产科病历书写规范

产科病历书写规范Tag内容描述：<p>1、产科病历书写规范 楚雄市妇幼保健院 杨晓红 病历书写内容 一、主诉 是促使患者就诊的主要症状(或持续时间 ),要求简明扼要，要求在25个字以内，并 要求症状、体征、时间要完整，主诉要导 致第一诊断，但有不能以诊断代替主诉。 举例：停经9月余，下腹阵痛2小时 二、现病史 n现病史是病史中主体部分，指本次疾病的 发生、演变、诊疗方面的详细情况，应当 按时间顺序书写。内容包括发病情况、主 要症状、特点及其发展变化情况，伴随症 状，发病后的诊疗经过及结果，睡眠等一 般情况的变化，以及鉴别诊断有关的阳性 或阴性资料等。 举例： n平。</p><p>2、产科病历书写规范,深圳市第二人民医院 唐婕,什么是病历 为什么要写病历 基本要求 病例管理 门（急）诊病历书写要求 住院病历书写内容 病历项目书写要求,病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片、等资料的总和。包括门（急）诊病例和住院病例。 病例书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,什么是病历？,医疗保险费 司法鉴定 科研 病史记载 医疗纠纷！,为什么要写病历？,必须：客观、真实、准确、及时、完整、规。</p><p>3、产科病历书写规范,什么是病历为什么要写病历基本要求病例管理门（急）诊病历书写要求住院病历书写内容病历项目书写要求,病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片、等资料的总和。包括门（急）诊病例和住院病例。病例书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,什么是病历？,医疗保险费司法鉴定科研病史。</p>