病历书写制度

病历书写制度Tag内容描述：<p>1、关于年医院管理方案的补充规定住院病历书写的若干规定为切实提高医疗质量和确保患者安全，建立“以病人为中心”的服务理念，根据第三周期三级甲等医院评审标准实施细则的要求，依据中国医院协会病案管理委员会住院病历书写质量评估标准和江西省卫生厅住院病历质量内涵评分标准，结合本院“2013年医院管理方案，书写以奖促进、以惩促改，体现奖惩有度、奖罚分明，现对病历书写相关内容做以下补充规定，请认真贯彻执行。一、 发现丙级病历，扣除当事人每人次每份病历200元（书写人100元，科主任和组长各50元）；具体见附件：27项单项否决项。</p><p>2、制度名称：病历书写制度制度编号：制定时间：制度内容1. 病历书写的一般要求 :(1) 病历记录须用钢笔书写 , 力求通顺、完整、简练 , 字迹清楚、整洁 , 不得删改、倒填、挖补剪贴 , 医生应签署全名 , 并按规定顺序排列整齐 ;(2) 病历一律用中文书写 , 疾病名称或个别名词尚无恰当译名的 , 可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文 , 诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写 ;(3) 各种症状、体征均须应用医学术语 , 不得使用俗语 ;(4) 如有药物过敏 , 须用红笔标明 ;(5) 病历的每页均应填写患者姓名、住院号和页码。各种检查单、。</p><p>3、病例书写制度一、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完善、简练、字迹清楚、整洁，不得涂改，剪贴，医师应签全名。二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等例外，诊断手术应按照疾病和手术分类名称填写。三、门诊病历书写要求 1、要简明扼要，病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征。2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。 3、每次检查均应填写日期，急诊病历注意时间。 4、请求它科会诊，应将请示会诊的目的。</p><p>4、病历书写制度病历书写要求按2010年版卫生部病历书写基本规范、2010年浙江省住院病历质量检查评分表、2010年卫生部电子病历基本规范（试行）、2010年卫生部和国家中医药管理局中医病历书写基本规范执行。一、病历书写要求1、新入院病人24小时内完成入院记录，一般由住院医师书写并签名。现病史不得完全从首次病程录中拷贝。如为实习或进修医师书写，应由本院注册执业医师审核签字，书写时间以审核时间为准。2、病程记录包括病情变化，重要辅助检查结果及其临床意义、上级医师查房意见、会诊意见及其执行情况、所采取的诊疗措施及效果、医嘱。</p><p>5、病历书写规范制度1、 病历书写是医务人员医疗活动的记录，应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历应当使用蓝黑墨水、门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应使用准确的中文和医学术语。2、 病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、层次分明。表达要明确、客观，不可含糊其辞或主观推断。书写过程中出现错字时，应当用原笔双横线划在错字上，改动医师盖章，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。三、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，均须用正楷签署全名，。</p><p>6、海量资料超值下载病历书写制度一、病历书写一般要求：1、病历记录一律用钢笔（蓝或黑）书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称应用中文；诊断应按照疾病编码和手术分类等名称填写。4、简化字应按国务院公布的简化字总表的规定书写。5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。6、日期和时间写。</p><p>7、京州口腔医院病历管理制度1、 医院应加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条例和医疗事故处理条例医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2、医院应设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病历的收集、整理和保管工作。医院应为所有患者建立与保存病历。3、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。4、医院要求医师按照病历书写基本规范（试行）的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，为提高医疗质量与病人安。</p><p>8、病历书写制度 (2) 病历书写制度妇科诊疗制度病历书写制度 一、病历书写是医务人员医疗活动的记录，应当客观、真实、准确、及时、完整。 住院病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水(禁用圆珠笔)，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 病历书写应使用中文和医学术语，可以使用通用的外文缩写和无正式中文译名的外文医学名词。 医学术语和概念要准确。</p>