时间.。</p><p>8、关于对计算机打印病历的书写要求计算机打印病历是记录住院患者病情和疾病转归的电子信息载体。目前，我院处于电子病历的初级试用阶段，电脑书写病历后需打印到病历纸上，以纸质病案形式由临床医师签名后归档保存。根据病历书写基本规范，结合我院的实际情况，对我院的计算机打印病历书写要求如下：一、电脑录入病历，一定要“新”写，而不是“拷贝”。从病人入院时起作到：采集病史详尽，体检到位，资料确实，辅检完整。然后将所有资料进行综合分析，写出一份脱离病历原摸板的内容，具有新病人病种、病程个性的完整病历。并养成完成一段或。</p><p>9、表格式病历书写要求 及其病历中各种知情告知、知情同意书等书写规范及要求,湖南省人民医院 郭立宇,知情告知、同意书等书写规范及要求,表格式病历书写要求,一,二,表格式病历,表格式病历修改说明： 取消介入放射治疗入院记录、儿科（A、B型） 入院记录、肝胆科内镜治疗入院记录。 新增新生儿科入院记录、新生儿科出院记录。 对表格式病历进行格式、内容校对及规范。 将原表格式病历中的“药物过敏史”统一修改为“食物、 药物过敏史”。,表格式病历,要求： 表格式病历项目填写必须完整，不准漏项。 表格式入院记录由住院医师及以上技术职称。</p><p>10、第一章 病历书写的规范及要求第一节 基本概念及要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并对其进行归纳、分析、整理，从而形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）的规定执行，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。第四条 住院病历书写应当。</p><p>11、莁袈芀芁蝿袇罿薆蚅袆肂荿薁袅膄薄蒇袄芆莇螆羃羆膀蚂羃肈莆薈羂膁膈薄羁羀蒄蒀羀肃芇螈罿膅蒂蚄羈芇芅薀羇羇蒀蒆肇聿芃螅肆膁葿蚁肅芄芁蚇肄肃薇薃蚀膆莀葿蚀芈薅螈虿羈莈蚄蚈肀薄薀螇膂莆蒆螆芅腿螄螅羄莅螀螄膇膇蚆螄艿蒃薂螃罿芆蒈螂肁蒁螇螁膃芄蚃袀芅蒀蕿衿羅节蒅袈肇蒈莁袈芀芁蝿袇罿薆蚅袆肂荿薁袅膄薄蒇袄芆莇螆羃羆膀蚂羃肈莆薈羂膁膈薄羁羀蒄蒀羀肃芇螈罿膅蒂蚄羈芇芅薀羇羇蒀蒆肇聿芃螅肆膁葿蚁肅芄芁蚇肄肃薇薃蚀膆莀葿蚀芈薅螈虿羈莈蚄蚈肀薄薀螇膂莆蒆螆芅腿螄螅羄莅螀螄膇膇蚆螄艿蒃薂螃罿芆蒈螂肁蒁螇螁膃芄蚃袀芅蒀蕿衿。</p><p>12、住院病历书写要求,主讲：于 学 主任中医师,第一节住院病历书写内容及注意事项,第一节住院病历书写内容及注意事项,住院病历：患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 住院记录的书写形式分为： 入院记录 再次或多次入院记录 24h内入出院记录 24h内入院死亡记录,一、一般资料 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职称、入院日期、记录时间、病史陈述者。 二、主诉 主诉：指促使患者就诊的主要症状及持续时间。 主诉书写注意事项 1主诉应围绕主要疾病描述，文字力求。</p><p>13、病历书写的意义,真实反映患者病情 反映医疗质量、学术水平和管理水平 医疗、科研、教学和医院管理的基础资料 判定法律责任的重要依据 医疗保险付费的凭据,病历书写应适应新形势,医疗事故处理条例 执业医师法 关于民事诉讼证据的若干规定 举证倒置,病历书写注意事项,用蓝黑墨水书写。出现错字时,用双线划在错字上,不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹 用中文书写，使用规范用语。无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。内容真实完整，重点突出 入院记录或住院病历应在病人入院24小时内完成。病人入院不到24小时内出院（或死亡），。</p>